Clínica de Prevención del Riesgo Coronario Mollendo 617 Lindavista y

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Samuel Belmonte Rivero
hace 6 años
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1 Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana, para detectar, tratar y controlar los niveles inapropiados de lípidos, para la prevención de la aterosclerosis y sus complicaciones cardiovasculares. Dr. Héctor Hernández y Hernández Clínica de Prevención del Riesgo Coronario Mollendo 617 Lindavista y

2 INTRODUCCIÓN Enf. cardiovasculares en últimas décadas son causa principal de muerte en México. La aterosclerosis su principal causa. Proceso multifactorial causado por los factores de riesgo. Su atención debe ser prioritaria.

3 ALGO DE EPIDEMIOLOGÍA Población en México: Censo de 2010: 112,336,538 habitantes Encuesta intercensal 2015: 119,530,753 Esperanza de vida: 50s: 49.6 años Ahora 74.5 años Actualmente hay 61.9 % de adultos

4 PREVALENCIA FACTORES RIESGO ENSANUT 2006 Sobrepeso y obesidad 70 % Hipertensión arterial 30.8 Diabetes Mellitus Hipercolesterolemia valor promedio de C-LDL mg/dl

5 OBJETIVO NOM-037-SSA Establecer los procedimientos para la prevención, el tratamiento y el control de las dislipidemias, a fin de proteger a la población de este importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.

6 ATEROSCLEROSIS: DEFINICIONES Es la enfermedad que afecta inicialmente a la intima de las arterias de distribución, con daño endotelial e inflamación, caracterizada por deposito de lípidos y proliferación de tejido fibroso, con capacidad de obstrucción vascular ya sea por crecimiento o ruptura de la placa y trombosis.

7 TRES DEFINICIONES MÁS Colesterol HDL colesterol contenido en lipoproteínas de alta densidad, participan en el transporte reverso del colesterol, de los tejidos hacia el hígado para su excreción o reciclaje. Colesterol LDL colesterol contenido en lipoproteínas de baja densidad, transportan colesterol a los tejidos, favorecen ateroesclerosis y enfermedades CV. Colesterol No HDL todo colesterol que no es trasportado por las HDL potencialmente aterogénico. Es la diferencia entre el colesterol total y el colesterol contenido en las HDL, comprende las fracciones de lipoproteínas: LDL, IDL, y VLDL, incluye partículas altamente aterogénicas como los remanentes de VLDL y Lp (a).

8 NIVELES INAPROPIADOS DE LÍPIDOS Colesterol total Triglicéridos C - HDL > 200 mg/dl > 150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl

9 MAS NIVELES INAPROPIADOS DE LIPIDOS C-LDL de acuerdo al riesgo > 100 en personas de alto riesgo y > 130 en los demás C no HDL de acuerdo al riesgo > 130 en personas de alto riesgo y > 160 en los demás Triada lipídica: CT > 200 (elevación del C-LDL y C no HDL de acuerdo al riesgo); C-HDL en hombres < 40 y en mujeres < 50 y TG > 150

10 PRIMER PASO. TAMIZ DE DETECCION Aplicable a toda persona mayor de 20 años. Definir Estado Cardiovascular Saludable: Colesterol total < 200 mg/dl Presión arterial < 120/80 Glucosa en ayuno < 100 mg/dl Índice de masa corporal < 25 Kg/M 2 No haber fumado en el último año. Alimentación correcta (en calorías, grasa, sodio e hidratos de carbono simples). Hacer ejercicio al menos 150 min. por semana.

11 SEGUNDO PASO Sí cumple con los 7 puntos previos, continuar y reforzar la prevención primaria. Sí no cumple, seguir NOM correspondiente. Colesterol total > 200 mg/dl, completar el perfil lipídico y valorar si integran alguno de los 4 grupos que tienen o pueden desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerosa.

12 1. ENF. CARDIOVASCULAR ATEROSCLEROSA Card. Isquémica: SICA, angina estable, revascularización (percutánea o cirugía) Enfermedad vascular cerebral Enfermedad vascular periférica Aterosclerosa documentada (aún asintomática): coronaria, renal, cerebral, carotidea o aortica.

13 2DO Y 3ER GRUPO 2. C-LDL > 190 mg/dl 3. Diabéticos entre 40 y 75 años, con C-LDL de 70 a 189, sin ECV clínica.

14 4TO GRUPO sin DM ni ECV aterosclerosa con C-LDL 70 a 189 mg/dl, calcular riesgo RIESGO MODERADO (2 FACTORES DE RIESGO) Tabaquismo PA > 140/90 o HTA en tratamiento CT > 200; C-HDL < 40 < 50; C-LDL > 160; C no HDL > 190 Sobrepeso, obesidad con perímetro abdominal > 90 cm > 80 Dieta poco saludable Familiares en 1er grado con ECV prematura

15 4TO GRUPO sin DM ni ECV aterosclerosa con C-LDL 70 a 189 mg/dl, calcular riesgo RIESGO ALTO 3 o más FR o Síndrome Cardiometabólico Evidencia de ECV aterosclerosa subclínica Enfermedad inflamatoria sistémica Filtrado glomerular < 60 ml/min o albumina/creatinina en orina > 30 mg/g* Proteína C reactiva alta sensibilidad > 2 mg/l* Dislipidemias primarias * Estas pruebas no son de rutina

16 TRATAMIENTO El objetivo es aumentar la esperanza y calidad de vida. Al evitar o reducir las complicaciones de la aterosclerosis. Deben tratarse en forma conjunta los niveles inapropiados de lípidos, de glucosa y de presión arterial, que frecuentemente coexisten.

17 MODIFICACIONES AL ESTILO DE VIDA Dieta saludable Ejercicio regular No fumar Mantener un peso correcto En todos los casos, tanto en forma aislada como en combinación.

19 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO En todos los casos mantener el tratamiento en forma continua e ininterrumpida a pesar de que se alcancen los niveles adecuados de los lípidos.

20 PACIENTES CON ECV CLÍNICA En menores de 75 años, estatinas de alta efectividad. En mayores de 75 años, estatinas de moderada efectividad. Si no se reduce el C-LDL 50 % del valor inicial o esta arriba de 70 mg/dl, agregar ezetimiba.

21 PACIENTES CON C-LDL > 190 mg/dl Buscar causas secundarias. En menores de 75 años, estatinas de alta efectividad. En mayores de 75 años, estatinas de moderada efectividad. En caso necesario agregar o cambiar medicamentos.

22 DIABÉTICOS 40 A 75 AÑOS, CON C-LDL DE 70 A 189, SIN ECV Estatina de moderada efectividad.

23 SIN DM NI ECV ATEROSCLEROSA CON C-LDL 70 A 189 mg/dl Con riesgo moderado iniciar estatina de moderada efectividad. Con riesgo alto emplear las de alta efectividad.

24 PERSONAS TG > 400 mg/dl Buscar causas secundarias En caso de exclusión iniciar con fibratos o ácidos grasos omega 3. Si presentan triada lipídica ( C-LDL TG y C-HDL) combinar fibratos a la estatina indicada.

25 EFECTIVIDAD TERAPEUTICA DE LAS ESTATINAS mg/día Stone NJ, et al 2013 ACC/AHA Blood Cholesterol Guideline ALTA MODERADA BAJA C-LDL > 50 % C-LDL % C-LDL < 30 % Atorvastatina Rosuvastatina ** ** No hay estudios con pitavastatina Atorvastatina Fluvastatina XL 80 Pitavastatina 2-4 Pravastatina Rosuvastatina 5 10 Simvastatina * * No se recomienda a mayor dosis Pitavastatina 1 Pravastatina Simvastatina 10 No hay en México lovastatina, ni dosis menores de fluvastatina

26 PENSAR EN DOSIS ALTAS La reducción del riesgo absoluto es proporcional a la reducción del C-LDL Con reducción del 30 % desenlaces solidos. con reducción del 50 % hay regresión de la placa aterosclerosa.

27 OTROS HIPOLIPEMIANTES

28 FIBRATOS O DERIVADOS DEL ÁCIDO FIBRICO Útiles para reducir TG > 400 y en la tríada lipídica. TG 20 a 50 %; C-HDL 10 a 35 % Usualmente C-LDL 5 a 20 % Pueden aumentar el riesgo de miositis al combinar con estatinas, por lo que no debe hacerse con daño hepático o renal, al usar dosis altas de estatinas (80 de simvastatina o atorvastatina, 40 de rosuvastatina), no combinar con gemfibrozilo

29 EZETIMIBA Primer y único inhibidor de la absorción del colesterol a nivel del intestino delgado. C-LDL 18 a 20 %; TG 5 a 14 % y C-HDL 1 a 5 % Se utiliza asociada a estatinas para incrementar su efectividad. Útil en pacientes después de SICA

30 TRATAMIENTO COMBINADO Pacientes que requieren mayor reducción del C-LDL o que no toleran monoterapia con estatinas a dosis altas, la adición de ezetimiba (a la simvastatina) puede proporcionar una reducción adicional.

31 ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3 No hay evidencias solidas que demuestren la complicaciones CV. A dosis altas (2 a 4 gr /día) disminuyen la producción de VLDL TG 20 a 45 %; C-HDL 5 a 10 %; en personas normolipémicas C-LDL Puede dar trastornos gastrointestinales

32 INHIBIDORES DE LA PCSK 9 La inhibición de los anticuerpos monoclonales de la enzima PCSK9 incrementa la disponibilidad de los rldl, que favorece captación y reducción de los niveles séricos de C-LDL. C-LDL 60 %, sin efecto en C-HDL ni TG

33 CONCLUSIÓN Identificar las personas con mayor riesgo quienes requieren y se beneficiaran más con tratamiento adecuado y efectivo. Recetar modificación de estilo de vida a todo mundo. Las estatinas son los fármacos que han demostrado reducción del riesgo CV en prevención 1aria y 2aria. No hay recetas generales, cada paciente debe atenderse en forma individual.

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