TRENES DE ESTÍMULOS DE BAJA FRECUENCIA EN EL MONITOREO

Transcripción

1 TRENES DE ESTÍMULOS DE BAJA FRECUENCIA EN EL MONITOREO CLINICO DE LAS DROGAS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES Dr. Patricio J. Kely * Médico Anestesiólogo (ADFCM), Buenos Aires, Argentina. Dirección actual: Dept, of Anesthesiology, Jackson Memorial Hosp. University oí Miami, School of Medicine, Miami» Florida, U.S.A.

2 En la práctica clínica se utiliza cotidianamente el neuroestimulador porta'ble común, que aplicado a un nervio superficial, permite por la observación de las respuestas musculares del territorio inervado por el mismo, la detección y cuantificación del efecto de los relajantes musculares administrados a nuestros pacientes. Varios factores inciden para restar exactitud al método, cuando se pretende darle más alcance que el meramente clínico, y hacer comparables los resultados obtenidos cuantitativamente por distintos observadores aun en el caso de evitar diferencias farmacológicas en los pacientes bajo estudio. Así, el clínico puede no encontrar estricta correspondencia entre lo que él detecta y lo comunicado por el investigador, cuando analiza a sus pacientes por medio de estímulos aislados, y la causa más común de esta diferencia radica en la duración del estímulo aplicado. Si la onda aplicada al nervio es superior a 0,5 milisegundos de duración puede provocar actividad repetitiva en el terminal nervioso alterando en exceso la magnitud de la respuesta. Es un hecho común la gran variabilidad en forma de onda y duración de la misma, que proveen los distintos neuroestimuladores de uso clínico que se nos ofrecen en el mercado, con ondas de hasta 8 mseg. de duración en los de uso más común. (1) Un capítulo aparte merece la consideración de las frecuencias de estimulación. Con respecto a las consideradas como tetánicas, aun cuando no lo sean en el estricto sentido fisiológico, pues las- frecuencias utilizadas en -clínica raramente exce den los 50 Hertz, los resultados son solamente equiparables si se consideran a igualdad de frecuencia aplicada, dada la existencia del llamado "margen de seguridad" en la transmisión neuromuscular. Sabemos además que por la aplicación repetida de descargas tetánicas al conjunto nervio-músculos de un miembro, se puede observar una reversión del bloqueo en el mismo, mientras que lo mismo no sucede en su homólogo contralateral no estimulado previamente. La explicación de este común error de procedimiento clínico, radica en el incremento continuo de secreción de acetilcolina provocado por las estimulaciones tetánicas repetidas (2), En grados ligeros de curarización, o cuando se trata de evaluar efectos residuales, la consideración de la respuesta muscular al estímulo aislado es de escasa significación, pues puede provocar contracciones de similar amplitud a las observadas durante el período control, aun en presencia de considerable cantidad de receptores ocupados por la droga, debido al margen de seguridad sináptico (3). La importancia de las variaciones en este tipo de respuesta -está en relación íntima a la frecuencia estimulante utilizada, y este es un hecho conocido en fisiología desde hace más de un cuarto de siglo (4). Con frecuencias de estímulos aislados de 0,1-0,2 Hz, puede no detectarse el efecto de un relajante muscular, que será evidente a la observación de las primeras respuestas de una estimulación de 0,5-1,0 Hz, o de las siguientes, si se las compara a un valor control previamente establecido, lo que muchas veces no se realiza en clínica, Inspirados en el concepto precedente, ALI, UTTING y GRAY (5) desarrollan a principios de esta década, el método de monitoreo de la función neuromuseular en base a trenes de estímulos de baja frecuencia, que con ciertas modificaciones en el registro de las respuestas y la frecuencia inter tren, aplicamos en nuestra práctica clínica y evaluamos en más de pacientes, DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO: Estimulación: Se realiza a nivel del nervio cubital, siendo los puntos más accesibles el canal epitrócleoolecraneano, o la muñeca. Utilizamos electrodos de aguja colocados en la proximidad del tronco nervioso evitando el contacto directo con el mismo. Se aplicó una onda cuadrada, de intensidad supramáxima (100 Voltios), y duración 0,5 mseg. a una frecuencia de 2 Hz (un estímulo ca- 218

3 da medio segundo), durante 2 segundos, proporcionando de esta forma un tren de cuatro estímulos que se repite a intervalos variables, pero no menores a 10 segundos entre cada tren. Simultáneamente, a los fines del estudio de correspondencia con las distintas frecuencias tetánicas corrientes, aplicamos éstas en algunos pacientes de la serie, durante lapsos no mayores a 5 segundos, y siempre a continuación de un tren de cuatro estímulos. La aplicación de un tétanos precediendo al tren de baja frecuencia habría falseado la posterior interpretación de éste al hacerlo caer en el período de facilitación post tetánica, donde las respuestas están condicionadas por una mayor tasa de movilización de acetilcolina por el terminal nervioso. Respuestas: Las respuestas mecánicas, o bien éstas simultáneamente con el electromiograma del grupo muscular de prehensión, se objetivaron en la pantalla reticulada de un osciloscopio, en condiciones de contracción casi ísométrica, por un método descripto anteriormente (2). En algunos pacientes, y a fin de descartar diferencias, se llevaron a cabo registros empleando el transductor de fuerza-desplazamiento (Grass FT 10), en lugar del de presión original en nuestro sistema, y los cambios de tensión muscular se inscribieron en un polígrafo, en lugar de fotografiarse directamente del oscilógrafo. Se monitorizaron pacientes sin patología neuromuscu'lar agregada, durante la anestesia quirúrgica por diversos agentes y técnicas, tomándose para la presente comunicación solamente los datos de los enfermos no sometidos a agentes inhalatorios potentes, capaces de por sí de alterar las respuestas, Bel mismo modo, se realizaron estimulaciones control, en pacientes despiertos, a fin de constatar algias causadas por la misma, así como enfermos totalmente recuperados de la anestesia general. base a opiáceos y anticolinérgicos, así como en enfermos ya inducidos (con barbituratos o esteroides), pero que no habían recibido relajante alguno, la magnitud de las cuatro respuestas al tren de estímulos no presentó variación ostensible. En algunos casos de este grupo, la cuarta respuesta fue ligeramente menor que la primera mostrando una pendiente armónica (relación 4:1= 0,85-0.9). (Fig. 1). El mismo tipo de respuesta se observó consistentemente tras la administración de cantidades pequeñas de paquicurares con el fin de prevenir o atenuar la intensidad de las fasciculaciones musculares por Succinilcolina (6). En estos casos los pacientes presentaron escasa o nula variación ante la aplicación de un tétano de 30 Hz. y como la prueba se realizó en sujetos despiertos, se RESULTADOS En pacientes despiertos, bajo el solo efecto de una premedicación en

4 pudo constatar el contraste entre las algias provocadas por la estimulación tetánica y la escasa molestia ante el tren de cuatro. En enfermos bajo anestesia general (por N Neuroleptoanalgesia), y durante la progresión del bloqueo neuromuscular causado por Gallamina, d-tubocurarina, y Pancuronio (7), la cuarta respuesta fue la afectada en primer lugar, observándose lo mismo a continuación en forma sucesiva y armónica, la tercera, segunda y primera contracción muscular. Al alcanzarse una relación 4:1= 0.7 o menor, recién se pudo constatar una disminución de la primera respuesta, con respecto al valor control, representando el primer signo que se hace objetivo a nuestra observación si realizáramos nuestro monitoreo en base a estímulos aislados solamente. (Fig. 2). En este estado, el tétanos a 30 Hz no es sostenido, y la relación de su pendiente con la correspondiente al "tren de cuatro", es variable, aparentando depender del relajante utilizado y/o agentes anestésicos asociados. (Figs. 3 y 4), así como frecuencia tetánica utilizada. A profundidad creciente en la acción de los relajantes, se observó que cuando la primera respuesta al "tren de cuatro" estaba deprimida entre un 70 y un 75% con respecto al valor control, la cuarta contracción muscular no se presenta. Con grados de depresión promedio de la primera respuesta entre 80-85%, desaparece la tercer respuesta, y la segunda.lo hace cuando el estímulo aislado está afectado en un 90-92%. (Esquema Fig. 5). Durante el proceso de recuperación, ya sea este espontáneo o por acción de las anticolinesterasas, se observaron relaciones similares. Con una relación 4:1= 0.75 o superior, la mayoría de los pacientes presentaron signología clínica de recuperación, con habilidad para sostener elevada la cabeza con la boca cerra-

5 da, realizar inspiraciones amplias, toser, desarrollar esfuerzos inspiratorios superiores a los 25 cm.. de agua, y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado. Tras la administración de una dosis única de Succinileolina (1 mg/kg.), con el fin de practicar la intubación endotraqueal, se abolieron completamente las cuatro respuestas muscula res, previo observarse en la mayoría de los casos una facilitación del estímulo aislado coincidente con una relación 4:1= 0.7 o superior, y estos mismos valores, pero sin facilitación, se detectaron en el proceso de recuperación (Fig. 6). Con la administración continua de esta misma droga en goteo lento desde el comienzo, se observaron relaciones 4:1ro. similares a las citadas, pero sin presentarse el fenómeno de facilitación inicial (Fig. 7). A medida que las dosis acumuladas aumentaron, se detectó en algunos pacientes un descenso de la relación 4:1 a valores inferiores a , interpretándose la observación en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante, o sea la llamada Fase II. Este tipo de respuesta se presentó con preferencia, en los pacientes cuyo anestésico de mantenimiento era el Halothano o el Enfluorano. En algunos casos se trató de realizar la estimulación con un neuroestimulador de los corrientes en el comercio, cuyo circuito incluye un sólo transistor de potencia, un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetánicas. La prueba se llevó a cabo llevando el control de intensidad al máximo y encendiendo y apagando el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro estímulos» cada 10 segundos o más, debiéndose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulación de 2 Hz. Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisible y al azar, se observaron en alternancia irregular con respuestas normales, otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estímulo, en desarmonía con los tres restantes. En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relación 4:1ro. que los mismos pacientes no presentaban con distinto tipo de estimulador, configurando lo que denominamos "falso tren de cuatro", y atribuimos a descarga irregular del capacitor al encender el aparato (Fig. 8). DISCUSIÓN Los métodos clínicamente utilizados a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular, se basan en el estudio de las respuestas musculares a distintas frecuencias de estimulación eléctrica. Si consideramos las respuestas al estímulo aisla- 221

6 do (0.1 Hz.), éstas proveen al observador de poca y grosera información clínica, salvo que nos encontraremos en grados profundos de relajación. Ya hemos mencionado en la Introducción que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulación el "margen de seguridad" de la transmisión neuromuscular es muy amplio, y causa este "vacío" proporcional en la información que el método nos brinda. Además, es difícil en el terreno práctico, contar con una respuesta "control" realizada en todos los enfermos previamente a la inducción anestésica. En este sentido, el "tren de cuatro" es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiales de curarización, basta observar la relación existente entre las respuestas al mismo tren; y a niveles más profundos, la cantidad de respuestas que se presentan. La relajación necesaria para la cirugía abdominal es óptima cuando solamente se nos presentan dos de las cuatro respuestas provocadas, lo que equivale a una depresión al estímulo aislado (primera respuesta al tren), del 85% promedio (8). Con respecto a las frecuencias de estimulación tetánicas, si bien estas proveen de una información más adecuada, hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas, como en su interpretación, en la literatura mundilal. Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresión al estímulo aislado, utilizano errores de procedimiento en sus métodos (transductores fácilmente aturables), y también diferentes maneras de evaluar la caída o fatiga tetánica, o distintos tiempos y frecuencias de estimulación. La respuesa a un tétanos de 50 Hz. es en general correspondiente a la relación letectada en el "tren de cuatro", pe- o hemos tenido ocasión de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-tubocurarina, lo que posii blemente sea debido a que esta droga suele elevar más el umbral para la propagación del Potencial de Placa Terminal al músculo, que otras (9). También se ha comunicado que el "tren de cuatro" es un índice más sensitivo del estado de la transmisión neuromuscular que los tétanos de altas frecuencias (10). En base a nuestra experiencia y recientes estudios experimentales (11), creemos que no toda la información brindada por una respuesta tetánica puede ser superpuesta a la que nos brinda el "tren de cuatro", por cuanto en éste no interviene el factor refractoriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulación. Además, la información brindada por la presencia o calidad de la Facilitación Post Tetánica está ausente, privándonos de un índice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversión farmacológica del bloqueo (2). La estimulación con el "tren de cuatro", repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos, durante intervenciones quirúrgicas mayores a las cuatro horas de duración, no arrojó diferencias en las respuestas buscadas al terminar la operación, en el miembro contralateral no estimulado previamente, representando una ventaja respecto del tétanos repetido con igual frecuencia, por las razones mencionadas más arriba. (Introducción). Durante la administración continua de Suecinilcolina, su utilidad es manifiesta. En esta circunstancia el 222

7 cambio en el tipo de bloqueo, que refleja los distintos lugares de acción de la droga, se puede seguir sin dificultad por la mayor "fatiga" del tren o caída a relaciones 4:1ro. inferiores a 0.4, sin temor de afectar la respuesta con las respectivas descargas tetánicas que por necesidad resultan en una mayor secreción de Acetilcolina, con interpretación errónea de lo que verdaderamente está sucediendo a nivel de la sinápsis (12). Terapéuticamente, ha sido postulado que una -mayor "fatiga" en el "tren de cuatro", es indicativa de fácil reversibilidad por las anticolinesterasas del tipo de bloqueo llamado Fase II. Nuestra evidencia experimental en animales (11), indica que la causa de la "fatiga" o caída durante el "tren de cuatro", corresponde a una depresión del terminal nervioso evidenciable a la frecuencia de 2 Hz. por una rápida caída inicial en la cantidad de transmisor "inmediatamente disponible", seguido por una tasa menor de movilización de Acetilcolina. No se ha observado alteración de las propiedades electrogenéticas del terminal nervioso, ni desensitización del receptor colánérgico. Esto explica lo observado en clínica, si continuamos la estimulación a 2Hz. más allá de los cuatro estímulos iniciales, no apreciando una reducción mayor en la amplitud de las respuestas. (Fig. 9) Resumem y Conclusiones El monitoreo clínico de la acción de los relajantes musculares en base a trenes de estímulos de baja frecuencia brinda al observador información sobre: a) intensidad o profundidad de sus efectos; b) duración de los mismos o constante de disociación droga-receptor; e) tipo de respuesta o naturaleza del Moqueo; d) criterio de recuperación de la función sinóptica; e) pronóstico de la actividad de las anticolinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando éste es superficial. Con este tipo de información se puede durante la anestesia neuromuscular, sin necesidad de recurrir a los cambios clásicos de frecuencia estimulante. En sujetos despiertos, pueden evitarse las algias producto de la estimulación tetánica. La fisiopatogenia de las respuestas al "tren de cuatro" obtenida en forma experimental, indica que la "fatiga" observada en presencia de relajantes musculares se debe a una menor tasa de mobilización de Acetilcolina, con caída inicial del transmi- 'sor fácilmente liberable, descartándose alteración en las propiedades electrogénicas- de la membrana nerviosa o fenómeno de desensitización post sínáptico. BIBLIOGRAFÍA 1. Ross W. T. "Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators", Anesthesiology 32: 155; Kelly P. J. "Semiología de la transmisión neuromusculai en Anestesiología". Rev. Argentina de Anestesiología 33: 3; Wikinski. Coment. Editorial, Rev. Arg. Anest. 30: 1; Chou T. C. "A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm prepararon of the rat", Brit. J. Pharmae. 2: 1; Ali H. Utting J., Gray O. "Stimulus frequency in the detection of neuromuscular block in humans", Brit. J. Anaesth. 42: 967; Kelly P. J. "Precurarización: Potencia relativa y período de latencia del Cl. de d-tubocurarina, Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio.

8 Acción del Pancuronio sobre la actividad de Succinildicolina", Rev. Arg. Anest. 34, 1: Kelly P. J. "Bromuro de pancuronio", Rev. Arg, Anest, 34, N? 3, 1976 (en prensa). 8. Lee Ch. "Train of Pour quantitation of competitive neuromuscular bloek", Anesth. Analg. C. Res. 54: 649; Galludo A, "Curare and Pancuronium compared: effects on previously undepressed mammallan neuromuscular junstion", Science 178: 753; Jovenich 3., Ali H., Kitz B. "Detection of neuromuscular bloek: a comparison between Train of four and high frequency tetanus". Am, Soc. Anesth Ann. Meeting Abstracts Galindo A., Kelly P. 3. "Mechanism of fade during the Trato of Pour", (en prep.). 12. Lee Ch. "Trata of Pour fade and Edrophonium antagonism of neuromuscular bloek by Succnylcholine in man", Anesth. Analg. C. Res. 55, 5: 663; Como dize Aristóteles, cosa es verdadera: El mundo por dos cosas trabaja: la primera, Por aver mantenencia la otra cosa era Por aver juntamiento con fenbra plazentera Arcipreste de Hita Libro del Buen Amor E yo, porque so orne, como otro, pecador Ove de las mugeres á vezes grand amor: Provar orne las cosas non es por ende peor, E saber "bien é mal, é usar lo mejor. Arcipreste de Hita Libro del Buen Amor * *