NORMAS DE ATENCIÓN. 1) PLANES Y COBERTURAS Planes Coberturas Vademécum Exclus. PMI (Plan médico Integral) - PMI Soltero 40% NO SI PMI % NO SI

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1 NORMAS DE ATENCIÓN 1) PLANES Y COBERTURAS Planes Coberturas Vademécum Exclus. PMI (Plan médico Integral) - PMI Soltero 40% NO SI PMI % NO SI PMI 2000 MONOTRIBUTISTA 60% NO SI PMI JUBILADOS % NO SI PMI % NO SI PMI PMI 2886 Soltero 40% NO SI PMI 2886/ % NO SI PMI 2886/ % NO SI PMI MONOTRIBUTISTA-PMI MONOT. Soltero 40% NO SI PMI CONTINUIDAD 40% NO SI PMI JUBILADOS 40% NO SI 40% (Sujeto a PMO Resol. 310/04) PLAN DIABETES (*) 70%-100% NO PLAN MATERNO INFANTIL (ítem 2) 100% (*) Este plan tiene el 70% o 100% de cobertura dependiendo del tipo de medicamentos, únicamente cuando las recetas estén previamente Autorizadas por la Obra Social, en Rp. original o FAX adjunto. Ante cualquier consulta sobre la cobertura de algún medicamento Ud. podrá comunicarse al: 2) PLAN MATERNO INFANTIL 1. PLAN DE COBERTURA MADRE TE: Carnet de cobertura Madre Este carnet permite identificar a la Afiliada como parte del Programa Materno Infantil - Plan de Cobertura Madre vigente ante nuestros prestadores. Para acceder a la cobertura del 100 % en los medicamentos del listado (ver vademécum), este carnet deberá presentarse junto a la Receta Médica, Credencial y DNI. 1

2 1.2 Listado de Medicamentos: Plan de Cobertura Madre Ud. deberá consultar el listado de drogas consideradas de uso frecuente en el embarazo, parto y puerperio e inherentes a los mismos (vademécum), los mismos NO requieren autorización para acceder a la cobertura del programa (100%). Importante: para el resto de los medicamentos, la cobertura será la prevista en el Servicio de Salud (40% de cobertura para PMI y 60% de cobertura PMI 2000 y PMI 3000). Estimado Farmacéutico/a: El cumplimiento de la presente normativa, en cuanto al control de la documentación que debe presentar la Socia para el acceso a la cobertura del 100% de la medicación sin previa autorización y la verificación de que el medicamento prescripto forme parte del listado enviado, es su responsabilidad, garantizando con esto la correcta liquidación de su facturación, evitando la generación de posibles débitos. El abuso de consumo o la incorrecta utilización de vouchers son responsabilidad de la Socia, por lo que en caso de generarse será a cargo del afiliado. 1.3 Voucher de cremas Este voucher es válido para el tratamiento de la piel durante todo el embarazo. Para acceder a la/s crema/s, la Socia deberá presentarse en la farmacia con el voucher de cremas (ver imagen adjunta). 2

3 2. PLAN DE COBERTURA NIÑO MENOR A UN AÑO 2.1 Carnet de Cobertura Niño Menor a un año Este carnet permite identificar al Socio como parte del Programa Materno Infantil Plan de Cobertura Niño menor a un año vigente, ante nuestros prestadores. Para acceder a la cobertura del 100% en los medicamentos del listado (ver vademécum), este carnet deberá presentarse junto a la Receta Médica, Credencial y DNI. 3

4 2.2 Listado de Medicamentos Plan de cobertura Niño Menor a un año Ud. deberá consultar el listado de drogas consideradas de uso frecuente en niños menores de un año (vademécum), los mismos NO requieren autorización para acceder a la cobertura del programa (100%). Importante: si por algún motivo particular, el médico considera necesario prescribir otra medicación, el Socio deberá solicitar autorización y presentar la misma a la farmacia para acceder a la medicación. Quedan excluidas todas aquellas formulaciones cuya condición de dispensa sea Venta Libre. Se tomará como referencia el Manual Farmacéutico correspondiente al mes de la venta. Estimado Farmacéutico/a: El cumplimiento de la presente normativa, en cuanto al control de la documentación que debe presentar el Socio para el acceso a la cobertura del 100% de la medicación sin previa autorización y la verificación de que el medicamento prescripto forme parte del listado enviado, es su responsabilidad, garantizando con esto la correcta liquidación de su facturación, evitando la generación de posibles débitos. 2.3 Recetario obligatorio de cremas para el cuidado de la piel del bebé Para facilitar el acceso a las cremas dentro del primer año de vida, cada socio dispondrá de ocho recetarios (ver imágenes adjuntas- ANEXOS) para utilizarlo de acuerdo a los meses del bebé y la acción terapéutica que corresponda, es decir dos recetarios por trimestre (ver cuadro). La dispensa se realizará presentando el recetario obligatorio correspondiente, la credencial de Jerárquicos, el carnet del Programa Materno Infantil y DNI. 4

5 NUMERO TIEMPO ACCION TERAPEUTICA meses Cuidado preventivo de la piel (crema con vitamina A - Zinc y asociados) 2 Tratamiento de dermatitis específicas (crema con antimicóticos ó antibióticos ó corticoides) meses Cuidado preventivo de la piel (crema con vitamina A - Zinc y asociados) 4 Tratamiento de dermatitis específicas (crema con antimicóticos ó antibióticos ó corticoides) meses Cuidado preventivo de la piel (crema con vitamina A - Zinc y asociados) 6 Tratamiento de dermatitis específicas (crema con antimicóticos ó antibióticos ó corticoides) meses Cuidado preventivo de la piel (crema con vitamina A - Zinc y asociados) 8 Tratamiento de dermatitis específicas (crema con antimicóticos ó antibióticos ó corticoides) Importante: hasta que no se concluya el trámite de adhesión del recién nacido para obtener el carnet de cobertura del Programa Materno Infantil - Plan de cobertura Niño menor a un año, se deberá requerir la correspondiente autorización de la Obra Social. 2.4 Vacunas Del Calendario Para las vacunas del calendario vigente, la mamá deberá concurrir con su bebé a los Hospitales ó Centros de Salud públicos más cercanos. Es importante que la aplicación de estas vacunas se realice en estas Instituciones para contribuir a la vigilancia epidemiológica de las patologías cubiertas y asegurar las condiciones de bioseguridad. Fuera de Calendario No requieren autorización previa y presenta la cobertura de su Plan de Salud como medicamento prescripto (Planes de Cobertura PMI al 40% y Planes de Cobertura PMI 2000 y 3000 AL 60%). 3) REQUISITOS DE LA RECETA Recetario: -Oficial -Particular. Prescripción del Médico Por Genérico: La receta a utilizar es la oficial de Jerárquicos Salud, con la nueva disposición de genéricos (exige Monodrogas y Nombre Comercial), no obstante a esto, se reconocerá cualquier orden dispensada por el médico siempre que cumpla con todos los datos requeridos. Se aceptará la SUSTITUCIÓN de marcas comerciales diferentes siempre que se trate del mismo principio activo, potencia, presentación y MENOR PRECIO, quedando excluidos todos aquellos medicamentos de uso hospitalario. Validez del Recetario Cantidad y tamaño de la prescripción 15 (quince) días desde la prescripción. Plan PMI PMI Hasta 3 (tres) productos por receta. Soltero, Plan PMI Hasta 2 (dos) envase chicos, y/o 1 (uno) 5

6 NORMAS DE ATENCIÓN 2000, Plan PMI 3000, Plan PMI 2886 PMI 2886 Soltero - Plan PMI 2886/2000 y Plan PMI 2886/3000 : grande por receta. Hasta 2 (dos) envases chicos de un mismo producto en un sólo RP por receta. Antibióticos inyectables Monodosis hasta 5 (cinco) unidades 4) REQUISITOS DEL AFILIADO Para los planes, Plan PMI- PMI Soltero, Plan PMI 2000, Plan PMI 3000, Plan PMI PMI 2886 Soltero - Plan PMI 2886/2000 y Plan PMI 2886/3000 Multidosis Hasta 1 (uno) antibióticos El afiliado deberá presentar la credencial plástica (ver modelos adjuntos), según plan al que pertenezcan. D.N.I. Autorización (en caso que corresponda un programa especial) IMPORTANTE: las credenciales vigentes son de color AZUL., no se deben recibir las de color verde. En los casos en los cuales el socio posea la CREDENCIAL EN TRAMITE, deberá presentar DNI y Certificado de Jerárquicos Salud que lo acredite como tal. 5) REQUISITOS DE CONFORMIDAD PARA EL EXPENDIO Deberá cumplimentarse: Adjuntar troqueles de los medicamentos expendidos. No deberá faltar en el sello, nombre, apellido y matrícula del Farmacéutico Director Técnico. En los recetarios oficiales, la valorización de los productos deberá hacerse en forma completa (precios unitarios y totales). El casillero correspondiente al porcentaje que cubre la Obra Social deberá estar completo. Diagnóstico. Las recetas deberán tener adosadas el ticket o factura de la venta realizada y al dorso de la receta deberá constar como conformidad del socio: firma, aclaración y DNI del mismo. 6) ENMIENDAS NO DESCRIBE 7) VALIDACIÓN NO 8) AUTORIZACIONES En las Autorizaciones digitalizadas para los medicamentos con coberturas especiales se reemplazó la firma y nombre del Auditor responsable por la inscripción: Departamento Auditoría Médica(ver anexo I) Autorizaciones especiales: -Sin stock de medicación autorizada: se deberá aplicar la ley de genéricos, si tampoco cuenta con esta opción, podrá solicitar antes de la venta a la auditoria de Jerárquico Salud, que se le modifique la medicación en cuestión. -Medicamento no autorizado: si en una autorización se entrega un medicamento con otra presentación, potencia o nombre comercial, de un importe superior a lo autorizado, sin el consentimiento de la Auditoria de Jerárquico Salud, se abonara el importe del medicamento que figure en la autorización. 6

7 NORMAS DE ATENCIÓN IMPORTANTE Se toma como referencia la fecha de prescripción de la receta (no la fecha de autorización). 9) PADRON DE AFILIADOS NO POSEE 10) PADRON DE PRESTADORES NO POSEE 11) VADEMECUM No hay vademécum propiamente dicho, sino Manual Farmacéutico menos las exclusiones que se detallan en esta norma. 12) EXCLUSIONES EXCLUSIONES DEL VADEMECUM LIBRE A) Medicamentos de venta libre. Medicamentos sin troqueles. Medicamentos que no figuren en el Manual Farmacéutico. Accesorios médicos (instrumental médico para cirugía, agujas para suturas, agujas para inyecciones, jeringas de todo tipo, termómetros, atomizadores, inhaladores, vaporizadores, material descartable). Antisépticos de uso externo (alcohol, agua oxigenada). Materiales para curaciones (vendas, gasas, apósitos, adhesivos, algodón, talcos, guantes, etc.). Herboristería. Pantallas y protectores solares. Anhidroticos. Derivados Nicotínicos (trat. Cesación tabáquica). Películas radiográficas. Productos homeopáticos. Productos dietéticos. Productos de celuloterapia. Extractos de órganos y tejidos. Pastas dentales (Venta libre), shampoo (Venta libre), jabones (Venta libre). Cereales, y alimentos. Fórmulas magistrales. Leches maternizadas o descremadas (Venta libre). Leches maternizadas y medicamentosas. Medicamentos para tratamiento de la obesidad. Fertilización inducida. Inductor Ovulación. Emolientes. Orexígeno. Dermatocosméticos. Nutriente Dérmico. Reconstituyente Dérmico. Energizante Psicofísico. Polivitamínico Polimineral. Polivitamínicos. Bioenergizante. HPV Vac. Papiloma Humano Medicamentos excluidos por monodrogas: Norelgestromin + etinilestradiol Drospirenona + etinilestradiol 7

8 Sildenafil Vardenafil B) Exclusiones condicionadas a auditoria y autorización previa: Oncología. Todo medicamento y/o descartable usado durante la internación. Todo medicamento con coberturas especiales (70% o 100%) por los programas Materno infantil madre, Materno infantil Niño, Diabéticos y programas especiales. Leches maternizadas y medicamentosas por el Programa Materno Infantil niño. Medicamentos condicionados a auditoria y autorización previa por nombre comercial: ENBREL - Pres: 25 mg f.a.x 4 HUMIRA - Pres: jga.prell.x 2 x 0.8 ml REMICADE - Pres: 100 mg IV liof.f.a.x 1 CUPRIMINE - Pres: caps.x 100 CUPRIPEN - Pres: 250 mg caps.x 30 13) PRESENTACIÖN QUINCENAL NO será necesario discriminar por planes sino que deberá detallar los importes totales y a cargo de todos los planes sumados. Aclaramos que las Normas Operativas no han sufrido modificaciones, es decir que siguen existiendo distintos planes, pero al momento de presentar las recetas, la Farmacia deberá agruparlas a todas y ordenarlas por fecha de expendio. Por lo tanto, se deberá presentar sólo una carátula de lote, detallando los totales, sin discriminación de planes. En dicha carátula de lote deberá figurar: Nombre de la Farmacia Código de la Farmacia (matrícula /sucursal o código de farmacia con la que factura en nuestra Institución) Domicilio, localidad, provincia, código postal, teléfono (si tuviera) Cantidad de recetas Importe Total Facturado y Total a cargo de la Obra Social Recordamos que todos estos datos deben estar en forma clara y legible. A esta carátula de lote, deberá adjuntársele las recetas completas y vigentes (15 días desde la prescripción, según normativas dispuestas (Nombre, Nº de socio, genérico y/o nombre comercial, forma farmacéutica, concentración, diagnostico, lugar, fecha, firma y sello profesional), ordenadas de la siguiente manera: 1- Cupón de Jersalud. Completo con todos los datos que solicita el mismo (salvo el código prestacional). 2- Receta médica debidamente cumplimentada, con los troqueles de los medicamentos facturados, adheridos a la misma uno al lado de otro de modo de poder leerlos con un lector de código de barras. 3- Autorización digitalizada para los medicamentos con coberturas especiales por los programas o internación antes mencionados. 4- Ticket de venta. Todo esto debe presentarse en el orden anteriormente indicado, tomándose como capa superior el cupón o la receta y como capa inferior el Ticket. La facturación de cada receta debe venir acompañada por copia de ticket no fiscal o de factura de venta, o una factura A o C por el total de la facturación del convenio recibido. 8

9 Se detalla a continuación un instructivo para recordar lo que se debe tener en cuenta al facturar y además cuales son los débitos que se pueden re-facturar: Nunca debe ser modificada la fecha de venta. Sin diagnóstico: la receta que fuera devuelta por encontrarse sin diagnóstico, será devuelta en primera instancia para ser completada únicamente por el médico prescriptor avalada con su firma y sello, caso contrario la receta le será debitada nuevamente pero sin posibilidad de refacturación. Error en precio: si el debito se produjo por error en el precio, se abonara el importe que correspondía a la fecha de la venta, siendo debitado el importe excedente. Falta de troquel: por este motivo de débito, sólo se le debe adjuntar el troquel faltante, sin modificar ni ticket, ni cupón, ni fechas. Falta firma del socio: la conformidad del socio debe registrarse siempre, con la firma del mismo, las recetas que no cuenten con dicha conformidad se devolverán sin posibilidad de refacturación. A las recetas que no cuenten con fecha de prescripción, esté en forma parcial o enmendada sin la salvedad del profesional, se debitará sin posibilidad de refacturar. Las recetas que fueron devueltas por fecha vencida, es decir, más de 15 días entre la fecha de prescripción y la de efectuada la venta, no pueden ser refacturadas. (PARA LA REFACTURACION DE RECETAS DEVUELTAS, DEBERA ADJUNTARSE CARATULA CON MOTIVO POR EL CUAL SE GENERO DICHO DEBITO). IMPORTANTE: Para realizar el pago del consumo en farmacia, jerárquico salud exige que en el ticket de venta o en la receta conste: la firma, aclaración y nº de documento del socio, de no cumplir con este requisito se devolverá la misma sin posibilidad de re facturación. 14) BONIFICACIÓN NO 15) OBSERVACIONES VACUNAS Las vacunas tienen la cobertura que corresponde a cada plan y se entregan sin autorización previa. Excepto las vacunas de calendario que NO tienen cobertura. Vacunas Antigripales: NO tienen cobertura ambulatoria desde que pasaron a ser de Calendario Nacional. Si un afiliado quiere comprar en una farmacia de la red de Jerárquicos, deberán solicitar autorización previa. 9

10 ANEXO I 10

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12 MODELO DE RECETARIO 12

13 NORMAS DE ATENCIÓN Modelo de credencial Nuevo Modelo de Credencial 13

14 ANEXO Recetarios 0-3 meses 14

15 ANEXO Recetarios 3-6 meses 15