FIEBRE EN PACIENTE VIH MT Álvarez Frías Servicio de Medicna Interna. Hospital de Navarra

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Irene Acuña Carrasco
hace 8 años
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1 FIEBRE EN PACIENTE VIH MT Álvarez Frías Servicio de Medicna Interna. Hospital de Navarra INTRODUCCION - La aparición de fiebre puede deberse al propio VIH (10%), a infecciones oportunistas o a enfermedad tumoral. - Se debe realizar anamnesis y exploración física exhaustivas para identificar una posible infección sistémica y su orígen. - Entre las pruebas complementarias a realizar: hemograma, bioquímica (incluídas pruebas de función hepática), hemocultivos (medios para aerobios, anaerobios y hongos), orina elemental, urocultivo, Rx tórax y serologías (Salmonella, Brucella, Toxoplasma, Leishmania, Cryptococcus, CMV, Sífilis). - Si no se encuentra foco claro debemos considerar la punción lumbar. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS BACTERIAS. - M. tuberculosis: La infección tuberculosa es la causa más frecuente de FOD. Clínica: aparte de la semiología típica de la TBC (fiebre, sudoración, pérdida de peso y tos productiva), en el paciente VIH coexiste en ocasiones con la forma extrapulmonar una clínica que puede tolerarse bien. En Rx tórax, condensación de predominio en lóbulos superiores. Diagnóstico: microbiológico (baciloscopias, cultivo en medio de Löwenstein, hemocultivos). Tratamiento: idéntico que en el resto de la población. El más recomendado es Isoniazida (5 mg / Kg / día, máx 300 mg, x 9 meses) + Rifampicina (10 mg / Kg / día, máx 600 mg, x 9 meses) + Pirazinamida (30 mg / Kg / día, máx 2 g, x 2 meses) +/- Etambutol (15 mg / Kg / día). Añadir Vit B6 para evitar toxicidad neurológica. La duración es de 6-9 meses, en función del grado de adherencia y de inmunosupresión del paciente. Necesario aislamiento respiratorio. - M. avium complex: Pacientes con recuento de CD4 < 100 células / microl. Fundamentalmente producen enfermedad diseminada (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna, linfadenopatías, diarrea y dolor abdominal, hepatoesplenomegalia, naúseas y vómitos). Diagnóstico: microbiológico (cultivo). Tratamiento: pacientes con TARGA: Claritromicina 500 mg / 12 horas + Etambutol 15 mg / Kg /día. Pacientes sin TARGA: Rifabutina 300 mg / Kg / día + Claritromicina 500 mg / 12 horas + Etambutol 15 mg / Kg / día.

- Se debe realizar anamnesis y exploración física exhaustivas para identificar una posible infección sistémica y su orígen.

2 - Streptococcus pneumoniae: Manifestación clínica fundamental: neumonía (curso agudo: fiebre, escalofríos, disnea, tos y dolor pleurítico). Diagnóstico: exámen de esputo con Gram y cultivo, determinación del antígeno en orina, hemocultivos. Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g / 24 horas durante 10 días. Alternativa: levofloxacino, eritromicina, vancomicina. - Haemophilus influenzae: Manifestación clínica fundamental: neumonía. Diagnóstico: exámen de esputo con Gram y cultivo, hemocultivos. Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g / 24 horas durante 10 días. Alternativa: ciprofloxacino. - Salmonella sp: Manifesatción clínica fundamental: gastroenteritis aguda, bacteriemia. Diagnóstico: coprocultivo. Tratamiento: Ciprofloxacino 200 mg / 12 horas iv ó 750 mg / 12 horas vo durante 2-3 semanas. Alternativa: azitromicina, ceftriaxona, cotrimoxazol. - Staphylococcus aureus: Manifestación clínica fundamental: bacteriemia, infección cutánea. Tratamiento: Cloxacilina 2 g / 4 horas iv. Alternativa: vancomicina, ciprofloxacino + rifampicina. VIRUS. - CMV: En pacientes con cifras de CD4 < 100 células / microl. Retinitis, esofagitis, colitis, encefalitis, polirradiculopatía. Diagnóstico: cultivos de tejidos ó detección de antígenos ó ADN de CMV. Tratamiento (retinitis): episodio agudo: Ganciclovir 5 mg / Kg / 12 horas iv durante días ó Foscarnet 60 mg / Kg iv 3 veces / día ó 90 mg / Kg iv 2 veces / día durante días. - Virus del Herpes simple: Infecciones bucofaciales, rectales y perianales, genitales, panadizo herpético, infecciones herpéticas del ojo, afectación SNC, Tratamiento: moderado: Aciclovir 200 mg vo 5 veces / día ó Aciclovir 400 mg vo 3 veces / día durante 7-10 días. Severo ó refractario: Aciclovir 5-10 mg / Kg iv 3 veces / día ó Valaciclovir 1 g vo 2 veces / día. - Virus de la Varicela-Zóster: Varicela, herpes zóster. Tratamiento: localizado: Aciclovir 800 mg 5 veces / día vo durante al menos 7 días. Generalizado: Aciclovir 30 mg / Kg / día iv (repartido en 3 dosis) durante al menos 7 días.

Alternativa: levofloxacino, eritromicina, vancomicina. - Haemophilus influenzae: Manifestación clínica fundamental: neumonía. Diagnóstico: exámen de esputo con Gram y cultivo, hemocultivos.

3 PARASITOS. - Pneumocystis carinii: Clínica fundamental: neumonía (disnea, fiebre y tos no productiva). Sospecharla ante todo paciente VIH con sintomatología respiratoria, sobre todo si CD4 < 200 células / microl. En Rx tórax clásicamente infiltrado intersticial bilateral. En gasometría, hipoxemia. Diagnóstico: demostración del microorganismo en el esputo inducido ó BAL por broncoscopia. Ante la sospecha de neumonía por P. Carinii, debe iniciarse el tratamiento lo antes posible, sin esperar a la confirmación diagnóstica. Tratamiento: Cotrimoxazol (trimetoprim mg / Kg / día + sulfametoxazol mg / Kg / día) iv ó vo repartido en 3-4 tomas, durante al menos 3 semanas). Si PO2 < 70 mmhg, añadir Prednisona 40 mg / 12 horas iv ó vo. Segunda elección: pentamidina 3-4 mg / Kg / día iv, durante 21 días. - Toxoplama gondii: Toxoplasmosis cerebral Causa más frecuente de encefalitis focal (fiebre, cefalea, cuadro confusional c/s focalidad neurológica). TAC craneal: lesiones únicas ó múltiples que captan contraste en anillo. Tratamiento: Pirimetamina 50 mg / día + Sulfadiacina 4-6 g / día repartido en 4 tomas + Ac. folínico 10 mg / día durante 6-8 semanas, asociando corticoides (Dexametasona 4 g / 6-8 horas iv) si hay edema importante. Segunda elección: pirimetamina 50 mg / día + clindamicina 600 mg / 6 horas iv ó vo + ác. folínico 10 mg / día durante 6-8 semanas. - Isospora belli: Cuadro agudo (fiebre, dolor abdominal y diarrea sin sangre). Diagnóstico: demostración de grandes ooquistes en heces merced a la tinción acidorresistente modificada. Tratamiento: Cotrimoxazol (trimetoprim 160 mg + sulfametoxazol 800 mg) vo 3-4 veces al día durante 10 días, seguido de 2 veces al día durante 3 semanas. Segunda elección: metronidazol 750 mg / día vo ó furazolidina 100 mg 4 veces al día vo durante 10 días. - Leishmania donovani: Leishmaniasis visceral Clínica: fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías, citopenias y sd. constitucional. Diagnóstico: demostración del parásito en los tejidos mediante tinciones ó cultivos. Tratamiento: Antimonio pentavalente 20 mg / Kg / día im durante 3-4 semanas. Segunda elección: Anfotericina B 0.5 mg / Kg ó Anfotericina complejo lipídico 3 mg / Kg / día durante 5-10 días ó Anfotericina B liposomal. HONGOS - Cándida albicans: Candidiasis orofaríngea: Clínica: disfagia y lesiones blanquecinas en mucosa oral.

Diagnóstico: demostración del microorganismo en el esputo inducido ó BAL por broncoscopia. Ante la sospecha de neumonía por P.

4 Tratamiento: Fluconazol 100 mg / día vo 7-14 días ó Itraconazol solución 100 mg (10 ml) 2 veces / día durante 7-14 días. Alternativa: ketoconazol 200 mg / día durante 7-14 días ó itraconazol cápsulas 100 mg / día durante 7-14 días. Si se trata de una candidiasis sin afectación esofágica y más de 50 linfocitos CD4 y probable respuesta a TARGA: Nistatina suspensión U / cc: 5 cc 5 veces / día durante 7-14 días. Candidiasis esofágica: Clínica: disfagia y dolor torácico retroesternal. Tratamiento: Fluconazol 100 mg / día durante14-21 días ó Itraconazol solución 100 mg / día (10 ml) 2 veces / día durante días. Si resistencia a los azoles: anfotericina. Alternativa: ketoconazol 200 mg / día durante días ó itraconazol cápsulas durante días. - Cryptococcus neoformans: Clínica: meningoencefalitis subaguda (cefalea progresiva, vómitos, fiebre, visión borrosa). Los signos meníngeos pueden estar ausentes y el LCR puede ser normal. Ante un paciente con fiebre y cefalea debemos realizar una punción lumbar. Diagnóstico: tinción con tinta china y detección del antígeno. Tratamiento: Anfotericina B deoxicolato 0.7 mg / Kg / día + Fluocitosina 100 mg / Kg / día (dividido en 4 dosis) durante días. Alternativa: fluconazol mg / días durante semanas. BIBLIOGRAFÍA 1. A. Blanco-Echevarría, L. Cea-Calvo, M.E. García-Gil, A. Menassa, V.J. Moreno-Cuerda, G. Muñoz-Delgado, J. Olalla, J.F. Varona. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica Hospital Universitario 12 De Octubre. 5ª Edición J.M. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J.M. Miró, J. Mallolas. Guía Práctica del Sida. Clínica, diagnóstico y tratamiento. 6ª Edición. 3. R. Barba, J. Gómez-Rodrigo, J. Marco, P. Rondón, G. Eroles, M. López-Varas, R. Torres. Fiebre de origen desconocido en pacientes VIH positivos. An. Med. Interna (Madrid) Vol. 18, Nº 4, pp , Tratado de Sida en Internet. 5. J.M. Martín Aresti, E. Bernal Morell, J.I. Botella Carretero, I. Marín Marín, J.R. Pais Pérez. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Medicina de Urgencias Hospitalarias. CTO Medicina

Si se trata de una candidiasis sin afectación esofágica y más de 50 linfocitos CD4 y probable respuesta a TARGA: Nistatina suspensión 100.000 U / cc: 5 cc 5 veces / día durante 7-14 días.

6 - Infecciosas

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