Modelos Automáticos de Weaning Sirven?

Transcripción

1 Modelos Automáticos de Weaning Sirven? Klgo. Juan Eduardo Keymer R. Especialista en Kinesiología Respiratoria (UCM y DENAKE) Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE) Terapeuta Respiratorio (Consejo Latinoamericano) Past-President División de Kinesiología Sociedad Chilena de Medicina Intensiva Simposio 2011

2 Quién se preocupa del Weaning? El Médico La Enfermera El Kinesiólogo

3 INTRODUCCIÓN Definición Retiro del soporte ventilatorio Proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente, generalmente en pacientes que se encuentran por más de 48 horas con soporte ventilatorio. Es un proceso gradual que puede tomar un período de tiempo importante. Rápido o abrupto: 75% de los pacientes Ventilación Mecánica prolongada: > morbimortalidad > estadía > costos 42% tiempo de VM Weaning Esteban et al. Chest 1994; 106:

4 INTRODUCCIÓN Cuándo iniciar el Weaning (PVE)? Qué parámetros utilizar para identificar a los pacientes listos para el iniciar el destete? Cuándo extubar? Cómo predecir el éxito de la extubación?

5 CUANDO Ni muy precoz ni muy tardío PRECOZ Porcentaje de reintubación: Literatura 4 a 23% Optimo 5 a 15% Riesgos de Reintubación: Neumonía Nosocomial Torres A, et al. Ann Intern Med 1992; 116: Aumento de Mortalidad 6 a 12 veces Epstein SK, et al. Chest 1997; 112: Esteban A, et al. AJRCCM 1997; 156: Vallverdu I, et al. AJRCCM 1998; 158:

6 Que parámetros usar para aplicar la PVE o iniciar weaning? Objetivas Adecuada Oxigenación» PaO 2 > 60 mmhg y FiO 2 < 40%» Pafi » Peep 5-10 cm H 2 0 Estabilidad Hemodinámica Afebril Diuresis (Balance Hídrico) Hemoglobina > 8-10g/dL Estabilidad metabólica Glasgow Coma Scale > 13 Subjetivas Patología aguda resuelta Tos adecuada MacIntyre N. et al. Guidelines for Weaning. CHEST 2001; 120:375S-395S 395S

7 Cuál Weaning Usar? Discriminar qué pacientes se encuentran en condiciones de ser sometidos a una prueba de ventilación espontánea (PVE) Libres de VM a las horas (weaning exitoso) PVE clásicas Brochard (PS) Esteban (TT)

8 Métodos de Weaning Brochard 1994 AJRCCM. Esteban 1995 NEJM. Esteban 1997 AJRCCM

9 Predictores de Extubación Predictors of Extubation for >24h Sensitivity Specificity % 97% 94% 100% 75% 81% 97% 78% 72% 75% 54% 50% 36% 39% 36% 18% 11% 81% 81% 64% 57% 29% Ve f TV TV/kg MIP C dyn C st Pao2/PAO2 f/tv CROP Yang and Tobin. NEJM 324(21):

10 Guías Protocolizadas en UCI. Estandarización Optimiza el tiempos Reducción de costos Calidad de manejo Desarrollo de equipamiento Monitoreo continuo EFICIENCIA

11 Características de los pacientes quereciben ventilación mecánica enunidades de cuidados intensivos: primer estudio multicéntrico chileno De 139 pacientes que fueron sometidos a desconexión: 49 (35,3%) lo hicieron a través de una prueba de tubo en T única diaria. 15 (10,8%) en tubo T múltiple. 25 (18%) en presión de soporte única o múltiple. 17 (12,2%) por medio del retiro gradual de la ventilación. 33 (23,7%) diversos métodos tales como: SIMV+PS, C-PAP o una combinación de ellos. De los 17 pacientes restantes, 4 permanecían en VM al día 28 de seguimiento y 13 fueron traqueostomizados (8,3%), Rev Med Chile 2008; 136:

12 CONCLUSIONES Alrededor de un tercio de los pacientes ingresados en las UCIs estudiadas fue sometido a VM. Existe una gran variabilidad en la administración de la PEEP, como en la selección del método de desconexión. El modo A/C sigue siendo el más utilizado en todo el país, alcanzando 80%. Genera preocupación que un grupo importante de pacientes aún es sometido a estrategias no protocolizadas de desconexión (23,7%). La prueba de tubo en T (única o múltiple) fue la más utilizada como método de desconexión.

13 DESTETE AUTOMATICO SMARTCARE

14 Algoritmo de Weaning utilizado en CAS CRITERIOS DE INGRESO NO REEVALUAR EN 24 HRS. SI NO SUCESIVAMENTE SI SMARTCARE TIEMPO? LISTO PARA SEPARACIÓN EXTUBACIÓN CRITERIOS DE FRACASO (Reintubación) SI NO Usar 2 criterios como mínimo FR >35 Desaturación <90% con FiO 2 > 50% Fatiga Muscular, uso de musculatura accesoria BIPAP x 2 hrs. Evaluar GSA Fracaso 24 horas EXITO V.M.Invasiva (tubo)

15 Sistemas Automatizados de Destete Objetivación de los resultados Homogenización de los procedimientos Mejor utilización del tiempo Comparación entre distintas unidades Unificación de criterios

16 Sistemas Automatizados de Destete Menor tiempo de weaning Mejor intercambio gaseoso Parámetros más objetivos JH Strikland, JH Hasson Chest 1993;103;

17 Reducción del estrés en las PVE

18 Simplificación del manejo ventilatorio durante la PVE A Petter et al.anesth Analg 2003;97:

19

20 SmartCare Estudio multicéntrico* 5 centros en Europa: Créteil (Dr F. Lellouche, Pr L. Brochard, S. Taillé) Barcelona (Pr J. Mancebo) Génova (Dr Ph. Jolliet, Pr JC Chevrolet) Bruselas, St Luc (J. Roesler, Pr Reynaert) Paris (Dr F. Schortgen, Pr B. Regnier) *Brochard L., Cinical experience with automatic weaning, presented at SRLF - janvier 2004

21 Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study METODO: Adaptar continuamente el nivel de Presión de Soporte. Multicéntrico, randomizado, controlado. Zona de confort. Compara habitual guiado computador. 5 UCI, Centros Universitarios. 145 pacientes. 74 sistema computacional. 71 protocolo local. Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69

22 Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study RESULTADOS: Mediana Protocolo local Smartcare P Duración weaning 4(2-8) 2(2-6) Duración VM 9(6-15) 6(3-12) 0,020 Estadía UCI 17(9,5-33) 12(6,3-21,8) 0,018 VMNI 36% 19% 0,095 Sin complicaciones. Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69

23 Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study CONCLUSIONES: Destete automático guiado por sistema computacional es seguro y reduce la duración de la ventilación mecánica y la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos comparado con protocolos habituales. Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69

24 Lellouche, Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174, pp , 2006

25 A Multicenter Randomized Trial of Computer-driven Protocolized Weaning from Mechanical Ventilation Reduce el tiempo de la VM Disminuye los días de estadía en UCI No existe diferencias en la tasa de reintubación Lellouche, Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174, pp , 2006

26 Sistema automatizado de descontinuación de VM.

27 SMARTCARE Sistema de Destete Automatizado Se desarrolla a partir de Knowledge Based Weaning System, basado en el trabajo de Brochard y colaboradores Comienza a implementar el año 2005 Disponible en Ventiladores Evita XL

28 SMARTCARE Nueva modalidad derivada de la Presión de Soporte (PS) Permite al ventilador reaccionar antes la variaciones de demanda del individuo Evaluaciones cada 2-5 minutos Modifica la PS dentro de rangos predeterminados

29 Objetivos Optimizar parámetros ventilatorios automáticamente. Destetar al paciente reduciendo gradualmente el soporte ventilatorio. Reducir el tiempo de VM. Monitorear continuamente y proponer la separación del ventilador.

30 SMARTCARE: Fases Adaptación Observación Mantención Adaptación: Guiar al paciente dentro de la zona confortable de ventilación con un mínimo de soporte Observación: Supervisar el protocolo de respiración espontánea con un mínimo soporte Mantención: Mantener al paciente controlado luego de declararlo separable del ventilador

31 SMARTCARE: Ajuste Zona de Confort Frecuencia Respiratoria Presión de Soporte CO2 Espirado Reducción del nivel de PS en pasos de 15 / 30 / 60 minutos dependiendo del nivel de PS requerido Volumen Corriente

32 SMARTCARE: Programación Patologías de base EPOC Alteraciones Neurológicas (A.N.) Vía Area Traquestomizados o TET HME o humidificación activa Ventilación insuficiente Zona de confort: f entre rpm (34 rpm si A.N.) Vt sobre 300 ml (250 si peso < 55 Kg) CO2 bajo 55 mmhg (65 si EPOC) fmax = 36 rpm (severa taquipnea) Peep= 5 cmh 2 O PS = 0-12 cmh 2 O determinada: Hiperventilación inexplicable

33 SmartCare Guías Pediátricas y Adultos Pediátricas (15 peso < 35 KG) No EPOC No desordenes neurológicos No tracheostomia No HME Zona confort: f entre rpm Vt sobre 6 ml/kg CO2 bajo 55 mmhg fmax= 60 bpm (severe tachypnoea) PS = 10 cmh2o para todos los pctes Adultos(peso > 35 KG) EPOC Alteraciones Neurológicas (A.N.) Traquestomizados o TET HME o humidificación activa Zona de confort: f entre rpm (34 rpm si A.N.) Vt sobre 300 ml (250 si peso < 55 Kg) CO2 bajo 55 mmhg (65 si EPOC) fmax = 36 rpm (severa taquipnea) PS = 0-12 cmh 2 O determinada: Aplicación de ATC Guía recomendada para niños mayores a 1.5 años

34 Plataforma Plataforma Evita Evita XL XL SmartCare: Prerequisitos CPAP/ASB Paciente hemodinamicamente estable Paciente con respiraciones espontáneas

35 Plataforma Evita XL INFORMACION REQUERIDA

36 Plataforma Evita XL Activación se indica por ícono

37 Smartcare - Monitoreo

38 Smartcare - Monitoreo - Diagnósticos

39 Smartcare - Monitoreo - Tendencias

40 Plataforma Evita XL

41 EVALUACIÓN DE UN SISTEMA AUTOMATIZADO DE DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA SUPERVISADO POR KINESIOLOGOS. H. Budíni; J. E. Keymer; J. I. Marmolejo; R.Pérez; V.Hidalgo; G. Hormazábal; J.Molina; P Vargas; S. Solar; R Moreno; C. Canals; V. Tomicic

42 Smartcare en Clínica Alemana Estudio prospectivo, observacional, descriptivo. Septiembre 2007 y Agosto pacientes 86 Pruebas» Edad: 59,7±18 años» APACHE II: 15±5,4 puntos» Días de VM 8,5±9,1 días

43 Objetivo Evaluar la implementación de un protocolo de destete automatizado en una unidad de cuidados intensivos polivalente.

44 Métodos Inclusión: Pacientes adultos conectados a VM por más de 24Hrs. Exclusión: Sin patología primaria de SNC. Traqueostomizados

45 Definición de Variables Éxito Smartcare: Cuando el programa declara al paciente listo para separación Éxito: Paciente que cumpliendo con la primera definición finalmente es extubado. Fracaso: Paciente que no finaliza la prueba.

46 Resultados 62,3% 33 Extubados 61,6% 86 pruebas 53 Éxitos Smartcare 12,1% 116±88 min 4 Reintubados

47 Estadístico Descriptivo Éxito Fracaso P value APACHE II 13,9 + 4,9 17,4 + 5,3 0,04 Presión soporte 12,8 + 2,8 mmhg 14,8 + 5,1 mmhg 0,046 PAMi 102,1 + 18,9 mmhg 91,9 + 13,4 mmhg 0,007 FRi 15,4 + 7,2 21,2 + 9,2 0,001 FRf 17,3 + 5,5 21,7 + 6,1 0,001 VCi 587, ,4 ml 512, ,0 ml 0,023 VCf 587, ,1 ml 483, ,0 ml 0,007 PIPi 18,6 + 3,3 mmhg 23,7 + 16,0 mmhg 0,007

48 Estadístico Descriptivo Tabla 1.Variables Gasométricas y Hemodinámicas Parámetro Inicio Término P PAM 97±16 mmhg 94±20 mmhg ns FC 88±15 lpm 88±18 lpm ns Saturación 97,1±2,3% ± 96,3±2,7% ± ns FR 18,3±8,7 19,5±6,1 ns Vt 550± ±168 ns Paw 8,9±1,5 8,6±1,7 ns Fr/Vt 42±33 41±23 ns

49 Resultados 61, 6% de las pruebas aviso Listo para Separación (n=53) De éstas el 62,3% se extubo (n = 33) Un 12,1 % requirió de reintubación (n= 4) Duración promedio 116±88 minutos

50 Conclusiones Podría ser una herramienta útil para el kinesiólogo que supervisa el weaning Presenta tasa de reintubación similar a otros métodos Se podría usar en pacientes que fracasan una PVE estándar, como preparación para un nuevo intento

51 Conclusiones Esta herramienta requiere de la decisión del médico para la extubación No siempre la señal listo para separación fue ejecutada, generalmente por compromiso de conciencia, por que además de esta evaluación objetiva es necesario el criterio del clínico

52 DISCUSION SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DESTETE: Inicio más temprano de ellos Son una modalidad ventilatoria nueva Sistema de destete Logran discriminar a los mas graves Son mas sensible que criterio médico SIRVEN?

53 GRACIAS