Silvia Martínez Blanco, MD.

Transcripción

1 Silvia Martínez Blanco, MD. Departamento de Radiodiagnóstico Hospital Universitario de Burgos Vocal primera de la Junta Directiva Sociedad Española de Ultrasonidos Burgos, España Túnel del Carpo: Estudio Pre y Postquirúrgico Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente de la extremidad superior, siendo mucho más frecuente en mujeres (3:1), en la 5ª-6ª década de la vida. Se debe a una compresión del nervio mediano en la muñeca. Clínicamente cursa inicialmente con trastornos sensitivos (hormigu eos, adormecimiento y dolor urente en el 1º, 2º, 3º y mitad radial del 4º dedo) así como dolor nocturno (braquialgia parestésica nocturna). En fases más avanzadas cursa con trastornos motores ("mano de simio"). El diagnóstico inicial se basa en la valoración clínica y EMG. Sin embargo, la EMG tiene una alta tasa de FN (16-34%), siendo una técnica operador dependiente. Es fundamental hacer un diagnóstico precoz del STC con el fin de prevenir daño permanente y secuelas funcionales como debilidad muscular y dolor persistente. La ecografía es una técnica muy útil en la valoración del STC ya que nos permite identificar variantes anatómicas de la normalidad que pueden tener importancia en el acto quirúrgico así como detectar cambios en la morfología y ecoestructura del nervio mediano. En algunas ocasiones se puede identificar la causa del STC como gangliones, lesiones ocupantes de espacio (ganglione s, tumores, músculos accesorios,...) El principal papel de la ecografía en la valoración del STC es identificar los signos de neuropatía, localizar el nivel del atrapamiento e identificar la causa. 1

2 1. Anatomía del túnel del carpo: Túnel osteofibroso en la región volar de la muñeca formado por la concavidad de los huesos del carpo cerrado volarmente por el retináculo flexor. Sus límites óseos son el hueso escafoides y trapecio en la región radial y el pisiforme y gancho del ganchoso en la región volar, siendo las marcas de referencia anatómicas para su estudio ecográfico. Contiene el nervio mediano y nueve tendones flexores, cuatro tendones flexores (superficial y profundo) de los dedos 2º al 5º envueltos por una vaina sinovial conjunta y el tendón flexor largo del 1º dedo cuya vaina sinovial es independiente. 2. Técnica de exploración: El estudio se hace con el paciente sentado frente al explorador, con el antebrazo en supinación y los dedos en semiextensión. Hay que tener cuidado con no hacer demasiada presión con la sonda y variar la angulación de la misma para evitar la anisotropía. Se debe valorar todo el túnel del carpo (proximal y distal). 2

3 3. Signos ecográficos de neuropatía por atrapamiento del NM-STC En la neuropatía por atrapamiento veremos engrosamiento del nervio, hipoecoico y con pérdida del patrón multifascicular proximal al túnel del carpo con aplanamiento del nervio en la zona de compresión. Debemos estudiar el nervio mediano hasta el túnel del carpo distal porque el atrapamiento puede producirse en esa localización, de forma aislada o asociada a atrapamiento proximal. Túnel del carpo proximal Túnel del carpo distal No obstante, debemos saber que un estudio ecográfico normal no excluye el diagnóstico de STC. 3

4 4. Medidas del Nervio Mediano: Se deben realizar cortes axiales estrictos al nervio y medir el área (mm2) con trazo manual en la zona de máximo engrosamiento del nervio, excluyendo el epineuro. Medida de corte del NM a nivel del TC proximal >10 mm2 Se han establecido incluso gradaciones de la severidad del STC en función del grosor del nervio (Karadag et al. 2010): STC leve (10-13 mm2), moderado (13-15 mm2 ) y severo (>15 mm2) Para compensar la variabilidad interindividual, se considera el ratio entre el área del NM en la zona de máximo engrosamiento en el TC y a nivel del m. pronador cuadrado. Diferencias mayores o iguales de 2 mm2 se consideran significativas, siendo de 4 mm2 en el caso de nervio mediano bífido. En ocasiones, la ecografía nos permite hacer el diagnóstico del STC como en el caso de gangliones, tenosinovitis de los tendones flexores, trombosis de arteria mediana persistente. Ganglión Long. Ganglión Long. Trombosis arteria mediana Long. 4

5 5. Estudio postquirúrgico del túnel del carpo En el estudio postquirúrgico valoraremos la sección completa del retináculo flexor, localizando el NM en una disposición más superficial y haciendo estudios dinámicos (flexión de los dedos) para valorar las posibles adherencias cicatriciales. Los estudios del túnel del carpo postquirúrgico se indican en el caso de persistencia de los síntomas o sospecha de complicaciones durante la cirugía. Entre las principales complicaciones nos podemos encontrar: 1. Sección parcial del retináculo flexor: Es una complicación que se sospecha en fases iniciales por la persistencia de la clínica del paciente. Generalmente relacionadas con incisiones cortas, persistiendo parte del RF conservado, ya sea proximal o distal. 2. Cicatriz hipertrófica: Es una complicación que se produce en fases tardías, con formación de cicatrices engrosadas que pueden formar un pseudoretináculo con persistencia de compresión de nervio o incluso con adherencias al mismo. 5

6 3. Lesión del NM posquirúrgico: Por lesión en el acto quirúrgico, siendo la complicación más grave. Se debe determinar el tipo de lesión (rotura parcial o sección completa) así como los fascículos afectados (mayor o menor del 50%). 4. Lesión de la rama cutánea palmar del NM: Rama que se origina proximal al túnel del carpo, generalmente con origen radial, y que atraviesa la fascia antebraquial o el RF, siendo de fácil acceso al estudio ecográfico. Su lesión origina disestesias en la región tenar palmar proximal, con preservación característica de la sensibilidad de los dedos, siendo una causa frecuente de dolor persistente postcirugía del túnel del carpo (lesión por acceso demasiado radial). Puede sufrir neuropatía por atrapamiento, de forma aislada o asociada al atrapamiento del nervio mediano (relacionado con engros amiento del RF o fascia antebraquial). En un porcentaje pequeño (20%) la rama presenta origen cubital en el nervio mediano, siendo un hallazgo que debe registrarse en el informe ecográfica por su trascendencia para la planificación quirúrgica en el caso del túnel del carpo. 6