MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL LUIS FELIPE MONCADA SAN CARLOS RÍO SAN JUAN

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1 MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL LUIS FELIPE MONCADA SAN CARLOS RÍO SAN JUAN Tema: Factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal en mujeres atendidas en el Hospital Luis Felipe Moncada en el año AUTORES: Dra. María José Jarquín Guevara. Dra. Amada L. Palaviccini Aguilar. 31 Marzo de 2006

2 Tema: Factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal en mujeres atendidas en el Hospital Luis Felipe Moncada en el año 2005.

3 Introducción. La mortalidad perinatal, es considerado un indicador de la eficacia del proceso reproductivo, así como de las condiciones socio-sanitarias de un país. Dado que la vida fetal y neonatal constituyen las etapas de mayor vulnerabilidad en la vida humana, se logra observar un amplio margen en los índices de morbimortalidad perinatal entre los países en vías de desarrollo, obligando a las autoridades a enfocar esfuerzos encaminados al mejoramiento de las condiciones sanitarias, aumento de las coberturas del control prenatal, de las técnicas de evaluación fetal entre otros. En el mundo en desarrollo, las poblaciones que tienen el mayor riesgo de enfermar y morir, son las que viven en las zonas rurales y marginales. Las posibilidades de enfermar y tener secuelas importantes o de morir por un proceso tan natural como es el del embarazo y el parto, son mucho mas altas en los países en desarrollo, como los de América Latina, donde el 40% de los nacimientos ocurren en los domicilios en condiciones inapropiadas. Durante los últimos años se han realizado esfuerzos priorizando algunos esfuerzos priorizando algunos programas en la atención primaria en salud, principalmente atención materno infantil. A partir del año 2000 se observa un descenso notorio de la tasa de mortalidad materna, pero no así la tasa De mortalidad infantil que se mantiene sin variación a expensas de la perinatal, a pesar de las múltiples estrategias dirigidas a una buena atención prenatal, un parto limpio y seguro y la implementación del sistema integrado de cuidados obstétricos y formación de casas maternas.

4 Antecedentes: La organización mundial de la salud revela una disminución en los últimos anos de la tasa de mortalidad en los recién nacidos, todo gracias a los avances tecnológicos y la detección temprana de los factores de riesgo maternos, y fetales que se logran mediante la realización de los control prenatales adecuados. En los países desarrollados se observan tasas de mortalidad muy por debajo de los índices de nuestros países así para1998 Austria presenta una tasa de mortalidad perinatal de5.84 *1000 n.v, Canadá 4.61*1000 n.v y EEUU 5.84 *1000 n.v. La situación de salud en las Américas para el ano 2002 según el CLAP, Haití presenta el mas alto índice de mortalidad perinatal con 95*1000 n.v, Bolivia con 55*1000 n.v. Guatemala con 45*1000 n.v, y Nicaragua con 35*1000 n. v. El sistema de informe de salud 2002 revela que el 70% de las muertes en menores de 1 ano corresponde a las relacionadas al periodo perinatal. En un estudio sobre mortalidad perinatal en 1986, en el hospital de Granada, se encontró una tasa de mortalidad neonatal precoz de nacidos vivo y una tasa de mortalidad fetal tardía de 8.6 *1000 n.v, siendo las principales causas la enfermedad de membrana hialina, asfixia neonatal, sepsis y bajo peso al nacer. En el servicio de neonatología durante 1982 a 1989, en el Hospital Fernando Vélez Páiz, se encontró que los factores que sobresalen son : Edades extremas en 42.5 %, Analfabetismo 67%, Solteras 35%, 51% con CPN insuficiente, el 72% presentó asfixia neonatal, el 67% eran pretérminos, 82% con bajo peso al nacer, y un 25% con malformaciones congénitas. En el Hospital Berta Calderón Roque, en 1991 se realizó un estudio de morbimortalidad perinatal, encontrándose una tasa de mortalidad perinatal de 31*1000 nacidos vivos siendo los factores predominantes, la prematurez en el 60% de lo casos y bajo peso al nacer en un 79%. En 1996 en el mismo hospital se realizó un estudio sobre tasa de mortalidad tardía donde se observó una tasa del 14.6*1000 n.v, asociados en un 30% a síndrome hipertensivo gestacional y en 70% la paridad tanto primíparas como multíparas. En el departamento de Río San Juan, se han realizado pocos estudios acerca de morbimortalidad perinatal, uno realizado en 1991, donde se analizaba la calidad en la atención del parto domiciliar y su relación con la mortalidad perinatal y materna, en el municipio de boca de sábalos, donde se demuestra que el 87.5 % de los partos fue a nivel domiciliar presentándose un caso (4.6%) de restos postparto, asfixia neonatal un caso (8.93%), otra por causa desconocida, una muerte materna (0.89%) por shock hipovolémico.

5 En el mismo período se realizó un estudio sobre el embarazo en la adolescencia y su relación con la mortalidad perinatal en el municipio de San Miguel, en el cual el 31% eran adolescentes con una tasa de mortalidad de 26.08*1000 n.v (18.01 para la tasa de mortalidad neonatal precoz y 8.81 para la mortalidad fetal tardía), la causa en las fetales es desconocida y en las neonatales fue tétano neonatal, síndrome de membrana hialina y sepsis. Dentro de los factores maternos predominantes las amas de casa 88%, bajo nivel escolar 66.2%, procedencia rural 45%. En el Hospital de San Carlos en 1994 a 1998, se realizó un estudio de factores asociados a mortalidad perinatal, encontrando un predominio de edades de años en 35%, un predominio de las primíparas y las multíparas 47.5%, sin realizar CPN. El 60% de las muertes fue por asfixia neonatal, el 15% por sepsis y un 10% por enfermedad de membrana hialina.

6 Planteamiento del problema: Determinar lo factores de riesgo mas frecuentes que se asocian a mortalidad perinatal en mujeres atendidas en el hospital Luís Felipe Moncada n el año 2005.

7 Justificación. En el departamento de Río San Juan, por sus características geográficas y demográficas propias asociadas al déficit de personal médico permanente, pues las zonas mas alejadas son atendidas por médicos en servicio social, donde hay poco abastecimiento de medicamentos y equipos básicos necesarios para una atención adecuada debido al bajo presupuesto que ha provocado entre otras la no realización de no coberturas médicas a las poblaciones de mas difícil acceso, es una de las zonas mas vulnerables observándose en los últimos anos un ascenso en el número de casos registrados, principalmente en el municipio de San Carlos, en donde según estadísticas del SILAIS RSJ, en los años 2000 y 2001, se reportaban siete casos de mortalidad perinatal por ano y para el 2004 se reportan 13 casos a pesar de ser la cabecera departamental y la cercana a la unidad hospitalaria y donde se ha realizado la mayor inversión en la capacitación del personal de salud, además de la existencia de un albergue materno cercano al hospital para las gestantes de término de zonas rurales del departamento, que ha contribuido a que la mortalidad perinatal no sea tan elevada. Con la realización de este estudio nos proponemos a hacer un análisis acerca de los principales factores de riesgo que influyen en el aumento de los casos de mortalidad perinatal en la zona, aportando así los conocimientos que sirvan de base para enfocar estrategias para disminuir los factores que son los causantes del incremento en los casos de muerte perinatal..

8 Objetivo General: Conocer los factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal. Objetivos Específicos: Mencionar factores de riesgo gestacionales y del parto relacionados con la mortalidad perinatal. Identificar las unidades de salud que mas refirieron pacientes con dichos factores de riesgo. Fomentar la importancia de la captación temprana, oportuna y adecuada de las embarazadas en la atención primaria.

9 Marco Teórico. La mortalidad perinatal, es un indicador que permite evaluar la calidad de la atención materno infantil,en un sistema de salud regional, institucional y nacional, a través de sus diferentes niveles de atención médica, identificando los factores contribuyentes y ubicando desde un punto de general, la salud de la población. En 1838, William Farr ideó el estudio de nacimientos y muertes, publicando su estudio Reporte anual de estadísticas vitales. En 1936 Munro Kerr publicó su libro que habla acerca de la mortalidad y morbilidad materna, ejemplificando la aplicación práctica de la epidemiología a la clínica, al demostrar una relación entre la mortalidad materna y la ubicación geográfica, edad y paridad. La expresión de período perinatal fue creada por Segesmound Séller en 1965,para designar el periodo comprendido entre la vigésima semana de gestación y el vigésimo octavo día de vida extrauterina, posteriormente la OMS propone su uso para fines de comparaciones internacional el uso del período comprendido desde que el feto alcanza los gramos de peso hasta el día 7 de vida extrauterina(período perinatal I). Y el período perinatal II al tiempo transcurrido de la semana 20 al día 28 de vida extrauterina, incluyendo de este modo el período perinatal I. La mortalidad perinatal tiene dos componentes: la mortalidad fetal y la neonatal y por tener diferente origen en termino de causalidad clínica deben analizarse por separado cuando se estudian como factor de riesgo. Muerte fetal: Es la muerte de un producto desde el inicio de la concepción hasta antes de la expulsión o extracción completa de la madre, esta se subdivide en temprana, intermedia y tardía. Muerte fetal temprana: Es la que ocurre entre la 20 y las 28 semanas de gestación, con peso fetal entre 500 y 1000 gramos. Muerte fetal tardía: Es toda muerte ocurrida entre las 28 semanas de edad gestacional Y el parto y con peso de 1000 gramos o más. Muerte neonatal: Es la muerte ocurrida desde el nacimiento hasta los 27 días cumplidos, esta se subdivide en temprana o precoz y tardía. Muerte neonatal precoz: Es la muerte de todo nacido vivo en los primeros siete días de vida, cuando no se conoce el peso se considera todas aquellas con 28 semanas de gestación, se no se conoce la edad gestacional por amenorrea se consideran aquellas con 35 centímetros de talla-vértice talón y peso de 1000 gramos o más.

10 Muerte neonatal tardía: Es la muerte después de siete y antes de 28 días de nacido, el antecedente de muerte neonatal constituye un factor determinante para la recurrencia. Riesgo: Es la probabilidad que tiene un individuo de sufrir un daño. Daño: Es el resultado no deseado, en función del cual se mide un riesgo. Factor de riesgo: Toda característica o circunstancia que cuando está en un individuo se asocia con un aumento en la probabilidad de sufrir un daño. La probabilidad que tienen grupos de poblaciones, uno con factor de riesgo y otro sin ese factor nos permite estimar la asociación entre la exposición y el riesgo de presentar un daño en base a las medidas de asociación, entre la exposición y el riesgo de presentar un daño en base a las medidas de asociación, entre ellas las mas frecuentes utilizadas en epidemiología, el riesgo relativo y el riesgo atribuible. El Riesgo Individual (RI): Representa una expresión probabilística de un individuo o de un estrato de la población que poseen características de persona, de tiempo o de lugar epidemiológicos distintos, de ser alcanzado por una enfermedad. Riesgo Relativo(RR): Es la proporción entre la tasa de enfermedad en los sujetos expuestos a los factores causales probables y la tasa en los no expuestos. Estima la magnitud de asociación entre una exposición y la enfermedad, e indica la probabilidad de desarrollar la enfermedad en el grupo expuesto en relación al no expuesto. Riesgo Atribuible(RA): Es la parte del riesgo individual que puede ser vinculado exclusivamente al factor particular, pero no necesariamente debido al factor en estudio. La mortalidad perinatal está vinculada al embarazo, el parto y a la atención del recién nacido, a medida que nos alejamos del momento del parto la influencia de que sobre el producto ejercen los factores relacionados con la gestación van sustituyéndose por la influencia directa de factores ambientales sobre el niño. Entre los factores de riesgo que inciden en la evolución del embarazo y su producto, se puede diferenciar los que se asocian a un riesgo real y potencial, entre los factors de riesgo potencial figuran los preconcepcionales y los factores de riesgo potencial requiere fundamentalmente atención perinatal, neonatal y durante el parto, en cambio las de riesgo real una parte pueden ser abordadas en los centros donde son captadas y otras que requieren resolución en centros de mayor complejidad.

11 Factores de riesgo durante el embarazo. CPN deficiente. Poca ganancia de peso materno. Aumento excesivo de peso. Tabaquismo. Alcoholismo. Uso o ingesta de drogas. Anemias. Infecciones del tracto genitourinario. Embarazo múltiple. Cardiopatías. Hemorragias del embarazo. DPPNI. RPM. HTA asociada a embarazo. Diabetes en el embarazo. Infección ovular RCIU Incompatibilidad sanguínea. Factores de riesgo durante el parto. Placenta previa Parto pretérmino Inducción del parto Distocia de contracciones Trabajo de parto prolongado Presentación viciosa Procidencia de cordón Macrosomía fetal DCP SFA Insuficiencia cardiorrespiratoria Factores de riesgo del recién nacido. Pretérmino Pequeño para la edad gestacional Macrosómico Bajo peso y muy bajo peso al nacer Malformaciones congénitas Asfixia perinatal SDR Infecciones del recién nacido

12 Factores del embarazo. Control Prenatal ( CPN) Es la serie de contactos, programadas de la embarazada a la unidad de salud, con el objetivo de evaluar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto, puerperio y lactancia materna. Este para ser eficiente debe cumplir los cuatro requisitos básicos: Precoz, periódico, completo, extenso. Para ser óptimo debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo y así poder identificar precozmente los embarazos de alto riesgo, logrando así un adecuado seguimiento para cada caso en particular. Los embarazos de bajo riesgo requieren un número menor de consultas, algunas normas fijan como mínimo cinco controles durante el embarazo. Peso corporal. Las desviaciones extremas en el peso materno están bien definidas como elementos que proporcionan morbimortalidad perinatal. La poca ganancia de peso durante la gestación cuando es meno a 11 kilogramos durante los dos últimos trimestres, relacionándose con desnutrición materna, anemia, además de nacimientos de bajo peso al nacer, retardo en el crecimiento intrauterino, partos pretérminos. La obesidad es el incremento por encima de lo óptimo, durante el embarazo correspondiendo a un incremento por encima del 20%, del peso previo embarazo, Relacionándose con la mayor incidencia de toxemias, RPM, partos prematuros, partos prolongados, distocias de las contracciones por la infiltración grasa en el miometrio entre otros. Anemia durante el embarazo. Durante el embarazo asociado a todos los cambios fisiológicos propios, se produce un aumento del volumen sanguíneo, que se inicia a la semana diez, llegando al máximo a la semana 30 a 34, se produce un aumento de la masa eritrocitaria, proporcional a la hemodilución, los valores de hemoglobina disminuyen durante el embarazo. Se consideran de alto riesgo cuando la hemoglobina es inferior a 9 gramos y el hematocrito por debajo de 32%, pues esto favorece la hipoxia fetal, CIUR, partos prematuros. Las concentraciones de hemoglobina menor a 6gramos llevan al doble las cifras de mortalidad perinatal y hay mayor riesgo de preeclampsia, IVU e infección puerperal, La anemia microcítica hipocrómica constituye la forma mas frecuente de anemia durante la gestación y es predominantemente por déficit de hierro.

13 Infecciones de vías urinarias. Es uno de los padecimientos frecuentes durante la gestación, dividiéndose en tres entidades distintas: Bacteriuria asintomática, uretritis o cistitis y pielonefritis. La frecuencia de la enfermedad es debido a las características anatómicas de la mujer y los cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo. La presencia de IVU principalmente en el tercer trimestre se asocia a una mayor incidencia de parto prematuro, RPM, sepsis temprana, del recién nacido, inclusive muerte fetal. Embarazo múltiple. Se denomina así al desarrollo de varios fetos. La especie humana es unípara por excelencia, por lo tanto todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico, la frecuencia oscila alrededor de1 por cada 80 a 120 nacimientos únicos. La mortalidad perinatal es 3 a 4 veces mayor comparados con los embarazos sencillos. La muerte esta determinada principalmente por compresión del cordón, trastornos placentarios, polihidramnios (antes del parto), parto prematuro, RPM que se presentan en el 25% de los gemelos, y en el 50% de los trillizos, presentación anómala, interferencia circulatoria de un feto a otro, prolapso de cordón y DPPNI. Hemorragias durante el embarazo. Las principales afecciones hemorrágicas con influencia en los índices de mortalidad perinatal son: Placenta previa, la que en sus distintas variedades se presenta con una frecuencia de 200 a 300 embarazos siendo mayor en mujeres mayores de 35 años, multíparas, fumadoras, con antecedentes de cesárea u operación uterina previa. Las placentas previas parcial o marginal sintomáticas se presentan hasta en 45% de los embarazos del segundo trimestre y mas del 95% se resuelve antes del parto. Desprendimiento Prematuro de placenta normoinserta es la separación de la placenta antes de nacer el feto, secundaria a hemorragia de la decidua basal, se presenta con una frecuencia de 0.2%, 1 de cada 20 partos, asociada con un alto porcentaje de preeclampsia y trauma directo sobre el abdomen. La mortalidad fetal ocurre en 4 de cada 1000 desprendimientos prematuros y constituye el 15% de la mortalidad perinatal total. Retardo del crecimiento intrauterino(rciu). Es una alteración en la que el feto no satisface su potencial de crecimiento. Este deterioro implica el riesgo de mayor morbilidad perinatales para el feto de 2 a 6 veces. Ocurre en 3 a 7 % de los partos. Se considera RCIU cuando el peso del feto es inferior al correspondiente a su edad gestacional (inferior al percentil 10), se clasifica en simétrico y asimétrico, lo que depende de la naturaleza y el tiempo en que actúen los factores inhibidores del crecimiento.

14 Investigaciones reportan que la tasa de mortalidad neonatal en niños con RCIU asimétrico es elevada, sin embargo, tiene más tendencia a mejorar su pronóstico de crecimiento y desarrollo a largo plazo. Entre las complicaciones mas frecuentes en el recién nacido se encuentran: La asfixia perinatal, aspiración meconial, policitemia, inestabilidad térmica e hiperbilirrubinemia. Toxemia gravídica. La enfermedad hipertensiva afecta principalmente a las embarazadas en edades extremas, con poca o exagerada ganancia de peso durante el embarazo y con padecimiento como diabetes, enfermedad renal o hipertensiva crónica. Su clasificación depende de la edad de aparición, presencia y severidad de signos y síntomas. Hipertensión inducida por el embarazo (preeclampsia leve, preeclampsia severa y eclampsia). Hipertensión crónica y embarazo(hipertensión crónica, hipertensión crónica con preeclampsia sobreagregada, hipertensión transitoria, hipertensión crónica de causa conocida. Hipertensión esencial latente expresada durante el embarazo. La recurrencia de estados hipertensivos en subsiguientes embarazos es frecuente, añadido a las complicaciones maternas y fetales. Entre los principales riesgos para el producto están: Insuficiencia uteroplacentaria aguda y crónica, sufrimiento fetal agudo, mortalidad fetal tardía, partos prematuros, retardo del crecimiento intrauterino entre otros. Ruptura prematura de membranas. Es cuando ocurre ruptura de membranas antes del comienzo del trabajo de parto(para algunos por lo menos 1 hora antes), llamando período de latencia al momento transcurrido desde la ruptura hasta el parto, siendo prolongado después de las 24 horas. La morbimortalidad materna es a causa de la endometritis, corioamnionitis, esto en dependencia del período de latencia, y la perinatal por la prematurez, asfixia, prolapso de cordón y partes fetales y presentación anómala.

15 FACTORES DEL PARTO Placenta previa. Proceso caracterizado, anatómicamente por inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y clínicamente por hemorragia de intensidad variable. Su frecuencia es una en 200 a 300 embarazos, predominando en multíparas y mayores de 35 años. Gracias a los avances logrados en el diagnostico y resolución del embarazo por cesárea se ha disminuido la tasa de mortalidad tanto materna como perinatal. Amenaza de Parto Pretérmino. Es la que se presenta entre las 20 y 36 6/7 sem. De gestación, caracterizado por presencia de contracciones uterinas y modificaciones cervicales (dilatación menos a 2 centímetros y borramiento menor al 50%), de importancia para el pronostico. Se presenta con una frecuencia a nivel mundial de 2 a 12 % de total de los nacimientos vivos, determinada por las condiciones generales de la embarazada, principalmente por la desnutrición, infecciones, embarazos múltiple, RPM, estados hipertensivos, polihidramnios, esfuerzos físicos, alteraciones útero cervicales y defectos congénitos. Inducción Farmacológica del parto. La inducción del parto es un procedimiento muy frecuente en nuestro medio, esto representa una mayor riesgo de presentarse complicaciones tanto materna como perinatales. Las principales complicaciones están relacionadas a sobredosis del fármaco (oxitocina) y a la poca vigilancia de la inducción; entre estas, hiperdinamias uterinas, con esta el riesgo de sufrimiento fetal, rotura uterina, parto precipitado o prolongado, retención placentaria y hemorragia. Presentaciones viciosas. Por la frecuencia de los partos en presentación cefálica, toda presentación diferente se considera anormal, considerados como factor de riesgo en el embarazo de termino y durante el parto, comprenden aproximadamente el 5% de todos los partos. Con las presentaciones pélvicas se aumentado la frecuencia de cesáreas electivas con el objetivo de reducir los riesgos causa de las complicaciones del parto como el prolapso de cordón o de miembro así como el atropamiento de la cabeza esta se presenta en el 25% de los embarazos de menos de 28 semanas, en el 7% de los embarazos de 32 semanas y en el 3 al 4% de la mortalidad Perinatal. En los partos vaginales hay una tasa de mortalidad 3 a 5 veces mayor que en la cesárea, riesgo de asfixia de 3.8 veces mas, prolapso de cordón de 5 a 20 veces mayor, traumatismo del parto de 13 veces mayor, entre otros.

16 Procidencia de cordón. Se define como el descenso de esta estructura a través del segmento inferior. Tiene una frecuencia aproximada de 0.4 %. La mortalidad y movilidad fetal va a depender del grado y duración de la comprensión del cordón umbilical. la oclusión completa del cordón se ha producido por mas de cinco minutos el daño o muerte puede ser inevitable. Circular de cordón. Es la ubicación del cordón umbilical sobre partes fetales, formando vueltas en las mismas, se presenta en el 25 a 30% de los nacimientos, siendo mas frecuentes alrededor del cuello. Las causas mas frecuentes son la movilidad excesiva del feto, polihidramnios y cordón largo. son causa frecuente de sufrimiento fetal, cuando esto ocurre su instalación es lenta dando oportunidad de resolución sin compromiso fetal. Sufrimiento Fetal Agudo.(SFA) Se define como perturbación metabólica debida a una disminución del intercambio feto-materno, de evolución relativamente rápido, que lleva a una alteración en a homeostasis fetal y puede provocar alteraciones tisulares irreparables o la muerte del feto. Los mecanismo fisiopatológicos menor conocidos son la hipoxia y acidosis, siendo las lesiones mas predominantes las de tipos neurológicas. Las causas maternas de sufrimiento fetal incluyen disminución del flujo sanguíneo uterino, hipotensión, choque, insuficiencia cardiaca súbita, reducción de la oxigenación de la sangre y la hipertonía uterina. Embarazo prolongado. Todo embarazo que sobrepasa el limite de tiempo establecido, correspondiente a 294 días o 41 semanas y 6 días a partir del comienzo del ultimo ciclo menstrual regular. Se ha publicado que la incidencia de embarazo prolongado oscila entre un 7 y 12% de todos los embarazos. Aproximadamente el 4% de todos se prolonga mas 43 semanas, el riesgo de recidiva es el 50%. El pronostico materno no se altera, la mortalidad perinatal aumenta en relación directa con la prolongación del embarazo, esto puede deberse a sufrimiento fetal por oligoamnios o por síndrome de aspiración meconial entrándose en 10 a 20% de los postérminos.

17 Liquido amniótico meconial La expulsión de meconio por el feto se debe a la estimulación hipóxica del sistema parasimpático o por la estimulación de un reflejo vagal maduro, la presencia de meconio en el liquido amniótico puede indicar un episodio de sufrimiento fetal actual o ya superado por el feto, complica del 8 al 16% de todos los partos, y del 25 a 30% de los partos postéminos. De forma poco común, la expulsión de meconio provoca un síndrome de aspiración meconial, que conlleva una mortalidad el 28%. Los síntomas de este síndrome incluyen taquipnea, tirajes, cianosis, tórax en barril, y estertores respiratorios. Prematurez FACTORES DEL RECIEN NACIDO Es todo recién nacido vivo que nace antes de 37 semanas a partir del primer día del ultimo periodo menstrual Aproximadamente 10 a 20% de los prematuros presentan cuadro de enfermedad respiratoria (Enfermedad de Membrana Hialina) por disminución del agente tensoactivo pulmonar, además de apnea por inmadurez del centro respiratorio, ductus arterioso persistente, hemorragias interventriculares y gastrointestinales, alteraciones metabólicas, alteraciones neurológicas, sepsis neonatal y muerte entre otros. El nacimiento pretérmino es la causa de al menos el 75% de las muertes neonatales que no son atribuibles a malformaciones congénitas. La supervivencia de niños nacidos con 23 semanas de gestación varía de 0 a 8 %, con 24 semanas del 15 al 20% sobrevivirán lo suficiente como para ser dados de alta del hospital, de los nacidos con 25 semanas el 50 al 60% sobrevivirán, de 26 a 28 semanas el 85% sobrevivirán y de los nacidos con gestaciones de 29 semanas mas del 90% sobrevivirán. Bajo y muy bajo peso al nacer (BPN-MBPN) Los recién nacidos de MBPN son todos aquellos con peso menor a 1500 gramos, también considerados como prematuros, estos representan mas del 50% de las muertes neonatales y el 50% de las minusvalias, la supervivencia de estos recién nacidos es directamente proporcional al peso del nacimiento de forma que silo llega, al 20% los que pesan entre 500 y 600 gramos, y el 85 al 90% los de peso entre 1250 a 1500 gramos. Se denomina recién nacido de bajo peso, todo nacido vivo con peso entre 1500 y 2500 gramos, el que tiene una frecuencia del 10% de toso los nacimientos en América Latina, representando el 43.9% de las muertes perinatales.

18 Los recién nacidos de BPN, tienen problemas de adaptación, teniendo 11 veces mas riesgos de depresión al nacer que los nacidos a termino, además de un riesgo significativo de morir en el periodo neonatal. Macrosomía Fetal. Es todo recién nacido con peso mayor a 4000 gramos, este representa el 5% de partos y su mortalidad es cinco veces mayor en comparación con los peso adecuado (2500 a 3,999 Gramos), la principal complicación durante el parto es la distocia de hombros en un 10% en este grupo, además de partos prolongados, asfixia perinatal y alteraciones metabólicas. Malformaciones Congénitas. La malformación congénita y los trastornos genéticos juegan un papel importante en la morbilidad y mortalidad neonatal. Un dos por ciento de los neonatos tienen una malformación seria con implicación quirúrgica o estética. Los defectos de nacimiento o los trastornos genéticos están causados por multitud de alteraciones, incluyendo alteraciones cromosomitas alteraciones de genes concretos, agentes ambientales, alteraciones multifactoriales, y muchas todavía clasificadas como desconocidas. Algunos de los Factores que pueden elevar el grado de sospecha, proponiendo un rápido recuerdo anatómico del feto, incluyendo una historia familiar positiva, edad materna avanzada, exposición a teratógenos durante el embarazo retraso del crecimiento fetal. Entre los mas frecuentes se encuentran los defectos cardiacos con una frecuencia de 8 por cada 1000 nacidos, algunos causados por alteración cromosómicas, exposición a teratógenos como el virus de la rubéola; entre el 3 y 4% presentan anomalías urinarias como agenesia renal; la espina bífida ocurre en 1 por cada 1000 nacidos y se relaciona con grado variable de déficit neurológico. Asfixia Neonatal La asfixia perinatal es una de las principales causas de morbimortalidad del feto y recién nacido. La placenta es el órgano principal de respiración fetal, que proporciona en condiciones habituales la cantidad suficiente de 02, lo que permite un metabolismo aeróbico y como consecuencia una crecimiento y desarrollo fetal normal. La asfixia es una restricción del oxigeno al feto produciéndole hipoxia, hipercapnea, acidosis metabólica e isquemia tisular. Tiene una Frecuencia de 5 al 10% de los recién nacidos. La causa mas importante de hipoxia fetal es, sin embargo, la insuficiencia placentaria producto de enfermedades vasculares que llevan a una disminución de la perfusión placentaria y en consecuencia de la oxigenación fetal. La patología mas representativa de este grupo la constituye el síndrome fetal. La patología mas

19 representativa de este grupo la constituye el síndrome hipertensivo del embarazo y muy especialmente la preeclampsia. Dentro de los factores fetales que intervienen se mencionan la anemia grave, transfusiones fetomaternas, hemorragias, isoinmunizacion, trastornos del cordón umbilical como prolapsos, nudos y circulares ajustadas. En el trabajo de parto la hipoxia puede ser causa de anomalías de la contracción uterina, polisistolia, asistolia, trabajo de parto muy rápido o prolongado, presentaciones viciosas, traumas obstétricos, uso de fármacos entre otros. Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) La enfermedad de Membrana Hialina afecta sobretodo a los prematuros, su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso del recién nacido, encontrándose así en el 60 al 80% en los neonatos con edad menor a 28 sem. De gestación, 15 al 30 % en los de 31 a 36 sem. de gestación y en el 5% de los que nacen con mas de 37 semanas, aportando además con el 30% de todas las muertes neonatales. Se presenta con mayor frecuencia en los hijos de madres diabéticas, con antecedentes de partos prematuros, en embarazos múltiples, los nacidos por cesárea, en las asfixias, partos muy rápidos, entre otros. Sepsis Neonatal Este termino se utiliza para describir la respuesta sistemática del recién nacido ante determinado proceso infeccioso, se presenta con una frecuencia aproximada de 1 a 4 por cada 1000 n.v. Las causas mas comunes de sepsis temprana son los estreptococos de grupo B y las bacterias entéricas. Las tasas de mortalidad por sepsis aumentan considerablemente en neonatos de bajo peso al nacer y en presencia de factores de riesgo maternos como en los casos de corioamnioitis, RPM prolongada, leucocitosis materna y taquicardia fetal.

20 MATERIAL Y METODO Tipo de estudio Descriptivo, retrospectivo. Lugar y período de estudio Hospital departamental Dr. Luís Felipe Moncada, San Carlos, Río San Juan, durante el año Universo Todos los recién nacidos vivos y muertos de madres cuyos partos fueron atendidos en el hospital Dr. Luís Felipe Moncada, durante el período de estudio, correspondiendo a 20 pacientes. Muestra De tipo no probabilística, por conveniencia, constituida por 20 casos de muertes perinatales ocurridas durante el período de estudio. Criterios de inclusión Todas aquellas muertes fetales mayores de 28 semanas y con un peso mayor a 1000 gramos. Todos los nacidos vivos que hallan fallecido en los primeros 7 días posterior al nacimiento con un peso mayor a 1000 gramos y mayor a 28 SG. Que fueron atendidas en el HLFM independientemente del municipio que haya referido. Criterios de Exclusión Todos aquellos pacientes que no cumplan con los requisitos anteriormente expuesto. Técnicas y procedimientos Se procedió a recolectar los datos a través de una ficha previamente elaborada tomando en cuenta los factores de riesgo plasmados en el estudio, siendo la fuente de información secundaria ya que se extrajo de los expedientes clínicos.

21 Unidad de análisis Todos los niños nacidos muertos con un peso mayor a 1000 gramos y mayor a 28 SG, además de aquellos nacidos vivos con las características anteriores y que fallecieron en los primeros 7 días de vida. VARIABLES DEL ESTUDIO OBJETIVO 1: Las variables para este objetivo son: Variables Relacionadas con la Gestación Edad Talla Ocupación CPN deficiente. Poca ganancia de peso durante el embarazo. Aumento de peso durante el embarazo. Tabaquismo. Alcoholismo. Anemia. Infecciones del Tracto Urinario Embarazo múltiple. Cardiopatía Materna DPPNI. RPM SHG Diabetes en el embarazo RCIU Incompatibilidad sanguínea. Variables Relacionadas con el Parto. Placenta Previa Parto Pretermino Inducción del parto Distocias de la contractibilidad. Trabajo de Parto Prolongado. Presentación Viciosa Procedencia del Cordón. DCP SFA

22 OBJETIVO 2: La variable relacionada: Unidad de Salud que Realizo la Transferencia. OBJETIVO 3: Variables relacionada: CPN Deficiente Tabulación de las variables CPN deficiente, parto pretérmino Parto Pretermino Infecciones del Tracto Urinario RPM, Embarazo múltiple SHG DPPNI SFA Tabaquismo. Alcoholismo, RCIU Distocias de la contractibilidad. Trabajo de Parto Prolongado. Presentación Viciosa SFA Placenta Previa Procedencia del Cordón. SFA DCP SFA

23 OPERACIONALIZCION DE LAS VARIABLES Variable Concepto Indicador Escala Valor Edad de años cumplidos por la madre en el momento del estudio. Años Rango anos Escolaridad Ocupación Estado civil Procedencia Grado académico aprobado por la madre al momento del estudio. Actividad laboral que realiza la mujer para sustentar necesidades básicas. Estado marital en el cual se encuentra la madre en el momento del estudio. Lugar geográfico de donde procede la madre en el momento del estudio Ninguna Primaria Secundaria Superior n datos Ama de casa Profesional Otros Soltera Acompañada Casada n datos Rural Urbana Paridad Número de hijos PG BG MG Vía de nacimiento Vía por la cual sale el producto al exterior Vaginal Cesárea CPN deficiente Control prenatal realizado después del 1er trimestre de embarazo, en numero menor de 4 realizados durante el embarazo Deficiente Optimo minal Anemia Hemoglobina minal

24 Infección del tracto urinario Embarazo múltiple Cardiopatías DPPNI Ruptura prematura de membrana HTA Asociada Diabetes en el embarazo menor de 11 gramos en sangre materna. Colonización de bacterias del tracto urinario. Mas de dos productos en el vientre materno Afectaciones maternas cardiacas. Desprendimiento prematuro de placenta. Rotura de membranas ovulares antes de desencadenar trabajo de parto. Elevación de la presión por encima de rangos normales. Elevación de la glicemia por encima de rangos normales. minal minal minal minal minal Mmgh Mayor de 90 mmhg la PAD Mayor de 126 mg\dl minal Retardo del crecimiento intrauterino Incompatibilidad de grupo sanguíneo Retardo del desarrollo del feto dentro del vientre. Tipo de sangre materno diferente al del bebe minal minal Placenta previa Parto Pretermino Inducción del parto Inserción baja de la placenta que impide el paso del producto a través del canal del parto. Parto realizado antes de las 37 semanas de gestación Administración de sustancias IV capaz de producir minal minal minal

25 Trabajo de parto prolongado Presentación Viciosa contracciones uterinas útiles. Trabajo de parto mayor de 12 horas Presentación del producto que dificulta el nacimiento. Procidencia del cordón Cordón ubicado por delante de la presentación fuera del canal del parto. Desproporción cefalo pélvica. Pelvis no útil para el paso del producto. Sufrimiento Fetal Agudo Compromiso del bienestar fetal secundario a factores maternos u ovulares Unidad de Salud que refiere CPN Optimo Edad gestacional Apgar Peso Centro y o puesto de salud que traslada al paciente. Control prenatal realizado el primero en el primer trimestre del embarazo y como mínimo un número de cuatro durante todo el embarazo Edad del producto en el momento de nacimiento. Puntaje que se le otorga al bebé en el momento del nacimiento para valorar el grado de asfixia Peso al momento del nacimiento semanas minal minal minal minal minal nominal SG SG SG > de 42 SG 7 10 puntos 4 6 puntos 1-3 puntos 0 puntos >4000

26 RESULTADOS Los siguientes datos son resultados de nuestro estudio: Con respecto a la edad, tenemos que el 25% de las pacientes estudiadas eran menores de 19 años, el 60% estaba entre los 19 y 35años y un 15% fueron mayores de 35 años. En la variable escolaridad un 40% eran analfabetas un 25% cursaron primaria, habiendo completado secundaria solo un 35%. En cuanto a la ocupación un 85% eran ama de casa (15% eran estudiantes) Haciendo referencia al estado civil tenemos, que el 25% eran solteras, un 65% acompañadas, un 10% eran casadas. El 65% de las pacientes era de procedencia rural y el 35% era de procedencia urbana. Solo un 5% de las pacientes presentó ruptura prematura de las membranas, un 20% anemia, un 30% síndrome hipertensivo gestacional, un 30% IVU, un 5% presentó amenaza de parto prematuro, un 15% presentó placenta previa y solo un 5% no presentó ninguna de las anteriores. En cuanto a la paridad un 40% fueron primigestas, un 35% multigestas y un 25% bigestas. Solo un 15% de las pacientes tenían antecedentes de aborto. Un 35% presentó tres CPN en el momento del estudio, un 30% presentó de 4 a 5 CPN, un 20% presentó 6 y un 15% no tenía ni un solo CPN. Con respecto a los antecedentes perinatales, solo un 15% fue parto Pretermino, un 5% sufrimiento fetal agudo, un 10% prolapso del cordón, un 20% presentó líquido amniótico meconial, se presentó placenta previa en un 15%, un 10% con circular de cordón, un 5% presentación viciosa, un 5% desproporción cefalopélvica y un 15% ninguno de los anteriores. Valorando la vía del parto un 65% vía vaginal y un 35% vía cesárea. Un 65% nacieron vivos y un 35% nacieron muertos. En cuanto al sexo un 85% fueron masculinos y un 15% fueron femeninos y un 5% indeterminado.

27 Con respecto a la edad gestacional, tenemos que un 25% nacieron entre las 28 y 32 semanas de gestación, un 30% nació entre las 33 y 36 SG, un 45 % entre las 37 y 41 SG. Valorando el APGAR un 35 % presento 0 de apgar, el 35% fueron menores de 7 puntos y solo un 35 presento un apgar entre 7 10 puntos. Un 10% de los nacidos presento malformaciones congénitas, un 25% fueron catalogadas como asfixia,, un 20 % presento sepsis, el bajo peso y muy bajo peso se presento en un 20%, la enfermedad de membrana hialina se presento solo en un 15 %, y la prematurez en un 20%, complicándose con SAM en un 10 %. En cuanto al peso un 20 % nació con un peso que oscila entre , un 45 % entre , y un 20 % , y un 15 % mayor de 4000 gramos. Un 85% de los óbitos que se presentaron fueron extrahospitalarios y solo un 15% intrahospitalarios. El municipio del que se reportaron más casos de mortalidad perinatal fue San Carlos con 37%, Seguido de San Miguel con 22%, Sábalos 11%, Cruz Verde, Las Palomas, Laurel Galán, Los Chiles, México, Melchorita con 5% respectivamente. Análisis de los resultados. La mayoría de las pacientes que fueron objetos de nuestro estudio presentaron edades adecuadas para la reproducción, siendo estas analfabetas y amas de casa. El mayor porcentaje eran de procedencia rural, teniendo como principales antecedentes maternos el síndrome hipertensivo gestacional e infección de vías urinarias. Casi en su totalidad eran primigestas. La mitad del grupo de estudio parió por vía vaginal, el otro restante fueron por vía cesárea, siendo las indicaciones principales: placenta previa sangrante, prolapso del cordón, sufrimiento fetal agudo y desproporción cefalopélvica. De todos los nacidos, la minoría fueron óbitos, con un peso mayor a 2500 gramos. El municipio del cual se obtuvo mayor referencia de casos Fue San Carlos. Las principales complicaciones que presentaron fueron: Sepsis, asfixia, prematurez, y bajo peso al nacer.

28 CONCLUSIONES. Según los resultados de nuestro estudio los principales factores de riesgo asociados a mortalidad perinatal en el Hospital Luís F. Moncada son: Las patologías obstétricas como el síndrome hipertensivo gestacional y las infecciones de vías urinarias fueron las principales causas relacionadas con la muerte perinatal. Los recién nacidos pretérmino (edad gestacional menor a 37 semanas), Tiene 25 veces mas riesgo de morir durante el parto y en los primeros 7 días posterior al mismo. Los recién nacidos con bajo y muy bajo peso al nacer (menor a 2500gramos), así como los macrosómicos (peso mayor a 4000gramos) tienen un riesgo mayor a 16 veces de morir durante el parto y posterior a 7 días de nacido. Todo recién nacido con algún grado de asfixia (Apgar menor a 6puntos a los 5min. Posterior al parto, tiene mayor probabilidad de morir. Además de las patologías del neonato ya mencionadas, la enfermedad de membrana hialina, sepsis neonatal, malformación congénita, síndrome de aspiración de meconio, entre otras aumenta 45 veces mas el riesgo de mortalidad perinatal.

29 Recomendaciones. Capacitar al personal de salud para el abordaje de manera adecuada de las pacientes e incrementar las coberturas médicas a las áreas rurales para la detección temprana de riesgos en las gestantes y hacer un sistema de referencia oportuno. Abastecer a las unidades de salud a nivel primario y secundario de recursos humanos suficientes y calificados además de equipos básicos necesarios para brindar una atención adecuada a la madre y al neonato al momento del parto. Promover la realización de charlas educativas a las pacientes embarazadas sobre los signos de peligros para que sean capaces de identificarlos y acudir a tiempo a las unidades de salud. Además de la promoción del parto hospitalario. Hacer buen uso de la casa materna mediante una adecuada referencia de aquellas pacientes de las zonas mas alejadas que presenten alto riesgo obstétrico.