Comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con Enfermedad Renal Crónica, Holguín. Año 2010.

Transcripción

1 Comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con Enfermedad Renal Crónica, Holguín. Año AUTORES: Marlenis Mariño Reyes 1 Delvis Cabrera Rodríguez 2 1. Especialista de segundo grado en Medicina General Integral. Profesor As istente. Master en Enfermedades Infecciosas. Vice director de asistencia Medica. Dirección Municipal de Salud. Holguín 2. Especialista de primer grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Profesor de propedéutica. Policlínico Universitario Mari o Gutiérrez. Holguín. RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo acerca del comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con enfermedad renal crónica en el policlínico Mario Gutiérrez Ardaya, durante el periodo comprendido de enero-diciembre del La muestra estuvo conformada por 204 pacientes a los que se les aplicó una entrevista previo consentimiento informado, con el objetivo de determinar la edad más frecuente en estas enfermedades, las cifras de tensión arterial, los principales factores de riesgos cardiovasculares, la terapéutica hipotensora empleada, así como la clasificación del estado de urgencia hipertensiva según la respuesta al tratamiento. Predominó el grupo de edades comprendidas entre años de edad y el estadio 2 de enfermedad renal crónica fue el que más influyó con un 40.6%. Se presentaron principalmente cifras de tensión arterial sistólica de mmhg y diastólica de mmhg, los principales factores de riesgos encontrados fueron Diabetes Mellitus y el hábito de fumar y el captopril fue el medicamento hipotensor más utilizado y el 75 % de los pacientes se controlaron con una primera dosis de medicamento. Se Recomendó tener en cuenta para el diagnóstico de urgencia hipertensiva las cifras de tensión arterial tomadas en consultas médicas, aun en ausencia de síntomas. PALABRAS CLAVES: URGENCIA HIPERTENSIVA, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, HIPOTENSOR. INTRODUCCIÓN: Hay situaciones en las que se requiere de un manejo medico de urgencia ya que los pacientes corren graves riesgos, la urgencia hipertensiva es una de ellas y se considera como tal cuando la tensión arterial (TA) aumenta considerablemente, generalmente a cifras superiores a 110 mmhg de tensión

2 arterial diastólica (TAD), en sujetos oligosintomáticos, sin daño severo agudo o progresivo de órgano diana y que posibilita una reducción gradual de la tensión arterial en un período de 24 horas, tratados preferiblemente con fármacos de administración oral o sublingual.la hipertensión arterial, considerada como una enfermedad en sí misma, constituye, además, el factor de riesgo más importante en el origen de las dolencias del corazón, las cerebrovasculares y la insuficiencia renal. Un hecho no esclarecido aún totalmente por la ciencia es que, en muchas personas, la primera manifestación clínica de la hipertensión arterial es la aparición de un evento ciertamente agudo: la crisis hipertensiva.las crisis hipertensivas (CH) son episodios de hipertensión aguda grave, se clasifican en: urgencias y emergencias hipertensivas. En ocasiones, la diferenciación entre ellas es vaga y se basa principalmente en los síntomas, más que en las cifras de presión arterial. Es posible que las crisis se deban a complicaciones adquiridas en el curso de la hipertensión como una estenosis de la arteria renal, pero en el tiempo breve en que se atiende al paciente en el Cuerpo de Guardia es muy difícil llegar al diagnóstico etiológico. La relación del riñón con la Hipertensión Arterial ha sido considerada clásicamente como la de victima y villano a la vez sin que haya podido aclararse quien es el primer protagonista de esta conexión.mientras que se acepta que la enfermedad renal parenquimatosa, cualquiera que sea su etiología, produce secundariamente HTA. La enfermedad renal crónica se define como una disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses. 6 Hay que tener cuidado al tratar la urgencia hipertensiva en presencia de enfermedad renal, porque el descenso demasiado brusco de las cifras de TA reducirá demasiado la filtración glomerular, una presión diastólica de mmhg es la que debe buscarse, la restricción sódica ayudará algunas veces a disminuir la presión arterial, pero con más frecuencia son necesarios los medicamentos hipotensores. El tratamiento de la hipertensión es un objetivo importante para conseguir una reducción de la mortalidad y morbilidad cardiovasculares. En nuestro país la urgencia hipertensiva es frecuente. Dependiendo de los estudios consultados, se estima que afecta a un 35% de la población mayor de 18 años y a un 68% de la población mayor de 60 años

3 hipertensa. Por otra parte, la enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de la salud pública importante, que afecta aproximadamente a un 10% de los mayores de 18 años y a más del 20% de los ancianos, de los pacientes con ERC, el porcentaje de los que presentan urgencia hipertensiva es muy elevado, siendo la segunda causa de ERC que conduce al tratamiento sustitutivo renal. En el policlínico Mario Gutiérrez Ardaya existe un total de hipertensos, con una prevalencia de 19.97%, de ellos 269 tienen una enfermedad renal crónica y la urgencia hipertensiva está considerada dentro de las primeras tres causas de atención médica en cuerpos de guardias y consultas médicas. Pero existe aun insuficiente conocimiento acerca del comportamiento de la urgencia hipertensiva en pacientes con enfermedad renal crónica por el personal de nuestra área de salud, por lo que esto pudiera estar influyendo en que no se realice una atención médica integral a los mismos, por tal motivo nos sentimos motivados para la realización de esta investigación, teniendo en cuenta que es mejor prevenir que curar. MATERIAL Y METODO: Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo, en el período comprendido de enero a diciembre del año 2008, en el policlínico Mario Gutiérrez Ardaya. El universo de estudio estuvo constituido por la totalidad de los pacientes con enfermedad renal crónica (269) que acudieron a la consulta de nefrología. Quedando conformada la muestra por 204 pacientes con enfermedad renal crónica que tuvieron cifras tensionales compatibles con urgencia hipertensiva, excluyendo los grupos especiales de riesgos (niños y embarazadas).para obtener los datos se utilizó la entrevista individual. Se consideró como urgencia hipertensiva los pacientes que presentaron cifras de presión arterial sistólica superior o igual a 160 mmhg. y presión arterial diastólica superior o igual a 110 mmhg,que en el momento de tomarle la tensión arterial no presentaran síntomas o que los síntomas o signos no pusieran en peligro la vida del paciente y las cifras de TA disminuyeran con tratamiento oral. Clasificamos los pacientes con ERC en estadios desde 1 hasta 5, según las cifras de Filtrado glomerular (FG) (ml/min/1,73m 2 ) Estadio1 FG normal (mayor de 90 ml/min/1,73m2) Estadio 2 presenta FG ligeramente disminuido (entre ml/min/1,73m2) Estadio 3 con FG moderadamente disminuido (entre ml/min/1,73m2)

4 Estadio 4 con FG gravemente disminuido (15-29 ml/min/1,73m2) Estadio 5 el filtrado glomerular se encuentra por debajo de 15 ml/min/1,73m2). Se tuvo en cuenta las cifras de tensión arterial en el momento de la urgencia que fue de mucho valor. Los principales factores de riesgos cardiovasculares asociados a la urgencia hipertensiva según etapa de enfermedad renal crónica que incluimos fueron: Antecedentes patológicos personales, Antecedentes patológicos familiares (APF). Se investigo además el Hábito de fumar, Obesidad (según índice de masa corporal), Hábitos dietéticos inadecuados: En relación a la dieta hicimos énfasis en la sal, Sedentarismo: consideramos como sedentario el paciente que no realiza ningún tipo de ejercicio físico. Se considero además la Terapéutica hipotensora utilizada dividiéndolos en: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA): captopril, enalapril. Beta bloqueador: atenolol, propanolol. Nitritos: nitroglicerina. Según la respuesta al tratamiento hipotensor empleado en el momento de la urgencia hipertensiva clasificamos el estado de urgencia hipertensiva en: Controlada: cuando con 1 ó 2 dosis del medicamento utilizado se alcanzaron cifras de TAD de 100 mmhg o por debajo. No controlado: cuando la presión diastólica se mantuvo igual o disminuyó menos de 10 mmhg después de utilizar 2 dosis del fármaco correspondiente en los 60 minutos posteriores a la dosis inicial.

5 RESULTADOS DISCUSIÓN Tablas 1 Distribución de la urgencia hipertensiva según grupo de edades y etapas de la enfermedad renal crónica. GRUPOS DE EDADES Etapa1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5 Total Y MAS Total En relación a la distribución de la urgencia hipertensiva según grupo de edades y etapas de la enfermedad renal crónica (tabla 1) vemos que el grupo de edades más afectado es de años con 74 pacientes para un 36.2%,le sigue el grupo de edades de 70 y más años de edad con 61 casos para un 29.9%,ocupando un menor porcentaje el resto de los grupos de edades, en relación con el estadio de enfermedad renal crónica el 2 fue el que más influyó con 83 casos para un 40.5% ; aspectos que coinciden con otros estudios realizados que evidencian que la frecuencia de urgencia hipertensiva aumenta con la edad, siendo los pacientes mayores de 60 años los que con frecuencia la sufren y que implica una disminución de la expectativa de vida en nuestra población. En relación al estadio 2 de enfermedad renal crónica, que es donde encontramos el mayor número de pacientes, pudiera deberse a que la mayor cantidad de pacientes que se les han diagnosticado enfermedad renal crónica a través de la pesquisa que se está realizando en nuestro policlínico se encuentran en este estadio de enfermedad renal, además pudiera estar relacionado con que el resto de los estadios de enfermedad renal crónica los pacientes conocen las posibles complicaciones de su

6 enfermedad y cumplen con las indicaciones médicas por lo tanto es mucho más difícil que hagan una crisis hipertensiva. Tabla 2 Distribución de las cifras de TA (mmhg) de la urgencia hipertensiva en pacientes con ERC. Sistólica N o % Diastólica N o % y más y más Total Total Las cifras de TA con la que arribaron los pacientes con enfermedad renal crónica al servicio de nefrología fueron representadas la tabla 2, donde las cifras de tensión arterial sistólica (TAS) que predominó fue el intervalo de mmhg con 151 casos para un 74.0% y las cifras de tensión arterial diastólica(tad) que predominó fue el intervalo de mmhg con 146 pacientes para un 71.5%, le sigue las cifras de TAS ( mmhg )con 41 para un 20.0% y TAD ( mmhg)con 46 para un 22.5 %,y con cifras de tensión arterial sisto-diastólica (210 y más y 160 y más ) solo 12 pacientes para un 6.0% presentaron estos niveles de tensión arterial, resultados estos que no difieren de lo encontrado en la literatura revisada donde se plantea que el desarrollo de la crisis hipertensiva depende fundamentalmente del grado de elevación de la tensión arterial y de la rapidez con que se produce esto. Aunque se dice que la urgencia hipertensiva no pone en peligro la vida del paciente pues no hay daño de órganos dianas el mantener una TA alta durante un período de años largo y no tratarla puede llevar a un gran número de complicaciones, corresponde entonces el actuar del médico de atención primaria hacer el pesquisaje precoz de las urgencias hipertensiva.

7 Tabla 3 Principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva según etapa de enfermedad renal crónica. Factores de riesgo Etapa1 Etapa2 Etapa3 Etapa4 Etapa5 Total Diabetes Fumador APF DIETA RICA SAL OBESIDAD SEDENTAR Los principales factores de riesgos asociados a la urgencia hipertensiva según etapa de la enfermedad renal crónica (tabla 3) obtuvimos que la Diabetes Mellitus fue el principal factor de riesgo con 53 casos para un 26.0%, predominando el estadio 5 de enfermedad renal crónica en este factor de riesgo con 12 pacientes para un 5.9%, le sigue el hábito de fumar con 49 para un 24%, estando la mayor cantidad de fumadores en estadio 2 de enfermedad renal con 21 casos para un 10.3%, en relación a los antecedentes familiares 38 casos(18.6%) presentaron este factor de riesgo,en cuanto a la dieta rica en sal a pesar que 24 pacientes para un 11.8% refirieron ingerir más de 5 gramos de sal diario y solo 21 pacientes para un 10,3 % presentaron como factor de riesgo la obesidad. La diabetes y el uso de tabaco pueden acelerar el proceso de daño renal en pacientes con Hipertensión Arterial. Para disminuir la tensión arterial, el primer paso es disminuir el consumo de sal total (incluida la contenida en el pan, los caldos concentrados, los alimentos preparados, etc.) hasta una cantidad menor de una cucharadita al día por lo que hay que leer las etiquetas de los productos envasados al hacer una dieta hiposódica estricta, Por otra parte, el exceso de peso contribuye a un mayor trabajo cardíaco. La obesidad está asociada a la urgencia hipertensiva en gran medida, en parte debido a que los obesos tienen un aumento de la insulina que a través de un menor flujo de la circulación renal produce una retención de sales (Sodio).

8 Tabla 4 Tratamiento hipotensor empleado en la Urgencia hipertensiva en pacientes con ERC. Hipotensores N o % Captopril Enalapril Atenolol Nitroglicerina Propanolol Total Respecto al tratamiento hipotensor empleado en la urgencia hipertensiva en pacientes con enfermedad renal crónica (tabla 4) comprobamos que el captopril fue el medicamento hipotensor más utilizado con 110 casos para un 53.9%, le sigue el enalapril con 39 enfermos para un 19.1%, dentro de los B bloqueadores el atenolol se utilizó en 25 pacientes para un 12.3% y dentro de los nitritos la nitroglicerina con 17 para un 8.3%, y el propanolol se usó en 13 pacientes para un 6.4%.Según la nueva literatura, medicamentos como: captopril, clonidina, labetalol, enalapril, prazosin, pueden ser utilizados en la urgencia hipertensiva, pero este tratamiento debe individualizarse en cada paciente teniendo en cuanta las reacciones adversas de estos medicamentos así como contraindicaciones, debido a esto se nos hace difícil en muchos casos el tratamiento hipotensor en el momento de la urgencia hipertensiva, pues hay que tener en cuenta que en estos casos solo debemos usar medicamentos por vía oral o sublingual y que la reducción de la tensión arterial debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgánica (cardiaca, cerebral) y muchas veces se usan medicamentos vía parenteral donde el riesgo de aumentar el daño renal es mayor al producir un descenso brusco de la tensión arterial.

9 Tabla 5. Distribución de pacientes según medicamentos utilizados en urgencia hipertensiva y resultados obtenidos. Medicamentos utilizados Controlada N o % No controlada N o % Total N o % Captopril Enalapril Atenolol Nitroglicerina Propanolol Total En la distribución de pacientes según medicamentos utilizados en urgencia hipertensiva y resultados obtenidos (tabla 5) comprobamos que 107 pacientes (52.4 %) se controlaron con captopril y 38 para un 18.6% con enalapril, y de forma general 197 casos (96.6%) lograron un control de las cifras de tensión arterial durante la urgencia hipertensiva ya sea con una o dos dosis de medicamento, y solo en un 3.4 % no se logró controlar las cifras de tensión arterial. Esto demuestra la efectividad de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, Enalapril), pues el mayor numero de casos se controló ya sea con una primera o segunda dosis, siendo este de fácil adquisición, administración y escasos efectos secundarios. CONCLUSIONES: El grupo de edades de años fue el más afectado, y el estadio 2 de enfermedad renal crónica predominó. Es de gran valor para el diagnostico de urgencia hipertensiva en enfermedad renal crónica las cifras de tensión arterial sistodiastólica. Los Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina fueron los medicamentos más utilizados en estos pacientes.

10 BIBLIOGRAFIA III Congreso Regional de Medicina Familiar Wonca Iberoamericana - CIMF 1- Barrizonte Meneses, F, Manzo Fernández, R, Corona Martínez, L. Hipertensión arterial en el anciano: aspectos clínico epidemiológicos. Rev Cub Med (La Habana) 13(2):23, Bennet, S. Tratado de medicina interna. 19. ed. New York: Editorial Mosby, p. 3- Cáceres Lóriga F; Pérez López, H. Crisis hipertensivas: actualización terapéutica. Rev Cub Cardiol (La Habana) 14 (2):124, Cuxart Morís, D; Picazo Matas, M. Hipertensión arterial y estenosis de la arteria renal accesoria. Rev de Nefrología (La Habana) 27(4):509, Justo Roll, I; Díaz Ballester, A; Balcindes Acosta, S. Hipertensión arterial en el cuerpo de guardia de un policlínico principal de urgencia. Rev Cub Med (La Habana) 17(6):548, Kaplan, N. M. Stein Medicina Interna. 2. ed. La Habana: Edición Revolucionaria, p. 7- Macías Castro I; Álvarez Batard, E; Suárez Navarro, H. Evaluación y tratamiento del paciente con urgencia hipertensiva. Habana) 7(1):84, Rev Cub Med (La 8- Payá Sardiñas, O; Macías Castro, I; Cárdenas García, S. Criterios de mortalidad por Hipertensión Arterial. Rev Cub Med (La Habana) 27(8):47, Rahmon, M; Dixit, A; Donley, U. Factor associated with inadi quite blood pressure control in hypertensive haemodialysis patients. Am J Kidney Dis (USA) 33(3): 498, Roca Goderich, R. Temas de medicina interna.4. ed. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, p.