Revaluación en el tratamiento de la osteoporosis en AP

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Enrique Valverde Cordero
hace 4 años
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1 Revaluación en el tratamiento de la osteoporosis en AP Santiago Pérez Mínguez Residente de 2º año de MFyC Centro de Salud Rafalafena, Castellón Tutora: Mª Dolores Aicart Bort

2 ÍNDICE Osteoporosis Definición Factores de riesgo de fractura Cálculo del FRAX Cuándo y con qué tratar? Antes de prescribir Deprescripciónen osteoporosis Introducción y definición Criterios STOPP/START Lo innecesario Duración adecuada Cuándo revaluar? Errores frecuentes en osteoporosis Conclusiones

$riesgo de fracturas Caídas Edad 90% fracturas fémur son por caídas Se producen principalmente en mayores de$

3 OSTEOPOROSIS Definición Osteoporosis densitométrica VS Osteoporosis establecida Principales factores de riesgo de fracturas Caídas Edad 90% fracturas fémur son por caídas Se producen principalmente en mayores de 80 años

4 OSTEOPOROSIS Factores de riesgo de fractura MAYORES - Edad 65 años - Fractura previa por fragilidad - Antecedente familiar de fractura de cadera - IMC < 20 kg/m 2 - Menopausia precoz (< 45 años) no tratada - > 2 caídas último año - Dosis > 7 5mg/día de prednisona o equivalente, más de 3 meses MENORES - Tabaquismo activo - Consumo de alcohol > 3 unidades/día. - Enfermedades crónicas osteopenizantes: artritis reumatoide, enfermedades digestivas de malabsorción, DM tipo 1, hiperparatiroidismo. - Fármacos osteopenizantes: inhibidores de la aromatasa, citostáticos, anticonvulsivantes, heparina, antirretrovirales. Solicita DMO si se cumplen 2 factores de riesgo mayores o 1 factor de riesgo mayor y 2 menores

6 OSTEOPOROSIS Cuándo y con qué tratar? Pacientes con alto riesgo de fractura Pacientes con antecedentes de fractura Calcio y Vitamina D de la dieta Abandono del tabaco Tratamiento no farmacológico Ejercicio físico Prevención de caídas 2ª línea Zolendronato y Denosumab 1ª línea Alendronato y Risendronato 3ª línea Teriparatida, Ibandronato y Raloxifeno Ningún tratamiento actual anula el riesgo de fractura, y la eficacia en la reducción de fracturas es pequeña, sobre todo en prevención primaria. Los fármacos antiosteoporóticos solo son coste-efectivos en poblaciones mayores de 69 años, DMO baja y antecedentes previos de fractura.

7 OSTEOPOROSIS Antes de prescribir Valorar los siguientes aspectos antes de indicar un tratamiento: Expectativas de vida y duración del tratamiento? Riesgo de fractura? Eficacia de los fármacos? Efectos adversos de los mismos? PRESCRIBIR

8 DEPRESCRIPCIÓN Introducción y definición Sobretratamiento en mujeres con bajo riesgo à medicalización excesiva en prevención primaria a un sector de la población sin riesgo, exponiéndolas a efectos secundarios: Fracturas atípicas Osteonecrosis del maxiar Fibrilación auricular Infratratamiento en mujeres de alto riesgo à no tratamiento de forma adecuada, principalmenteen prevención secundaria. Qué es la deprescripción? Retirada planificada y estandarizada de la medicación crónica. Recomendada especialmente en ancianos y polimedicados. Realizarla de forma individualizaday bajocriterio clínico.

DEPRESCRIPCIÓN Criterios STOPP/START STOPP Screening Tool of Older Person s potentially inappropriate Prescriptions No existen criterios para osteoporosis.

9 DEPRESCRIPCIÓN Criterios STOPP/START STOPP Screening Tool of Older Person s potentially inappropriate Prescriptions No existen criterios para osteoporosis. Tan solo se contemplan fármacos que afectan de forma negativa a los pacientes propensos a caerse. START Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment Bifosfonatos en pacientes que reciben corticosteroides orales a dosis de mantenimiento. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida).

10 DEPRESCRIPCIÓN Lo innecesario 65 años + FRAX >7 5% a los 10 años + T-score -2 5 Tratamiento si: Fractura vertebral o de cadera previa Dos o más fracturas en otra localización distinta a cadera o vertebral Una fractura o más en otra localización distinta a vertebral o cadera + T-score -2 5 Se aconseja realización de DMO previa al inicio del tratamiento Se aconseja realización de DMO previa al inicio del tratamiento Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.

11 DEPRESCRIPCIÓN Duración adecuada Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.

denosumab no tiene efecto residual, pero al cesar su administración presenta un efecto rebote sobre la resorción

12 DEPRESCRIPCIÓN Duración adecuada Vacaciones terapéuticas Retirada del fármaco una vez completado el tiempo óptimo de prescripción Los bifosfonatos pueden permanecer en la matriz ósea durante años y se van liberando gradualmente El denosumab no tiene efecto residual, pero al cesar su administración presenta un efecto rebote sobre la resorción Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.

13 Cuándo se debe revaluar el tratamiento para valorar la necesidad de continuar con él? Cuándo revaluar? 3 5 años de tratamiento con bifofosnatos o denosumab Cuándo suspender el tratamiento? Cuándo mantener el tratamiento con el mismo fármaco o cambiar por otro? Aumento del riesgo de efectos secundarios Pacientes con riesgo bajo: Sin fractura previa ni durante el tratamiento y T-score de fémur -2 5 Con fractura previa y no durante el tratamiento y T-score -2 Pacientes con riesgo moderado: Mayores de 70 años con antecedentes familiares de fractura de cadera y/o IMC <20 Pacientes con riesgo elevado: Si ha tenido una fractura durante el tratamiento Con fractura previa y no durante el tratamiento y T-score de fémur < -2 Tratamientos concomitantes de riesgo REINTRODUCCIÓN DEL TRATAMIENTO Aparición de nueva fractura Pérdida significativa de la DMO Seguimiento: Revisar factores de riesgo a partir de los 70 años DXA cada 2-3 años Marcadores de remodelado óseo (grado de evidencia B) Seguimiento: Revisar factores de riesgo Vacaciones terapéuticas 3 5 años o hasta una pérdida significativa de la DMO o factores de riesgo DXA cada 2 3 años Seguimiento: Extremar la atención sobre factores de riesgo de caídas. Aplicar medidas de prevención Obtenida de: Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10):590-5.

14 Iniciar tratamiento sin DMO de osteoporosis ni factores de riesgo de fractura No reevaluar al paciente a los 3-5 años de inicio del tratamiento Errores frecuentes Mantener el tratamiento tras 3-5 años en pacientes con riesgo bajo de fractura Reevaluar al paciente sin tener en cuenta los cambios en factores de riesgo, situación clínica y DMO periódica Retirar el tratamiento tras 3-5 años en pacientes con alto riesgo de fractura

15 CONCLUSIONES El principal objetivo de los fármacos antiosteoporóticos es reducir el riesgo de fractura. La edad y las caídas son los principales factores de riesgo. La decisión de continuar el tratamiento se tiene que basar en la valoración individual deriesgo-beneficio. Los pacientes con bajo riesgo de fractura, sin fractura durante el tratamiento ni previa y que mantengan un T-score a nivel femoral ³ -2 5 se pueden beneficiar de la retirada del tratamiento. Los principales motivos para la reintroducción del tratamiento son la aparición de una nueva fractura o la pérdida significativa de densidad mineral ósea.

16 BIBLIOGRAFÍA Rodríguez Álvarez MM, Duch Juvinyà B. Criterios para la deprescripción en osteoporosis. FMC. 2017;24(10): Caja L. Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica Cuándo tratar la osteoporosis? Docencia Rafalafena. Disponible en: Marco Tejón E, Caniego Rodrigo MD, et al. Tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica: a quién, cómo, cuánto. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla la Mancha Vol.VXIII, Nº1. Delgado E, Muñoz M, Montero B, Sánchez C, Gallagher P, Cruz-Jen- toft A. Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44: [Acceso 6 de febrero de 2018]. Disponible en:

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