Tema #39: Anatomía Quirúrgica de la Muñeca y la Mano

Transcripción

1 Miércoles 20 de Abril 14:00 15:00 Dr. Leitón Fuentes *Objetivo general: Describir la anatomía quirúrgica de la muñeca y la mano. Se va a tener en cuenta los abordajes más frecuentes para la muñeca y mano. Los más frecuentes son estos siete: 1. ABORDAJE DORSAL DE LA MUÑECA. Este abordaje era uno de los más utilizados, pero en la actualidad no se prefiere usar porque lo que se hacía era que se ponía una placa en la parte del dorso para fijar el carpo en la sección metafisiaria distal del radio, pero el problema que surgía era que la movilidad de los dedos hacía que los tendones rozaran sobre la placa y estos se rompían. Hoy el abordaje que se utiliza es un abordaje ventral donde hay más riesgos, por la mayor presencia de nervios, arterias, Pero no lleva este tipo de complicaciones del Abordaje Dorsal. Este abordaje se utiliza para, por ejemplo, las fijaciones distales de las fracturas del radio son los más frecuentes para este abordaje, comúnmente aquellas que comprometen la primera fila del carpo, ya sea por luxaciones o fracturas del escafoides, piramidal, Otra para lo que se utiliza es para lo que se le denomina capsulotomía o carpectomía (Escisión de una parte o total del carpo) proximal en los huesos de la mano en pacientes que son reumáticos. Los pacientes reumáticos son aquellos que ya no pueden mover la muñeca, entonces los que se realiza es que se elimina la primera fila proximal del carpo, y con eso lo que se le da es una posibilidad de aumentar la movilidad y también calmar el dolor. Esta es la única indicación a paciente reumáticos, en aquellos que no lo son si esto se realiza es un crimen ya que produce inestabilidad del carpo. INDICACIONES PARA ABORDAJE DORSAL DE LA MUÑECA. 1. Sinovectomia y reparación de tendones extensores en casos de artritis reumatoide: estabilización dorsal de la muñeca. 2. Artrodesis de muñeca. 3. Resección de la extremidad distal del radio a causa de tumores benignos y malignos. 4. Reducción abierta y fijación interna de ciertas fracturas del radio distal y fracturas y luxaciones del carpo, incluidas luxaciones metacarpianas dorsales, fracturas marginales intraarticulares dorsales del radio y luxaciones transescafoperilunares. 5. Carpectomia de la primera fila del carpo. 1

2 La posición del paciente es en decúbito dorsal, con el brazo extendido de la parte externa. En el abordaje dorsal, vamos a encontrar todos los tendones extensores de la mano, vamos a encontrar la fascia, el retináculo extensor o ligamento transverso de la muñeca que hay que seccionarlo para poder las estructuras que se encuentran debajo. Una vez que se secciona el ligamento, encontramos los ramilletes de tendones del músculo extensor común de los dedos. Estos tendones se rechazan (son muy fáciles de reparar), nos encontramos el ligamento radiocarpial, ahí separamos su inserción en el hueso y tenemos la articulación radiocarpial. Vamos a ver la fila proximal del carpo y la parte distal del radio, es decir el movimiento de la muñeca. Figura 1. Posición para Abordaje Dorsal de Muñeca Este abordaje se utiliza para lesiones articulares, en daños del cartílago o fracturas que implican un daño del cartílago. Esto se debe dejar al 100% porque el daño del cartílago conlleva con el paso del tiempo una artrosis con limitación del movimiento y dolor. Entonces, el objetivo principal no es fijar la placa con un tornillo, si no dejar esta superficie articular al 100%. 2. ABORDAJE VOLAR DE LA MUÑECA Figura 2. Abordaje Dorsal de Muñeca Este abordaje es de los más frecuentes que se realiza en la actualidad, y es precisamente por el auge de la tecnología en las computadoras. Lo que sucede es que por ejemplo, las secretarias que pasan al frente de la computadora durante mucho tiempo, empiezan a percibir un adormecimiento de la mano, y al revisarlas lo que se le diagnostica es el Síndrome del Túnel Carparpiano o Compresión del Nervio Mediano, que hay que operarlo. INDICACIONES PARA ABORDAJE VOLAR DE LA MUÑECA 1. Descompresión del nervio mediano (Indicación más importante). 2. Sinovectomía de los tendones flexores de la muñeca. 3. Resección de tumores del interior del túnel carpiano. 4. Reparación de secciones nerviosas o tendinosas en el interior del túnel carpiano. 5. Drenaje de infecciones que emigran desde el espacio mediopalmar. 6. Reducción abierta y fijación interna de ciertas fracturas de la extremidad distal del radio y del carpo, incluidas fracturas marginales volares. 2

3 La descompresión o liberación se debe realizar en la rama superficial y motora del nervio mediano, pues no basta con la descompresión del nervio mediano en la parte anterior de la muñeca. Si no se realiza esto, es la principal causa de fracaso en las cirugías del túnel carpiano. El abordaje es sencillo, una herida vertical a lo largo de la muñeca de 1 o 2cm, y encontramos la fascia de los tendones del músculo palmar menor. Separamos la fascia, y encontramos el nervio mediano y encontramos el ligamento transverso que es el causal de la compresión del nervio mediano, pues lo que ocurre es que al estar tanto tiempo con la mano en posición de semiflexión, el ligamento se engrosa y se contracture que al estirar la mano comprime el nervio mediano. Recordemos que no sólo se debe liberar el nervio, si no también, la rama superficial. Al liberar seccionando el ligamento, vemos la bifurcación del nervio. Una vez esto, podemos levantar al nervio y encontramos la cápsula volar o ventral de lo que es la muñeca, que al abrirla vamos a ver la parte distal del radio y la primera (a veces también la segunda) fila carpal. Figura 3. Abordaje Volar de la Muñeca Este abordaje también se puede utilizar para fracturas del escafoides o luxaciones del semilunar (se luxa mucho en los clavadistas). 3. ABORDAJE VOLAR AL NERVIO CUBITAL Este abordaje casi siempre se utiliza para el Síndrome del Canal de Guyón, donde pasa el nervio cubital que se puede comprimir, y se caracteriza por una rigidez en los dedos meñique y anular. INDICACIÓN PARA ABORDAJE VOLAR AL NERVIO CUBITAL 1. Exploración y descompresión del nervio cubital, que pasa a través del canal de Guyón. Se realiza una incisión en la parte anterior y cubital de la muñeca, siendo una incisión recta o un poco oblicua. Se prefiere este tipo de incisión oblicua, puesto que al pasar los pliegues de flexión de la muñeca, las cicatrices pueden producir retractilidad de los pliegues y una limitación en la extensión de la muñeca. Al abrir y replegar la fascia encontramos el ligamento volar del carpo, y lo separamos, para encontrar el nervio cubital y arteria cubital. Figura 4. Abordaje Volar al Nervio Cubital 3

4 4. ABORDAJE VOLAR DE LOS TENDONES FLEXORES Este abordaje es el más utilizado para reparar los tendones flexores. INDICACIONES PARA ABORDAJE VOLAR DE LOS TENDONES FLEXORES 1. Exploración y reparación de los tendones flexores. 2. Exploración y reparación de nervios y vasos digitales. 3. Exploración de la vaina flexora fibrosa para el drenaje de pus. 4. Resección de tumores del interior de la vaina flexora fibrosa. 5. Extirpación de las fascia palmar de la contractura de Dupuytren. Este abordaje se utiliza en la Enfermedad de Dupuytren, que es enfermedad degenerativa que se caracteriza por una contractura de la fascia palmar que tiende a comprimir los nervios flexores, e involucra a los dedos anular y meñique. Es una enfermedad que presenta antecedentes familiares. El abordaje se hace unas incisiones en la muñeca, mano y dedo. Estos tipos de incisiones, generalmente conllevan que se deban hacer en forma de Z, porque se debe respetar los pliegues de flexión interfalángica, palmares y de la muñeca. Recordemos que si se atraviesan los pliegues, esto va a generar retractilidad con una pérdida de la extensión. Hay que respetar los nervios digitales que son dos por dedo y que se encuentran en las caras laterales. Si no se respetan, dejamos una parestesia en la mitad del dedo. Estos nervios son muy finos y que generalmente van a acompañados de la arteria y vena digital. Se hace una incisión ya sea en los tendones flexores superficiales o profundos, los cuatro dedos tienen dos tendones. El abordaje es muy rápido, se separa el tejido celular subcutáneo, se llega a la fascia del tendón flexor. Aquí vamos a identificar las vainas que cubren el tendón y se realiza un reforzamiento por poleas. Encontramos el nervio digital hacia lateral, en el paquete vasculonervioso digital de los dedos. Esto es lo que se debe rechazar de manera adecuada. 5. ABORDAJE MEDIOLATERAL A LAS VAINAS DE LOS TENDONES FLEXORES Figura 5. Abordaje Volar a los Tendones Flexores INDICACIONES PARA ABORDAJE MEDIOLATERAL A LAS VAINAS DE LOS TENDONES FLEXORES 1. Reducción abierta y fijación interna de fracturas de falanges. 2. Exposición de la vaina flexora fibrosa y su contenido. 3. Exposición del paquete neurovascular colateral. 4

5 La liberación de la vaina flexora fibrosa, que se realiza en casos de tenosinovitis, que es un engrosamiento de las vainas del tendón. En el abordaje se debe rechazar el paquete vasculonervioso lateral para que quede expuesto el tendón. Se abre la vaina y encontramos el tendón y si está roto se debe buscar en las partes proximal y distal porque son como una liga. El nervio digital se va a encontrar en la grasa. 6. ABORDAJE VOLAR AL ESCAFOIDES Figura 6. Abordaje Mediolateral a las vainas de los Tendones Flexores El escafoides presenta fracturas muy frecuentes, donde la mayor parte son quirúrgicas. La fractura incapacita la muñeca, y es por ello que es muy importante. La seudoartrosis se identifica porque el hueso al cabo de 8 semanas y con yeso no suelda. INDICACIONES PARA ABORDAJE VOLAR AL ESCAFOIDES 1. Injertos óseos para seudoartrosis de escafoides. 2. Extirpación del tercio proximal de escafoides (forma de semilla de marañón), en esta región pasa una arteria nutricia, y al no llegar sangre al hueso, muere el tejido óseo y es necesaria su extirpación. 3. Extirpación de la apófisis estiloides radial, aislada, o asociada a algunos de los procedimientos anteriores (menos frecuente). 4. Reducción abierta y fijación interna de fractura de escafoides. El abordaje es en la sección estiloidea radial, se separa y se identificar la rama cutánea palmar que es la que da sensibilidad a la parte palmar. Encontramos las fascia sobre el palmar mayor, en el fondo vamos a encontrar lo que es la cápsula de la muñeca. Seccionamos el ligamento transverso y encontramos el hueso escafoides. Es un abordaje ventral de la muñeca que se utiliza también para hacer fijaciones de fracturas del tercio distal del radio, además de las fracturas del escafoides. Figura 7. Abordaje Volar al Escafoides 5

6 7. ABORDAJE DORSOLATERAL DEL ESCAFOIDES Es un abordaje de fracturas de seudoartrosis y fijación de fracturas del escafoides (es mucho más preferido el anterior para este caso). Lo que hay que tener muy presente en estos tipos de abordaje es que en muchos casos, se dan lesiones en las ramas superficiales del nervio radial que dan la sensibilidad a toda la parte del pulgar y parte del índice. Es un nervio muy superficial, y que al realizar tan sólo la incisión de piel uno se puede llevar el nervio. Esto se evita haciendo el abordaje un poco arriba. INDICACIONES PARA ABORDAJE DORSOLATERAL DEL ESCAFOIDES 1. Aporte del injerto para seudoartrosis. 2. Fijación entre la fractura, hay que tratar que el tejido regenere la vascularidad. 3. Resección del fragmento proximal en casos de seudoartrosis. 4. Resección de la estiloides radial en combinación con alguno de los anteriores procedimientos. Se utiliza para eliminar la compresión entre apófisis estiloide y el escafoides. Se abre, se separa el tejido, encontramos la fascia de la muñeca y encontramos la rama carpiana de la arteria radial. Se separa, se abre la cápsula y encontramos el hueso escafoides, donde lo vemos de lado y esto hace que perdamos mucha perspectiva del escafoides porque sólo vemos un segmento. Para saber qué tipo de abordaje hay que utilizar, se realiza mediante radiografía y si la fractura es lateral este es el abordaje que funciona, pero si no es así se usa el volar. Transcrito por German Marín germaro14493@gmail.com Figura 8. Abordaje Dorsolateral al Escafoides 6