Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados

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1 ANEXO III ACREDITACIÓN DE PRESTADORES A los efectos de la acreditación los oferentes para efectuar Trasplantes de Órganos deberán someterse a los " Requisitos y Procedimientos para la Acreditación" previstos en los Reglamentos del Registro para prestadores individuales y del Registro de Redes Prestacionales, aprobados por la Resolución 284/DE/05. En este marco la documentación a presentar será la que se detalla en el apartado: Documentación a Presentar Instructivo para la Acreditación de Prestadores Serán Acreditados aquellos prestadores que cumplan con los requisitos previstos en los Reglamentos del Registro para prestadores individuales y del Registro de Redes Prestacionales, aprobados por la Resolución 284/DE/05. Cada prestador deberá completar la Declaración Jurada contenida en este apartado, según el tipo de trasplante que realice y presentarla junto a toda otra documentación que le sea solicitada. La Acreditación del prestador conforme lo establecen los Reglamentos del Instituto no implicará su contratación. El procedimiento de la Acreditación será definido por el Instituto, con la participación de la Sub-Gerencia de Prestaciones Médicas. La aprobación definitiva del Prestador previo a su ingreso a Registro de Prestadores del Instituto, estará a cargo de la Sub-Gerencia de Prestaciones Médicas. 104

2 Declaración Jurada para la Acreditación Efectores de Trasplantes Es una herramienta de evaluación que consta de una primera carátula en la que se registran datos referidos al lugar de atención, su ubicación geográfica, la modalidad prestacional ofrecida. A continuación el resto de la guía consta de formularios que contienen preguntas de respuesta cerrada, con doble opción por Si o por No. 105

3 DECLARACIÓN JURADA ACREDITACIÓN EFECTORES DE TRASPLANTE RENAL UGL: Fecha: ESTABLECIMIENTO Nombre/ Razón Social: Domicilio: Localidad: C.P: T.E.: Nombre del Establecimiento: Domicilio Localidad C.P: T.E: DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO Nombre y Apellido: Matricula Profesional N : Nacional: Provincial: Expedida por: Dependencia: Estatal Privada Mixta TRASPLANTE SI NO TRASPLANTE RENAL SI NO OTROS SI NO RENAL PEDIATRICO TRASPLANTES ADULTOS CARACTERÍSTICA DE LA EVALUACIÓN* ALTA REINSCRIPCION *Marcar con una cruz lo que corresponda 106

4 ESTABLECIMIENTO: Fecha: Documentación del Establecimiento adherido al Programa de Trasplante Renal Si No Habilitación de autoridad sanitaria jurisdiccional competente para efectuar trasplantes Resolución o Acto dispositivo N Otorgada el : / / Vencimiento: / / Constancia de inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, del Establecimiento, de los directores médicos y del plantel del equipo de Trasplante Renal Constancia de inscripción de la Institución en el INCUCAI ( SINTRA) Seguro de responsabilidad civil del Establecimiento Seguro de Mala Praxis Seguro contra incendios del establecimiento Exhibe inscripción como generador de residuos patogénicos Exhibe contrato con empresa recolectora de residuos patogénicos Efectúa control de calidad interno Requisitos del establecimiento vinculados a la actividad del trasplante renal Cirugía Si No (disponibilidad de) Dos quirófanos de cirugía no contaminante contiguos y c/ posibilidad de uso simultáneo Estado operativo las 24 horas del día. Clínica Médica (disponibilidad de) Área de internación específica. 107

5 Área de aislamiento.... Unidad de Terapia Intensiva (disponibilidad de) Área de internación específica... Área de aislamiento... Nefrología (disponibilidad de) Propio* Tercerizado* Equipo de diálisis disponible en forma regular y continua *marcar con una cruz la opción que corresponde Infectología (disponibilidad de) Propio* Tercerizado* *marcar con una cruz la opción que corresponde Hemoterapia (disponibilidad de) Propio* *marcar con una cruz la opción que corresponde Tercerizado* Anatomía Patológica (disponibilidad de) Propio* *marcar con una cruz la opción que corresponde Tercerizado* Psicopatología (disponibilidad de) Propio* Tercerizado* *marcar con una cruz la opción que corresponde Diagnóstico por Imágenes (disponibilidad de) Propio* Tercerizado* *marcar con una cruz la opción que corresponde Radiología... Ecodoppler... Cámara gamma... TAC 108

6 Laboratorio (posibilidad de efectuar) Propio* Tercerizado* *marcar con una cruz la opción que corresponde Análisis Histoquímicos... Infectológicos... Inmunológicos... Seguimiento ambulatorio del Pre y Post trasplante Por consultorio externo... Por guardia... Las 24 horas... Los 365 días del año.. Equipo de Trasplante Renal Si No Composición del equipo* **Dos nefrólogos habilitados para este tipo de práctica... Dos cirujanos generales y/o vasculares y/o urólogos y/o de trasplante... Jefe del Equipo Nefrólogo o Cirujano. Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / Sub-Jefe del Equipo Nefrólogo o Cirujano. Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N 109

7 Otorgada el Vencimiento / / / / ***Médicos integrantes de Equipo Habilitación por autoridad jurisdiccional competente ****Médicos de Referencia de Trasplante habilitados por autoridad competente..... Número de profesionales: Prestador alternativo en caso de dificultades de operatividad Si No Establecimiento:..... Jefe del Equipo de Tx:.. Habilitación por autoridad competente.... * Los profesionales deberán haber acreditado su participación activa por dos (2) años en el control de pacientes trasplantados, en un servicio con actividad constante y que realice no menos de doce (12) trasplantes anuales o con una experiencia en más de veinticuatro (24) trasplantes renales. Esta capacitación debe haberse adquirido con una anterioridad no mayor a cinco (5) años a la fecha de solicitud de autorización para la práctica. **Si se efectúa Trasplante Renal pediátrico, los nefrólogos deberán tener la especialidad de Nefrología Pediátrica con certificación expedida por autoridad competente y no menos de dos años de experiencia en el tema *** Deberá presentar el listado de médicos integrantes del equipo, con habilitación por autoridad jurisdiccional competente para realizar este tipo de práctica con: N de Resoluciones o Actos Dispositivos, fecha de otorgamiento y fecha de vencimiento. **** El profesional deberá residir a más de 200 Km del centro de trasplante. Deberá Además acreditar una experiencia en el seguimiento de pacientes trasplantados no inferior a tres (3) meses en centros de trasplante con más de doce (12) trasplantes anuales o haber participado en el seguimiento de no menos de diez (10) pacientes trasplantado en los últimos dos (2) años. El prestador deberá presentar listado de Médicos de referencia de trasplante donde conste 110

8 domicilio y zona de influencia. Firma del responsable de la declaración Esta declaración Jurada deberá estar firmada por responsable legal o, apoderado legal para personas jurídicas y certificada por escribano. 111

9 DECLARACIÓN JURADA ACREDITACIÓN EFECTORES DE TRASPLANTE CARDÍACO Y PULMONAR UGL: Fecha: ESTABLECIMIENTO Nombre/ Razón Social: Domicilio: Localidad: C.P: T.E.: Nombre del Establecimiento: Domicilio Localidad C.P: T.E: DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO Nombre y Apellido: Matricula Profesional N : Nacional: Provincial: Expedida por: Dependencia: Estatal Privada Mixta TRASPLANTE SI NO TRASPLANTE SI NO OTROS SI NO ADULTOS PEDIÁTRICO TRASPLANTES CARDÍACO PULMONAR CARDIOPULMONAR CARACTERÍSTICA DE LA EVALUACIÓN ALTA REINSCRIPCION 112

10 ESTABLECIMIENTO: Fecha: Documentación del Establecimiento adherido al Programa de Trasplante cardíaco y pulmonar Si No Habilitación de autoridad sanitaria jurisdiccional competente para efectuar trasplantes Resolución o Acto dispositivo N Otorgada el / / Vencimiento el / / Constancia de inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, del Establecimiento, de los directores médicos y del plantel del equipo de Trasplante Constancia de inscripción de la Institución en el INCUCAI ( SINTRA) Seguro de responsabilidad civil del Establecimiento Seguro de Mala Praxis Seguro contra incendios del establecimiento Exhibe inscripción como generador de residuos patogénicos Exhibe contrato con empresa recolectora de residuos patogénicos Efectúa control de calidad interno Requisitos del establecimiento vinculados a la actividad del trasplante Servicio de Cardiología... Servicio de Cirugía... (disponibilidad de) Dos quirófanos de cirugía no contaminante contiguos y c/ posibilidad de uso simultáneo y de uso exclusivo Instrumental quirúrgico adecuado y suficiente de ablación e implante simultáneo... Estado operativo las 24 horas del día Si No 113

11 Los 365 días del año.... Clínica Médica... (disponibilidad de) Área de internación específica. Área de aislamiento.... Unidad de Terapia Intensiva (disponibilidad de) Área de internación específica..... Área de aislamiento.... Nefrología (disponibilidad de) Propio Tercerizado Equipo de diálisis disponible en forma regular y continua. Infectología (disponibilidad de)... Hematología( disponibilidad de )Propio Tercerizado Gastroenterología( disponibilidad de ) Endoscopía digestiva... Fibrocolonoscopía... Neumonología( disponibilidad de )... Laboratorio de Fisiopatología Respiratoria... Hemoterapia (disponibilidad de) Propio Tercerizado Hemodinamia... Cirugía cardiovascular... Cirugía torácica... Equipo de circulación extracorpórea... Equipo de asistencia respiratoria a presión y volumétrico... Anatomía Patológica (disponibilidad de) Propio Tercerizado Psicopatología (disponibilidad de) Propio Tercerizado 114

12 Diagnóstico por Imágenes (disponibilidad de) Propio Tercerizado Radiología.. Ecodoppler Cámara gamma.. TAC Ecografía en Unidad de trasplante... Equipo de radioscopía para uso intraoperatorio... Laboratorio (posibilidad de efectuar) Propio Tercerizado Análisis Histoquímicos.. Infectológicos.. Inmunológicos. Dosaje de drogas... Seguimiento ambulatorio del Pre y Post trasplante Por consultorio externo Por guardia Las 24 horas. Los 365 días del año.. Equipo de Trasplante Cardiopulmonar Si No Composición del equipo* Dos cirujanos cardiovasculares/torácicos habilitados para este tipo de práctica... Dos cirujanos generales... Jefe del Equipo Cirujano cardiovascular / Cirujano Torácico. Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: 115

13 Res N Otorgada el / / Vencimiento / / Sub-Jefe del Equipo Cirujano Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / **Médicos integrantes de Equipo Habilitación por autoridad jurisdiccional competente.... ***Médicos de Referencia de Trasplante habilitados por autoridad competente.. Número de profesionales: Prestador alternativo en caso de dificultades de operatividad Establecimiento: Jefe del Equipo de Tx:.... Habilitación por autoridad competente... Si No * Los profesionales deberán haber acreditado su participación activa por dos (2) años en el control de pacientes trasplantados, en un servicio con actividad constante y que realice no menos de doce (12) trasplantes anuales o con una experiencia en más de veinticuatro (24) trasplantes cardiopulmonares. Esta capacitación debe haberse adquirido con una anterioridad no mayor a cinco (5) años a la fecha de solicitud de autorización para la práctica. **Deberá presentar el listado de médicos integrantes del equipo, con habilitación por autoridad jurisdiccional competente para realizar este tipo de práctica con: N de Resoluciones o Actos Dispositivos, fecha de otorgamiento y fecha de vencimiento. *** El profesional deberá residir a más de 200 km del centro de trasplante. Deberá Además acreditar una experiencia en el seguimiento de pacientes trasplantados no inferior a tres(3) meses en centros de trasplante con más de doce(12) trasplantes anuales o haber participado en el seguimiento de no menos de diez (10) pacientes trasplantados en los últimos dos(2) años. El prestador deberá presentar listado de Médicos de referencia de trasplante donde conste 116

14 domicilio y zona de influencia. Firma del responsable de la declaración Esta declaración Jurada deberá estar firmada por responsable legal o, apoderado legal para personas jurídicas y certificada por escribano. 117

15 DECLARACIÓN JURADA ACREDITACIÓN EFECTORES DE TRASPLANTE HEPÁTICO UGL: Fecha: ESTABLECIMIENTO Nombre/ Razón Social: Domicilio: Localidad: C.P: T.E.: Nombre del Establecimiento: Domicilio Localidad C.P: T.E: DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO Nombre y Apellido: Matricula Profesional N : Nacional: Provincial: Expedida por: Dependencia: Estatal Privada Mixta TRASPLANTE SI NO TRASPLANTE SI NO OTROS SI NO ADULTOS PEDIÁTRICO TRASPLANTES HEPÁTICO CARACTERÍSTICA DE LA EVALUACIÓN ALTA REINSCRIPCION 118

16 Documentación del Establecimiento adherido al Programa de Trasplante hepático Si No Habilitación de autoridad sanitaria jurisdiccional competente para efectuar trasplantes Resolución o Acto dispositivo N Otorgada el / / Vencimiento el / / Constancia de inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, del Establecimiento, de los directores médicos y del plantel del equipo de Trasplante Constancia de inscripción de la Institución en el INCUCAI ( SINTRA) Seguro de responsabilidad civil del Establecimiento Seguro de Mala Praxis Seguro contra incendios del establecimiento Exhibe inscripción como generador de residuos patogénicos Exhibe contrato con empresa recolectora de residuos patogénicos Efectúa control de calidad interno Requisitos del establecimiento vinculados a la actividad del trasplante Servicio de Gastroenterología... Servicio de Cirugía general o digestiva... (disponibilidad de) Dos quirófanos de cirugía no contaminante contiguos y c/ posibilidad de uso simultáneo y de uso exclusivo Instrumental quirúrgico adecuado y suficiente de ablación e implante simultáneo... Estado operativo las 24 horas del día Los 365 días del año.... Clínica Médica... Si No 119

17 (disponibilidad de) Área de internación específica. Área de aislamiento... Unidad de Terapia Intensiva (disponibilidad de) Área de internación específica... Área de aislamiento.... Nefrología (disponibilidad de) Propio Tercerizado Equipo de diálisis disponible en forma regular y continua. Infectología (disponibilidad de)... Hemoterapia( disponibilidad de )Propio Tercerizado Hemodinamia... Anatomía Patológica (disponibilidad de) Propio Tercerizado Psicopatología (disponibilidad de) Propio Tercerizado Diagnóstico por Imágenes (disponibilidad de) Propio Tercerizado Radiología.. Ecodoppler Cámara gamma.. TAC. Ecografía en Unidad de trasplante... Equipo de radioscopía para uso intraoperatorio c/ intensificador de imágenes 120

18 Laboratorio (posibilidad de efectuar) Propio Tercerizado Análisis Histoquímicos.. Infectológicos Inmunológicos Dosaje de drogas... Seguimiento ambulatorio del Pre y Post trasplante Por consultorio externo Por guardia Las 24 horas Los 365 días del año Equipo de Trasplante Hepático Si No *Composición del equipo Dos cirujanos o gastroenterólogos habilitados para este tipo de práctica... Jefe del Equipo Cirujano Gastroenterólogo... Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / Sub-Jefe del Equipo Cirujano / gastroenterólogo Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / **Médicos integrantes de Equipo Habilitación por autoridad jurisdiccional competente

19 ***Médicos de Referencia de Trasplante habilitados por autoridad competente.. Número de profesionales: Prestador alternativo en caso de dificultades de operatividad Establecimiento:. Jefe del Equipo de Tx:.. Habilitación por autoridad competente.... Si No * Los profesionales integrantes del Equipo de trasplante deberán haber acreditado su participación activa por dos (2) años en el control de pacientes trasplantados, en un servicio con actividad constante y que realice no menos de doce (12) trasplantes anuales o con una experiencia en más de veinticuatro (24) trasplantes hepático. Esta capacitación debe haberse adquirido con una anterioridad no mayor a cinco (5) años a la fecha de solicitud de autorización para la práctica. **Deberá presentar el listado de médicos integrantes del equipo, con habilitación por autoridad jurisdiccional competente para realizar este tipo de práctica con: N de Resoluciones o Actos Dispositivos, fecha de otorgamiento y fecha de vencimiento. *** El profesional deberá residir a más de 200 km del centro de trasplante. Deberá Además acreditar una experiencia en el seguimiento de pacientes trasplantados no inferior a tres(3) meses en centros de trasplante con más de doce(12) trasplantes anuales o haber participado en el seguimiento de no menos de diez (10) pacientes trasplantado en los últimos dos(2) años. El prestador deberá presentar listado de Médicos de referencia de trasplante donde conste domicilio y zona de influencia. Firma del responsable de la declaración Esta declaración Jurada deberá estar firmada por responsable legal o, apoderado legal para personas jurídicas y certificada por escribano. 122

20 DECLARACIÓN JURADA ACREDITACIÓN EFECTORES DE TRASPLANTE PANCREAS Y RENOPANCREAS UGL: Fecha: ESTABLECIMIENTO Nombre/ Razón Social: Domicilio: Localidad: C.P: T.E.: Nombre del Establecimiento: Domicilio Localidad C.P: T.E: DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO Nombre y Apellido: Matricula Profesional N : Nacional: Provincial: Expedida por: Dependencia: Estatal Privada Mixta TRASPLANTE SI NO TRASPLANTE SI NO OTROS SI NO ADULTOS PEDIÁTRICO TRASPLANTES PANCREAS RENOPANCREAS CARACTERÍSTICA DE LA EVALUACIÓN ALTA REINSCRIPCION 123

21 Documentación del Establecimiento adherido al Programa de Trasplante de páncreas y renopancreas Si No Habilitación de autoridad sanitaria jurisdiccional competente para efectuar trasplantes Resolución o Acto dispositivo N Otorgada el / / Vencimiento el / / Constancia de inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, del Establecimiento, de los directores médicos y del plantel del equipo de Trasplante Constancia de inscripción de la Institución en el INCUCAI ( SINTRA) Seguro de responsabilidad civil del Establecimiento Seguro de Mala Praxis Seguro contra incendios del establecimiento Exhibe inscripción como generador de residuos patogénicos Exhibe contrato con empresa recolectora de residuos patogénicos Efectúa control de calidad interno Requisitos del establecimiento vinculados a la actividad del trasplante Servicio de Nutrición y/o Endocrinología... Servicio de Cirugía general o vascular... (disponibilidad de) Dos quirófanos de cirugía no contaminante contiguos y c/ posibilidad de uso simultáneo y de uso exclusivo Instrumental quirúrgico adecuado y suficiente de ablación e implante simultáneo... Estado operativo las 24 horas del día Los 365 días del año.... Clínica Médica... Si No 124

22 (disponibilidad de) Área de internación específica Área de aislamiento.... Unidad de Terapia Intensiva (disponibilidad de) Área de internación específica..... Área de aislamiento... Nefrología (disponibilidad de) Propio Tercerizado Equipo de diálisis disponible en forma regular y continua.. Infectología (disponibilidad de)... Hematología( disponibilidad de )Propio Hemoterapia( disponibilidad de )Propio Tercerizado Tercerizado Urología( disponibilidad de ) Hemodinamia... Equipo de circulación extracorpórea... Anatomía Patológica (disponibilidad de) Propio Tercerizado Psicopatología (disponibilidad de) Propio Tercerizado 125

23 Diagnóstico por Imágenes (disponibilidad de) Propio Tercerizado Radiología. Ecodoppler.... Cámara gamma... TAC.. Ecografía en Unidad de trasplante... Equipo de radioscopía para uso intraoperatorio c/ intensificador de imágenes Laboratorio (posibilidad de efectuar) Propio Tercerizado Análisis Histoquímicos... Infectológicos... Inmunológicos.. Dosaje de drogas... Seguimiento ambulatorio del Pre y Post trasplante Por consultorio externo... Por guardia Las 24 horas.. Los 365 días del año... Equipo de Trasplante de pancreas o renopancreas Si No Composición del equipo Cirujanos gastroenterólogos... Jefe del Equipo Cirujano Gastroenterólogo... Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / 126

24 Sub-Jefe del Equipo Cirujano / gastroenterólogo. Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / **Médicos integrantes de Equipo Habilitación por autoridad jurisdiccional competente.... ***Médicos de Referencia de Trasplante habilitados por autoridad competente. Número de profesionales: Prestador alternativo en caso de dificultades de operatividad Establecimiento:.. Jefe del Equipo de Tx:.. Habilitación por autoridad competente... Si No * Los profesionales integrantes del Equipo de trasplante deberán haber acreditado su participación activa por dos (2) años en el control de pacientes trasplantados, en un servicio con actividad constante y que realice no menos de doce (12) trasplantes anuales o con una experiencia en más de veinticuatro (24) trasplantes pancreáticos/renopancreáticos. Esta capacitación debe haberse adquirido con una anterioridad no mayor a cinco (5) años a la fecha de solicitud de autorización para la práctica. **Deberá presentar el listado de médicos integrantes del equipo, con habilitación por autoridad jurisdiccional competente para realizar este tipo de práctica con: N de Resoluciones o Actos Dispositivos, fecha de otorgamiento y fecha de vencimiento. *** El profesional deberá residir a más de 200 km del centro de trasplante. Deberá Además acreditar una experiencia en el seguimiento de pacientes trasplantados no inferior a tres(3) meses en centros de trasplante con más de doce(12) trasplantes anuales o haber participado en el seguimiento de no menos de diez (10) pacientes trasplantado en los últimos dos(2) años. El prestador deberá presentar listado de Médicos de referencia de trasplante donde conste domicilio y zona de influencia. 127

25 Firma del responsable de la declaración Esta declaración Jurada deberá estar firmada por responsable legal o, apoderado legal para personas jurídicas y certificada por escribano. 128

26 DECLARACIÓN JURADA ACREDITACIÓN EFECTORES DE TRASPLANTE INTESTINAL UGL: Fecha: ESTABLECIMIENTO Nombre/ Razón Social: Domicilio: Localidad: C.P: T.E.: Nombre del Establecimiento: Domicilio Localidad C.P: T.E: DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO Nombre y Apellido: Matricula Profesional N : Nacional: Provincial: Expedida por: Dependencia: Estatal Privada Mixta TRASPLANTE SI NO TRASPLANTE SI NO OTROS SI NO ADULTOS PEDIÁTRICO TRASPLANTES INTESTINO CARACTERÍSTICA DE LA EVALUACIÓN ALTA REINSCRIPCION 129

27 Documentación del Establecimiento adherido al Programa de Trasplante intestinal Si No Habilitación de autoridad sanitaria jurisdiccional competente para efectuar trasplantes Resolución o Acto dispositivo N Otorgada el / / Vencimiento el / / Constancia de inscripción en la Superintendencia de Servicios de Salud, del Establecimiento, de los directores médicos y del plantel del equipo de Trasplante Constancia de inscripción de la Institución en el INCUCAI ( SINTRA) Seguro de responsabilidad civil del Establecimiento Seguro de Mala Praxis Seguro contra incendios del establecimiento Exhibe inscripción como generador de residuos patogénicos Exhibe contrato con empresa recolectora de residuos patogénicos Efectúa control de calidad interno Requisitos del establecimiento vinculados a la actividad del trasplante Servicio de Gastroenterología... Endoscopìa Digestiva... Servicio de Cirugía general o digestiva... (disponibilidad de) Dos quirófanos de cirugía no contaminante contiguos y c/ posibilidad de uso simultáneo y de uso exclusivo Instrumental quirúrgico adecuado y suficiente de ablación e implante simultáneo... Estado operativo las 24 horas del día.. Los 365 días del año... Clínica Médica... Si No 130

28 (disponibilidad de) Área de internación específica.. Área de aislamiento..... Unidad de Terapia Intensiva (disponibilidad de) Área de internación específica..... Área de aislamiento... Nefrología (disponibilidad de) Propio Tercerizado Equipo de diálisis disponible en forma regular y Infectología (disponibilidad de)... Hemoterapia( disponibilidad de )Propio Tercerizado Hemodinamia... Anatomía Patológica (disponibilidad de) Propio Tercerizado Psicopatología (disponibilidad de) Propio Tercerizado Diagnóstico por Imágenes (disponibilidad de) Propio Tercerizado Radiología.. Ecodoppler. Cámara gamma TAC. Ecografía en Unidad de trasplante... Equipo de radioscopía para uso intraoperatorio c/ intensificador de imágenes 131

29 Laboratorio (posibilidad de efectuar) Propio Tercerizado Análisis Histoquímicos.... Infectológicos.. Inmunológicos. Dosaje de drogas... Seguimiento ambulatorio del Pre y Post trasplante Por consultorio externo Por guardia Las 24 horas.. Los 365 días del año Equipo de Trasplante Intestinal Si No Composición del equipo Dos cirujanos / gastroenterólogos habilitados para este tipo de práctica... Jefe del Equipo Cirujano / Gastroenterólogo..... Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / Sub-Jefe del Equipo Cirujano / gastroenterólogo. Habilitación por autoridad jurisdiccional competente: Res N Otorgada el / / Vencimiento / / **Médicos integrantes de Equipo Habilitación por autoridad jurisdiccional

30 ***Médicos de Referencia de Trasplante habilitados por autoridad competente Número de profesionales: Prestador alternativo en caso de dificultades de operatividad Establecimiento:. Jefe del Equipo de Tx:.. Habilitación por autoridad competente... Si No * Los profesionales integrantes del Equipo de trasplante deberán haber acreditado su participación activa por dos (2) años en el control de pacientes trasplantados, en un servicio con actividad constante y que realice no menos de doce (12) trasplantes anuales o con una experiencia en más de veinticuatro(24) trasplantes hepático. Esta capacitación debe haberse adquirido con una anterioridad no mayor a cinco (5) años a la fecha de solicitud de autorización para la práctica. **Deberá presentar el listado de médicos integrantes del equipo, con habilitación por autoridad jurisdiccional competente para realizar este tipo de práctica con: N de Resoluciones o Actos Dispositivos, fecha de otorgamiento y fecha de vencimiento. *** El profesional deberá residir a más de 200 km del centro de trasplante. Deberá Además acreditar una experiencia en el seguimiento de pacientes trasplantados no inferior a tres(3) meses en centros de trasplante con más de doce(12) trasplantes anuales o haber participado en el seguimiento de no menos de diez (10) pacientes trasplantado en los últimos dos(2) años. El prestador deberá presentar listado de Médicos de referencia de trasplante donde conste domicilio y zona de influencia. Firma del responsable de la declaración Esta declaración Jurada deberá estar firmada por responsable legal o, apoderado legal para personas jurídicas y certificada por escribano. 133