Acceso a la información para toma de decisión en Salud: Búsqueda y navegación en la BVS. El Portal de Evidencias de la BVS

Transcripción

1 Acceso a la información para toma de decisión en Salud: Búsqueda y navegación en la BVS El Portal de Evidencias de la BVS Verônica Abdala BIREME/OPS/OMS veronica.abdala@bireme.org Quito, mayo 2008 Guayaquil, 16 mayo 2008

2 Qué es la Medicina Basada en Evidencias? MBE no es leer artículos médicos. MBE es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica disponible, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. (Sackett DL et alii) MBE es el refuerzo de las habilidades tradicionales de un clínico en el diagnóstico, en el tratamiento, en la prevención y en las áreas relacionadas, por medio de la formulación sistemática de cuestiones relevantes y pasibles de ser respondidas, y el uso de estimativas matemáticas de probabilidad y riesgo. (Donald A & Greenhalgh T) Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn t. BMJ 1996; 312:71-2. Donald A, Greenhalgh T. A hands-on guide to evidence based health care: practice and implementation. Oxford: Blackwell Science, 2000.

3 Abordaje Basada en Evidencias Todos los tipos de cuestiones relacionadas a los pacientes o grupos de pacientes llevarán... Hacer preguntas sobre evidencias científicas convertir la necesidad de información en cuestiones que puedan ser respondidas (formular el problema) Buscar, con eficiencia máxima, las mejores evidencias (buscar respuestas para aquellas cuestiones Contexto de modo sistemático) Analizar críticamente las evidencias: verificar su validad (proximidad de la Evidencias verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica) Implementar los resultados del Experiencia análisis en la práctica clínica (o en la salud pública) Evaluar el desempeño (del clínico, del gestor) Requiere no solamente leer artículos, como también leer artículos ciertos en el momento cierto y, entonces, cambiar su comportamiento a la raíz de lo que fue encontrado.

4 En la vida real Cualquier profesional de salud que trabaje frente a los pacientes sabe que muy a menudo es necesario buscar nuevas informaciones antes de tomar la decisión clínica. Los médicos tienen pasado mucho tiempo de sus vidas en las bibliotecas. No se prescribe una nueva medicina sin evidencias de que ella realmente funciona. En la vida real, las decisiones clínicas raramente se basan en la mejor evidencia disponible. Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

5 Antes de empezar, formule el problema Definir precisamente sobre quien es la cuestión cómo describir el grupo de pacientes semejante a este Definir el tratamiento que se está considerando para este paciente o población (la intervención) Definir el resultado (outcomes) deseado (o indeseable) Una señora presentó mareo con el uso de la terapia para presión alta y quiere suspender todo el tratamiento. Que el clínico puede sugerir a ésta señora? La pregunta cierta: En una mujer blanca, con 68 años, con hipertensión esencial, sin enfermedades coexistentes, sin historia médica progresa significativa, los beneficios de continuar la terapia con hidroclorotiazida (básicamente riesgo reducido de accidente vascular cerebral) superan la inconveniencia (mareo)? Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

6 En la vida real Abordajes utilizadas para la toma de decisiones las cuales NO son ejemplos de MBE: Decisión basada por relato de caso Decisión basada en opinión de especialistas medicina basada en eminencias Decisión basada en minimización de costos

7 Buscando en la literatura 20 millones de artículos médicos, 7 mil periódicos, decenas de bases de datos bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) E solamente 10 a 15% del material impreso disponible hoy día, mostrarán en el futuro ser de valor científico duradero. Niveles de lectura: Superficial buscando algo que pueda interesar Búsqueda de informaciones buscando respuestas para una cuestión específica relacionada a un problema Investigación buscando una visión general del conocimiento, de la ignorancia y de la incertidumbre en un área específica BVS Biblioteca Virtual en Salud Portal de Evidencias de la BVS Fuente: Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005.

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9 Destaques, notícias, eventos Área de búsqueda en la mayoría de las fuentes de información de la BVS Colección de fuentes de Información Red BVS: Portales nacionales y temáticos

10 Navegación y Consulta en la colección de la BVS Búsqueda simultánea en toda la colección de fuentes de información de la BVS Búsqueda por galerías/grupos: consulta bibliográfica, directorios,... Busca en la mayoría de las fuentes de información Búsqueda por fuente de información: LILACS, MEDLINE, Catálogo de Revistas, LIS, SciELO... Contenidos integrados a través de links, cuando es posible

11 Navegación y Consulta en la colección de la BVS Búsqueda simultánea en toda la colección de fuentes de información de la BVS Búsqueda por galerías/grupos: consulta bibliográfica, directorios,... Búsqueda por fuente de información: LILACS, MEDLINE, Catálogo de Revistas, LIS, SciELO... Contenidos integrados a través de links, cuando es posible

12 Búsqueda en las bases de datos bibliográficas

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14 Navegación y Consulta en la colección de la BVS Búsqueda simultánea en toda la colección de fuentes de información de la BVS Búsqueda por galerías/grupos: consulta bibliográfica, directorios,... Búsqueda por fuente de información: LILACS, MEDLINE, Catálogo de Revistas, LIS, SciELO... Contenidos integrados a través de links, cuando es posible

15 Situaciones que encontramos Buscando por artículos sobre algo Buscando información para responder a una cuestión clínica muy específica Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido Si encuentra muchos artículos irrelevantes No si encuentra un artículo o no tantos cuanto si esperaba No si sabe por donde empezar Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica

16 Buscando en Medline, Lilacs, Cochrane Búsqueda por cualquier palabra Búsqueda por términos/descriptores MeSH/DeCS Búsqueda por otros campos de datos: autor, título, journal Búsqueda por tipo de estudio - metodologia

17 Métodos de Búsqueda Por palabras consulta libre Por relevancia Google Descriptores DeCS/MeSH - Materias

18 Búsqueda por PALABRAS Buscando por artículos sobre algo nerviosa nerviosa anorexia anorexia and anorexia nerviosa Ej: Consideraciones generales acerca de la anorexia nerviosa Seleccionar palabras significativas, excluyendo los artículos, preposiciones, verbos, etc. Letras mayúsculas o minúsculas y la acentuación NO HACEN DIFERENCIA AND se asume automáticamente para combinar las palabras de la búsqueda

19 Resultado de la consulta recupera referencias bibliográficas en las bases de datos bibliográficas y otras fuentes de información de la BVS presentación de las referencias en nuevas ventanas, fuente por fuente

20 Búsqueda por PALABRAS Buscando información para responder a una cuestión clínica específica (anorexia OR bulimia) nerviosa adolesc$ Anorexia y bulimia nerviosa en adolescentes ( anorexia OR bulimia ) + AND Palabras texto libre: título, resumen y asunto/descriptor de asunto de las referencias bibliográficas AND se asume automáticamente para combinar las palabras de la consulta OR y AND NOT son otros operadores disponibles, pero deben ser digitados Truncamiento con el signo $ amplia la consulta recuperando variaciones de la palabra

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22 Búsqueda por PALABRAS qué idioma? Palabras texto libre: título, resumen y asunto/descriptor de asunto de las referencias bibliográficas Portugués, inglés y/o español DeCS/MeSH es un vocabulario controlado 30 mil términos de salud Título Resumen Asunto DeCS/MeSH MEDLINE Inglés> español, portugués, francés Traducido Inglés Inglés Español LILACS portugués>>, español>, Inglés Traducido Inglés portugués>> español> Inglés Español COCHRANE Inglés Inglés Español

23 Descriptores DeCS/MeSH DeCS es la sigla de Descriptores en Ciencias de la Salud, y MeSH la sigla de Medical Subjects Headings. El DeCS es una traducción ampliada de los descriptores MeSH, para portugués y español. DeCS/MeSH contiene cerca de 30 mil descriptores distribuidos y organizados en grandes categorías de temas. Palabras-claves, keywords, unitérminos, etc. Permite la recuperación de las referencias de documentos considerando el tema o asunto (contenido temático) de estos documentos, independiente del idioma de los documentos.

24 Recurso que facilita a localización de un descriptor dentro de la estructura jerárquica Categorías de asuntos del DeCS/MeSH Área de descriptores seleccionados para la consulta en la BVS

25 Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido Descriptores de asunto con aspectos o cualificados /ae efectos adversos thalidomide/ae /co complicaciones gastritis/co /ct contra-indicación (medicina) acupuntura/ct /di diagnóstico glaucoma/di TH es referente a tratamiento NO farmacológico, DT es para tratamiento farmacológico /dt farmacoterapia asma/dt /tu uso terapéutico aspirina/tu TU es usado exclusivamente para medicinas y representa el uso terapéutico /ed de educación la medicina obesidad/ed /ep epidemiología malaria/ep PX es usado para enfermedades NO psiquiátricas /un enfermería (cuidados) diabetes/un NU es usado para indicar los cuidados de la enfermería y no la especialidad enfermería /og organización/administración servicios de salud/og /pc prevención y control hipertensión/pc /th terapia infarto del miocardio/th /su tratamiento quirúrgico obesidad patológica/su /px psicología diabetes/px

26 Ej: Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal 1- Iniciar con la consulta libre por palabras and and and and and duplex scan diagnostico estenosis arteria renal 2- Identificar nuevas palabras para la consulta libre a partir de las referencias recuperadas en la consulta inicial (scan or ultrasonografia or angiografia) (estenosis or obstrucción) duplex (scan or ultrasonografia or angiografia) diagnostico (estenosis or obstruc$) arteria renal

27 Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal 3- Identificar descriptores de asunto a partir de las referencias recuperadas 4- Rehacer la consulta por materia vía descriptores DeCS/MeSH Ultrasonografia de doppler doble Obstrucción de la arteria renal Calificador diagnostico

28 doppler 1- Ingresar una palabra o parte de uma palabra del descriptor que si está buscando. Uno a la vez. 2- Identificar en el listado presentado el descriptor que corresponde. Clicar para seleccionar.

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30 3. Enviar, seleccionar el descriptor para la búsqueda

31 obstruccion 4- Repetir el proceso para localizar el próximo descriptor 5- Identificar en el listado presentado el descriptor que corresponde. Clicar para seleccionar.

32 7. Buscar. Si necesario, cambiar el operador de búsqueda AND OR 6. Enviar, seleccionar el descriptor para la búsqueda

33 Parametros del duplex scan en el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal 5- Hacer la consulta por el método por relevancia La expresión de consulta debe representarse en lenguaje natural correcto (con acentuación) en ESPAÑOL. Puede ser una frase, una parte de un texto, o un conjunto de palabras. Prescinda de los operadores booleanos, no son necesarios en este método de consulta. Las siglas deben ser digitadas en mayúsculas: AIDS HIV OPAS OMS

34 Presentando referencias por relevancia

35 Analizar críticamente las evidencias: verificar su validad (proximidad de la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica) Como hacer? Algunos aspectos a considerar

36 Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica La ciencia de colocar artículos en la basura Evaluar la calidad metodológica de los estudios: Por que este estudio fue hecho y qué hipótesis los autores estaban probando (métodos utilizados)? Qué tipo de estudio fue hecho? Estudios primarios Estudios secundarios (integradores)

37 Estudios primarios Experimentos intervención en animales o en voluntarios en ambientes artificiales o controlados Ensayos Clínicos intervención ofrecida a un grupo de pacientes que son acompañados para ver lo que sucede Averiguación alguna cosa es medida en un grupo de pacientes, profesionales de salud o en alguna otra muestra Las cuestiones pueden ser respondidas por diferentes tipos de estudios primarios. Un ensayo clínico aleatorizado fue el mejor método para probar la hipótesis y, si el estudio no fue randomizado, debería tener sido? Qué campo de investigación el estudio trata? El tipo cierto de estudio fue hecho para evaluar a la cuestión en ese campo?

38 Estudios primarios La mayoría de los estudios de investigación clínica involucra: Tratamiento probar la eficacia de los tratamientos farmacológicos, procedimientos quirúrgicos, métodos alternativos de educación del paciente y otras intervenciones Ensayos clínicos controlados Diagnóstico demostrar si un nuevo teste de diagnóstico es válido (podemos confiar) y reproducible Estudios transversales Pronóstico determinar lo que probablemente sucedería a alguien cuya la enfermedad sea identificada en una fase inicial Estudios de cohorte Causalidad determinar si un agente perjudicial putativo, como la polución ambiental está relacionado al desarrollo de la enfermedad (etiología) Estudios de cohorte, caso-control, relato de casos

39 Estudios secundarios Revisiones Revisiones no sistemáticas resumen de estudios primarios Revisiones sistemáticas hacen lo mismo, pero siguiendo una metodología rigorosa y predefinida Metanalisis integran los datos numéricos de 2 o más estudios Directrices sacan conclusiones de estudios primarios sobre como los médicos deben se comportar (que deben hacer) Análisis de decisión utilizan los resultados de estudios primarios para generar árbol de probabilidad para ser usados por profesionales de salud y pacientes en la toma de decisiones sobre manejo clínico o designación de recursos Análisis económica utilizan los resultados de estudios primarios para indicar si una acción particular es un bueno uso de los recursos

40 Jerarquía de la evidencia investigación clínica I Revisiones sistemáticas y metanálisis II Ensayos clínicos randomizados VALIDAD III IV V Estudios de cohorte Estudios de caso-controle Estudios transversales FIABLE VI Relatos de casos No se coloca un metanálisis mal hecho o un ensayo clínico randomizado con errores metodológicos graves arriba de un estudio de cohorte grande y bien definido. Muchos estudios importantes y válidos en el campo de investigación cualitativa no están en esta jerarquía de la evidencia.

41 Qué es uma revisión sistemática? Revisión - intento para sintetizar a los resultados de dos o más publicaciones sobre un tema específico Revisión sistemática - busca identificar y sintetizar toda la literatura sobre un tema específico - debe situar claramente los criterios de inclusión y exclusión de los estudios identificados y sintetizados Meta-análisis - técnica estadística para combinar los resultados de varios estudios independientes en una revisión, buscando una síntese reprodusíble y cuantificable

42 Para qué, porqué la revisión sistemática? Ayuda a los tomadores de decisión a hacer frente al volumen de bibliografía cruda, resumiendo todo Proporciona nueva información que quizá no sea evidente a los estudios individuales donde son pocos los efectos bajo investigación Continuo mejoramiento de la calidad de las revisiones sistemática, debido a los esfuerzos de la Colaboración Cochrane y del NHS Centro para Revisiones y Diseminación

43 Representación gráfica de la metanalisis estimativa 95% IC diamante= resultado de la metanalisis Logo de la Colaboración Cochrane: Metanalisis publicada en 1991 sobre el uso de corticosteroides en la prevención de la mortalidad neonatal, en el parto pretermo

44 La revisión sistemática - etapas Formulación del problema - cuestión clínica objetiva y específica, no excesivamente restringida, no excesivamente amplia Localización y selección de los estudios Evaluación de la calidad metodológica de los estudios Análisis y presentación de los resultados Interpretación de los resultados Perfeccionamiento y actualización

45 Aspectos esenciales de una revisión sistemática Un tema relevante Evidencia disponible: existen estudios? Revisión de la literatura: TODA la información disponible debe ser recolectada y críticamente evaluada Control de calidad Colaboración: dos o mas autores

46 La revisión sistemática - características Título y objetivos claramente informados Estrategia completa utilizada para la identificación de los estudios pertinentes - publicados y no publicados Criterios explícitos para la inclusión y exclusión de los estudios Lista completa de los estudios identificados, así como una presentación clara de las características de cada estudio incluido y un análisis de la calidad metodológica Análisis clara de los resultados de los estudios elegibles utilizando síntesis estadística (metanálisis) y análisis de sensibilidad de los datos sintetizados, si apropiado y posible Informe estructurado de la revisión incluyendo los objetivos, describiendo los métodos y materiales, así como reportando los resultados

47 El Portal Cochrane BVS cochrane.bvsalud.org Colección de fuentes de información de buena evidencia en salud

48 El primer recurso para información sobre la efectividad de intervenciones en la práctica clínica, producido por la Colaboración Cochrane Incluye Revisiones Sistemáticas de la Colaboración Cochrane, a texto completo, ensayos clínicos, evaluación económica en salud, evaluación de tecnologías sanitarias y otras revisiones

49 La búsqueda libre, por palabras, procesada en los títulos, resúmenes, texto completo y el campo de asunto de todos los documentos y en toda la colección del Portal Cochrane Portugués, castellano, inglés

50 El Portal Cochrane BVS: aplicación, cuando usar? ॐ Efectividad de las intervenciones sanitarias - cuidados de salud Cual la efectividad de un tratamiento x Cual la efectividad de un tratamiento x en condiciones y El tratamiento x es mejor que el y Cual intervención es eficiente para alcanzar un resultado x Que estrategias son mas eficientes para smoking cessation Hay alguna evidencia que la aspirina reduce los casos de infartos Tratamiento Prevención y control Promoción de salud Organización de la salud Diagnóstico

51 El Portal Cochrane BVS: aplicación, cuando No se Aplica? ॐ Información general sobre cuidados de salud Hay drogas nuevas para tratar la asma? Que perfil debe tener los enfermeros para tratar con adultos mayores con incontinencia urinaria? ॐ Estadísticas: incidencia y datos estadísticos, indicadores ॐ Investigación corriente (no-revisiones) ॐ Investigación experimental in vitro, animal ॐ Cuestiones relacionadas a la causa, pronóstico, epidemiología o factores de riesgo para una enfermedad Cuales son los danos a la salud para un desempleado? Que factores genéticos influencian en el desarrollo del cáncer de mama?

52 evidencias.bvsalud.org Colección de fuentes de información de buena evidencia Tiene como base la Red de fuentes de información de la Biblioteca Virtual en Salud, con aplicación de filtros para selección de contenidos de acuerdo al tipo de estudio

53 - Atención a la Salud Incluye estudios sobre efectividad, eficiencia y seguridad de las intervenciones en el cuidado y atención a la salud, seleccionadas y organizadas por tipo de estudio - Metodología MBE Incluye contenidos de fuentes de información relacionados a la metodología MBE: definición, aplicación, características de los estudios y aspectos generales

54 fluor caries dental - Interface trilingue (portugués, inglés y castellano) de búsqueda integrada - Búsqueda simultánea en toda la red de fuentes de información

55 Clusters (agrupamiento) del resultado de la búsqueda por tipo de estudio, por asunto, año de publicación, idioma de los contenidos y fuente de información Presentación de las referencias de los documentos en lista única, por orden de relevancia

56 Enlace para la referencia en la base de datos original o para el texto completo cuando disponible. Las revisiones de Cochrane estan disponibles a texto completo.

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58 Podemos seleccionar cualquier asunto del grupo y así llegar a referencias de documentos mas específicos

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60 Muchas gracias! Servicio de Atención al Usuario de la BVS