Cuando Usar Ventilación No Invasiva en la UCI. Janice L. Zimmerman, M.D. Ben Taub General Hospital Baylor College of Medicine Houston, Texas

Transcripción

1 Cuando Usar Ventilación No Invasiva en la UCI Janice L. Zimmerman, M.D. Ben Taub General Hospital Baylor College of Medicine Houston, Texas

2 Beneficios de VNI Evitar intubación Reducir complicaciones de la ventilación mecánica Mejoramiento en resultados Mortalidad Tiempo de estadía

3 Aspectos Importantes de VNI Interfase paciente y ventilador Selección de pacientes Personal entrenado Monitorización apropiada

4 Consideraciones en el Uso de VNI Características clínicas Condición pulmonar Etiología Reversibilidad Riesgo de falla Juicio clínico

5 Selección de Pacientes Diagnóstico apropiado con reversibilidad Necesidad de asistencia ventilatoria Disnea moderada a severa Frecuencia respiratoria 25/min Uso de músculos accesorios Respiración abdominal paradoja ph <7.35, PaCO 2 >45 mm Hg (6 kpa) o PaO 2 /FiO 2 <200 mm Hg (27 kpa)

6 Selección de Pacientes Criterios absolutos de exclusión Necesidad de intubación Paro respiratorio Inestabilidad hemodinámica o cardíaca Alteración del estado mental Inhabilidad para cooperar

7 Selección de Pacientes Criterios absolutos de exclusión Inhabilidad para proteger la vía aérea Inhabilidad para ajustar a la máscara Cirugía reciente facial o gastrointestinal Hemorragia gastrointestinal activa

8 Selección de Pacientes Exclusiones relativas Ansiedad extrema Obesidad difusa Secreciones copiosas Condición no esperable que mejore en horas

9 Predicciones de Éxito Respuesta inicial buena Mejoramiento del gas arterial en el término de 1 hora Frecuencia respiratoria Sincronía del paciente-ventilador Aceptación de VNI por el paciente Mejoramiento del estado neurológico

10 Predicciones de Falla Edad > 40 años SAPS II 35 PaO 2 /FiO después de 1 hora de VNI Diagnóstico de SDRA o neumonía adquirido de la comunidad --Antonelli, et al. Inten Care Med 2001;27:1718

11 Mejoramiento del Gas Arterial Éxito Falla --Antonelli, et al. Inten Care Med 2001;27:1718

12 Condiciones para VNI Exacerbación aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Edema agudo de pulmón Asma Neumonía Síndrome de distrés respiratorio agudo Destete Extubación

13 VNI en EPOC Intubación requerida 26% VNI 74% control Mortalidad 9% VNI 29% control Días en hospital 17 VNI 35 control n=85 --Brochard, et al. NEJM 1995;333:817

14 Revista Sistemática de VNI 15 ensayos de EPOC 2 ensayos de EPOC leve --Keenan et al. Ann Intern Med 2003;138:861

15 Edema Agudo de Pulmón Pocas pruebas randomizadas 2 niveles de soporte comparable a CPAP CPAP BiPAP --Mehta et al. Crit Care Med 1997;25:620

16 Edema Agudo de Pulmón Ensayo randomizado en el departamento de emergencia No diferencia en infarto miocardio Frecuencia de VNI Estandarte p OR intubación (n=65) (n=65) Todos 20% 25% PCO 2 >45 6% 29% PCO 2 <45 34% 21% Nava et al. AJRCCM 2003;168:1432

17 VNI en Urgencias Giacomini et al (Chest 2003;123:2057) Pacientes con falla respiratorio hipoxémico (n=58) Tratamiento con VNI en el departamento de emergencia Ensayo de destete después de 90 min Respondedores (74%) no requieren admisión a la UCI

18 Edema Agudo de Pulmón Más evidencia para uso de CPAP Primero usar CPAP Cambiar a VNI con disnea o hipercapnia severa Monitorización es importante

19 Asma 5/39 requirió intubación (Meduri et al, Chest 1996;110:767, Fernandez et al, Inten Care Med 2001;27:486) No ventaje significativa (Holley et al, Acad Emerg Med 2001;8:1128) Más efectiva para entrega de medicaciones nebulizadas Considerar en pacientes que no responden a terapia inicial

20 Ensayo de Asma en Urgencias Asma severa (FEV 1 <60%) Tratamiento con VNI para 3 horas Hospitalización (17.6% v. 62.5%) n=30 --Sorosky et al. Chest 2003;123:1018

21 Neumonía Confalonieri et al. (AJRCCM 1999;260:1585) 21% vs 50% requirió intubación Solamente hay beneficio en EPOC Jolliet et al. (Inten Care Med 2001;27:812) 22/24 mejoraron al inicio 66% requirieron intubación

22 Neumonía Resultado VNI Control p (n=51) (n=54) Intubación 25% 52% Neumonía 26% 73% Mortalidad, UCI 18% 39% Neumonía 16% 53% Ferrer et al. AJRCCM 2003;168:1438

23 Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo No hay ensayos controlados sobre los beneficios Tratar a pacientes con disfunción temprana leve No aconsejable el uso rutinario Monitorizar para identificar el deterioro

24 VNI para Destete en EPOC Nava et al. (Ann Intern Med 1998;128:721) Duración de ventilación invasiva, sobrevida, neumonía nosocomial Girault et al. (AJRCCM 1999;160:86) Duración de ventilación invasiva, duración de soporte ventilatorio total

25 Destete en Fracaso Persistente al Destete Ensayo randomizado de 50 pacientes VNI Estandarte VNI Estandarte Ferrer et al. AJRCCM 2003;168:70

26 VNI para el Fracaso en la Extubación VNI no evita la necesidad para reintubación Keenan et al. JAMA 2002;287:3238 Esteban et al. NEJM 2004;350:2452 VNI puede retrasar la reintubación

27 Otras Condiciones Pacientes con inmunocompromiso Menor intubación y mejora mortalidad Trauma Ensayo retrospectivo: Pacientes con quemaduras no responden bien Ensayo prospectivo: No beneficio en pacientes con trauma torácico

28 Evidencia para el Uso de VNI Fuerte Menos fuerte Débil Exacerbaciones de EPOC Edema agudo de pulmón Destete en EPOC Pacientes inmunocomprometidos Asma Neumonía Falla en la extubación SDRA Trauma