Riesgo cardiovascular

Transcripción

1 cardiovascular El presente curso trata de enfermedades prevalentes como la hipertensión arterial, la dislipemia y la obesidad y el sobrepeso, siendo todas ellas enfermedades conocidas como factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, trataremos en este capítulo, de forma sencilla y resumida, las principales ideas sobre el riesgo cardiovascular, de modo que nos permitan entender mejor la importancia de la detección, cribado, control y seguimiento de estas enfermedades en el contexto de la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular corresponde a enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos y es la mayor causa de muerte prematura, tanto en el mundo occidental como a nivel de nuestro propio país, acompañada a su vez de un aumento de la discapacidad y morbilidad asociada. Todo ello hace que genere un gran gasto sanitario. El riesgo cardiovascular es la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado período, generalmente 5 años o más, frecuentemente 10 años. La modificación del riesgo cardiovascular, fruto a su vez de la modificación de los factores de riesgo cardiovascular (entre los que se encuentran los que el presente curso trata) ha demostrado una reducción de la morbi-mortalidad de la enfermedad cardiovascular, sobre todo en sujetos de alto riesgo. Para realizar una evaluación del riesgo cardiovascular individual, éste debe llevarse a término mediante una estratificación que tenga en cuenta los principales factores de riesgo cardiovascular. Y para ello se debe emplear modelos multifactoriales que, considerando los diferentes factores de riesgo cardiovascular que puede presentar el paciente, permiten realizar una estimación del mismo (bajo, medio o alto), con una predicción del riesgo global individual de forma más exacta. El farmacéutico comunitario dispone de herramientas que permiten realizar la evaluación periódica de los factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo: las cifras de presión arterial sistólica y diastólica (mediante el tensiómetro), los valores de colesterol total, los valores de glucemia (ambos con aparatos de medida de dichos parámetros biológicos), obesidad abdominal, etc. De esta forma, es posible realizar la evaluación global del riesgo cardiovascular. Esta evaluación del riesgo cardiovascular global será el punto de partida a partir del cual se definirá toda la estrategia y actuación a seguir en estos pacientes: la definición de los objetivos terapéuticos, la intensidad del tratamiento, el inicio del tratamiento farmacológico, cómo se priorizan las intervenciones, etc., es decir, toda la toma de decisiones en la práctica. 1

2 cardiovascular En general, se considera de riesgo alto una persona de edad media con un riesgo SCORE 5% de muerte cardiovascular a los 10 años. La tabla 1 nos muestra el sistema de estratificación para el cálculo del riesgo cardiovascular 1 y la tabla 2 los distintos elementos que influyen en el pronóstico y estratificación del riesgo cardiovascular. TABLA 1 Sistema de estratificación para el cálculo del riesgo cardiovascular Presión arterial (mm Hg) Sin otros factores de riesgo 1-2 factores de riesgo 3 o más factores de riesgo, SM, LOS o diabetes Normal PAS o PAD medio bajo En el límite alto de la normalidad 1 PAS o PAD medio bajo alto 1 PAS o PAD bajo alto 2 PAS o PAD alto 3PAS 180 o PAD 110 alto Enfermedad CV o nefropatía establecida Estratificación del riesgo CV en cuatro categorías. CV: cardiovascular; HTA: hipertensión arterial. PAD: presión arterial diastólica; PAS: Presión arterial sistólica. bajo,, alto y alude al riesgo a los 10 años de presentar un episodio CV mortal o no mortal. El término indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo medio. LOS: lesión orgánica subclínica; SM: síndrome metabólico. La línea intermitente indica cómo puede variar la definición de hipertensión arterial en función del grado de riesgo CV total. TABLA 2 Elementos que influyen en el pronóstico y estratificación del riesgo cardiovascular Factores de riesgo Lesión orgánica subclínicia Cifras de PA sistólica y diastólica HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell >2.440 mm ms) o: Cifras de presión diferencial (en los ancianos) HVI ecocardiográfica (IMVI V 125 g/m 2, M 110 g/m 2 ) Edad (V>55 años; M>65 años) Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placa Tabaquismo Velocidad de la onda del pulso carotídea femoral > 12 m/s Dislipemias Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9 - CT>5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: Aumento ligero de la creatinina plasmática: - C-LDL>3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: V: µmol/l (1,3-1,5 mg/dl); - C-HDL: V<1,0 mmol/l (140 mg/dl), M<1,2 mmol (46 mg/dl) o: M: µmol/l (1,2-1,4 mg/dl) - TG<1,7 mmol/l (150 mg/dl) Filtración glomerular estimada baja (< 60 ml/min 1,3 m 2 ) o aclaramiento de Glucemia en ayunas 5,6-6,9 mmol/l ( mg/dl) creatinina bajo (< 60 ml/min) Prueba de sobrecarga de glucosa anormal Oligoalbuminuria mg/24 h o cociente albúmina-cratinina: 22 (V); o Obesidad abdominal (perímetro de la cintura >102 cm (V), >88 cm (M) 31 (M) mg/g de creatinina Antecedentes familiares de CV prematura (V a una edad <55 años; M a una edad < 65 años) Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida Glucemia en ayunas 7,0 mmol/l (126 mg/dl) en determinaciones repetidas, o Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente Glucemia después de una sobrecarga > 11,0 mmol/l (198 mg/dl) isquémico transitorio Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca Nota: el conjunto de tres de cinco factores de riesgo entre obesidad abdominal, alteración de la glucemia en ayunas, PA 130/85 mm Hg, Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133, colesterol-hdl bajo y TG elevados (según lo definido antriormente) M > 124 mmol/l), Proteinuria (> 300 mg/24 h) indica la presencia de un síndrome metabólico. Arteriopatía periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila 2 C: colesterol; CV: enfermedad cardiovascular; EIM: espesor de la intima-media; M: mujeres; PA: presión arterial; TG: triglicéridos; V: varones; fórmula de Cockroft Gault; fórmula MDRD; riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica: mayor IMVI (índice de, masa del ventrículo izquierdo) con un cociente espesor de la pared/radio 0,42.

3 Entre los diversos modelos que se han propuesto para estratificar el riesgo cardiovascular del paciente, elegimos el que sigue la guía de recomendaciones del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) 2 en su adaptación de la Guía Europea de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares. En ella se recomienda el modelo SCORE de bajo riesgo para la valoración del riesgo cardiovascular (Figura 1). Figura 1. Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con riesgo bajo de ECV, según los factores de riesgo siguientes: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. The European Society of Cardiology. Con el objetivo de realizar una correcta utilización de esta figura 2, se deben seguir los siguientes pasos: - En primer lugar, y una vez conocidos los valores de la edad, cifras de colesterol y cifras de presión arterial sistólica del paciente, se localiza la casilla que se encuentre más cercana a estos valores. - Debemos tener en cuenta que el riesgo aumentará si los valores de las variables utilizadas hacen que nos acerquemos a una casilla superior. - El valor que obtengamos nos indicará el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal del paciente a 10 años. La misma guía cita a continuación que no a todos los pacientes habrá necesariamente que calcularles el riesgo cardiovascular. Entre ellos, a los siguientes: - Pacientes que ya hayan padecido una enfermedad cardiovascular. - Aquellos que presenten diabetes tipo 2. 3

4 cardiovascular - Pacientes con diabetes tipo 1 con microalbuminuria. - Pacientes con niveles s de uno o más factores de riesgo, que implican, por sí mismos, un riesgo cardiovascular elevado y requieren, por lo tanto, un tratamiento y control intensivo. Sin embargo, habrá pacientes jóvenes que, a pesar de tener elevados factores de riesgo cardiovascular, difícilmente alcanzarán un valor de riesgo absoluto del 5% con la tabla SCORE. Surge en estos casos con especial relevancia el concepto de riesgo relativo, mostrando la necesidad de cambios en el estilo de vida del paciente (Figura 2). Figura 2. A su vez, también se introduce una variante en el concepto de riesgo cardiovascular, y corresponde al término "riesgo ". Este hace referencia a la situación en la que en el paciente se producen las siguientes circunstancias: - Elevaciones de la presión arterial. - Se presentan de forma simultánea otros factores de riesgo cardiovascular, lesión de órganos diana, enfermedad cerebrovascular o enfermedad renal establecida. Siguiendo la anterior guía del CEIPC, las prioridades de prevención cardiovascular en la práctica clínica son: 1. Pacientes con ECV aterosclerótica. 2. Pacientes asintomáticos con riesgo cardiovascular elevado debido a: 2.1. Múltiples factores de riesgo que producen un RCV 5% según SCORE Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con microalbuminuria Aumento marcado de los factores de riesgo individuales, especialmente si se acompaña de afectación de órganos diana. 3. Familiares de pacientes con ECV prematura o con riesgo. Y ya por último, y en cuanto a los objetivos a conseguir según la misma guía, serán en función del tipo de paciente: 4 1. Ayudar a mantener el riesgo bajo en personas que ya lo tienen, o reducirlo si es alto. 2. Conseguir el perfil de las personas sanas: 2.1. No fumar Alimentación saludable.

5 2.3. Actividad física: al menos 30 min/día de actividad moderada Índice de masa corporal (IMC) < 25 kg/m 2 y evitar la obesidad abdominal PA < 140/90 mmhg Colesterol total < 200 mg/dl ( 5,2 mmol/l) Colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cldl) < 130 mg/dl ( 3,4 mmol/l) Glucosa < 110 mg/dl ( 6 mmol/l). 3. Conseguir un control más riguroso de los FR en pacientes de riesgo alto, particularmente si tienen una ECV o diabetes mellitus: PA < 130/80 mmhg. Colesterol total < 175 mg/dl ( 4,5 mmol/l). cldl < 100 mg/dl. Glucosa < 110 mg/dl y hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 7% si es factible. 4. Considerar fármacos protectores en pacientes de riesgo alto, especialmente en pacientes con ECV. BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de 2007 para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of Hypertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007; 25: Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular Hipertens Vasc 2009;26(4):