Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio

Transcripción

1 Suplemento de la Lista de Medicamentos para 2015 Notificación de Cambio Planes de Medicare Advantage Planes de WellCare/ Ohana WellCare Choice (HMO-POS), WellCare Dividend (HMO/HMO-POS), WellCare Essential (HMO/HMO-POS), WellCare Value (HMO/HMO-POS), WellCare Emerald Value (HMO), WellCare Gold Essential (HMO), Ohana Value (HMO-POS), Ohana Choice (HMO-POS), excluyendo Connecticut y New York Esta es una lista de los cambios que han ocurrido en nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y, si tiene alguna pregunta, llame a WellCare/ Ohana al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Usted puede obtener una determinación de cobertura actualizada o una excepción a una determinación de cobertura visitando nuestro sitio web en o o llamando al número de teléfono indicado en su Lista Amplia de Medicamentos. Para información sobre los costos compartidos, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Y0070_NA028274_WCM_FOR_SPA_FINAL_03 CMS Approved NA5V03FOR63788S 0515 WellCare 2015 NA_05_15

2 Archivo de la Lista de Medicamentos: Fecha de vigencia: 5/1/2015 Versión de la Lista de Medicamentos: 12 Nombre del medicamento BARACLUDE, TABLETA, 0.5 MG BARACLUDE, TABLETA, 1 MG CELLCEPT, SUSPENSIÓN ORAL, 200 MG/ML EPIVIR, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML MG MG MG MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): entecavir, tabletas, disponible en el Nivel 5* con QL (30 tabletas por 30 días), MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): mycophenolate mofetil, suspensión oral, en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): lamivudine, solución oral, disponible en el Nivel 2, MS 2

3 Nombre del medicamento MG MG EXFORGE, TABLETA, 10 MG-160 MG EXFORGE, TABLETA, 10 MG-320 MG EXFORGE, TABLETA, 5 MG-160 MG EXFORGE, TABLETA, 5 MG-320 MG FAZACLO, TABLETA DISPERSABLE, 12.5 MG PATANASE, SOLUCIÓN NASAL 0.6 % MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): clozapine, tabletas dispersables, disponible en el Nivel 2 con PA-NS, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): olopatadine hcl, solución nasal, disponible en el Nivel 2, MS 3

4 Nombre del medicamento RAPAMUNE, TABLETA, 1 MG RAPAMUNE, TABLETA, 2 MG STROMECTOL, TABLETA, 3 MG VALCYTE, TABLETA, 450 MG VIRAMUNE XR, TABLETAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 400 MG BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, MG/24 H MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 2 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): sirolimus, tabletas, 0.5 mg, 1 mg, disponible en el Nivel 2 con PA-BvsD; 2 mg disponible en el Nivel 5* con PA-BvsD, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): ivermectin, tabletas, disponible en el Nivel 2, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): valganciclovir hcl, tabletas, disponible en el Nivel 5*, MS MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): nevirapine, tabletas de liberación prolongada, 400 mg, disponible en el Nivel 2, MS 4

5 Nombre del medicamento BISEMANAL, 0.05 MG/24 H BISEMANAL, MG/24 H BISEMANAL, 0.1 MG/24 H ZYVOX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA, 2 MG/ML MEDICAMENTO(S) ALTERNATIVO(S): linezolid, solución intravenosa, disponible en el Nivel 5* con PA, MS Medicamentos de marca- LETRA MAYÚSCULA/LETRA NEGRITA, Medicamentos genéricos- letra minúscula PA=Autorización previa, PA-NS=Autorización previa para nuevos tratamientos, PA-BvsD=Autorización previa Partes B vs. D únicamente, QL=Límites de cantidad, ST=Terapia escalonada, ST-NS=Terapia escalonada para nuevos tratamientos, LA=Acceso limitado, MS=Servicio por correo disponible, *-El medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días 5

6 Ohana Health Plan, un plan ofrecido por WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare/ Ohana (HMO) depende de la renovación del contrato. WellCare/ Ohana utiliza una lista de medicamentos. Algunos planes están disponibles para aquellos que tienen asistencia médica del estado y Medicare. Las primas, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que usted recibe. Por favor comuníquese con el plan para más detalles. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para más información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, la red de proveedores, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. P.O. Box Tampa, FL o