Diabetes Mellitus y Diagnóstico por el Laboratorio 1. INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y

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Magdalena Fuentes García
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1 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y Antecedentes históricos: Situación actual: DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL Antecedentes históricos: Situación actual: CRIBADO DE LA DIABETES MELLITUS CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS Automonitorización de glucemias capilares Hemoglobina glicosilada HEMOGLOBINA GLICOSILADA Estandarización Estudio ADAG: estimación de glucosa a partir de HbA1c Limitaciones en la determinación de HbA1c Hemoglobinopatías PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Y DE CONTROL Glucosa... 42

2 7.2. Sobrecarga oral de glucosa Hemoglobina glicosilada Fructosamina BIBLIOGRAFíA... 49

3 1. INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad metabólica crónica, caracterizada por presentar unas concentraciones elevadas de glucosa plasmáticas. Se produce cuando el páncreas no produce suficiente insulina o bien cuando los órganos diana son resistentes a su acción, o por una combinación de ambos defectos. El trastorno se agrava cuando coexisten sobrepeso e inactividad física. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el mundo hay más de 347 millones de diabéticos y se prevé que en 2030 será la séptima causa de muerte mundial. Los últimos datos publicados en España, revelan que un 13,79% de la población mayor de 18 años es diabética y el número de nuevos casos diagnosticados cada año en nuestro país aumenta considerablemente. Existen tres tipos principales de diabetes: Diabetes Mellitus tipo 1, tipo 2 y Diabetes Gestacional. Diabetes Mellitus tipo 1 (DM tipo 1), suele diagnosticarse en niños y adultos jóvenes, aunque puede diagnosticarse a cualquier edad. Se produce cuando las células β del páncreas no producen insulina o producen en muy pequeña cantidad. Diabetes Mellitus tipo 2 (DM tipo 2), es la forma más prevalente de la enfermedad y suele diagnosticarse en adultos. Se produce como consecuencia del deterioro progresivo de las células β, lo que conlleva a una producción cada vez menor de insulina, así 3

4 como a la presencia de resistencia periférica a la misma y además asociado con un aumento en la producción de glucosa hepática. Diabetes Gestacional (DMG) hace referencia a cualquier trastorno del metabolismo de la glucosa que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Generalmente aparece en la segunda mitad del embarazo y su presencia se relaciona con un mayor número de complicaciones obstétricas o perinatales. La diabetes está asociada a la aparición de complicaciones microvasculares como la retinopatía, nefropatía diabética y neuropatía periférica y macrovasculares como la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. Además en los pacientes diabéticos suelen coexistir otra serie de factores de riesgo como son la obesidad, hipertensión, dislipemias y tabaquismo, que hacen que se intensifiquen las complicaciones de la enfermedad. La forma de presentación de la diabetes suele ser en la mayoría de los casos con la triada clásica de poliuria, polidipsia y pérdida de peso y/o debutar con una cetoacidosis diabética, ésta suele ser la forma de presentarse en la DM tipo 1 y al estar asociada con hiperglucemia, el diagnóstico no suele ser complicado. Sin embargo, no ocurre lo mismo en el caso de la DM tipo 2, en la que la clínica no suele ser tan evidente y no llega a diagnosticarse hasta que no se han desarrollado complicaciones crónicas. Por todo esto, el objetivo en la DM es intentar reducir el desarrollo y las complicaciones crónicas de la enfermedad, 4

5 efectuando un correcto diagnóstico en el estadío más precoz posible y realizando un buen seguimiento de la enfermedad. 2. DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 Y Antecedentes históricos: A pesar de conocerse la existencia de la DM desde la antigüedad, hasta 1979 no fueron publicados por el Grupo Nacional de Datos de Diabetes los primeros criterios diagnósticos de la DM y la primera clasificación de la enfermedad; un año más tarde la OMS adoptó estos criterios que fueron actualizados en En este nuevo documento se establecía como criterio diagnóstico de la enfermedad, una concentración de glucosa plasmática en ayunas, igual o superior a 140 mg/dl o una glucemia a las 2 horas de sobrecarga oral igual o superior a 200 mg/dl. Para situaciones intermedias, se recomendaba realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos de glucosa, realizando extracciones de sangre basal y a los 30, 60, 90 y 120 minutos; y pudiendo con ello clasificar a los pacientes como: normoglucémicos, con alteración de la tolerancia a la glucosa o diabéticos, siempre y cuando estuviese acompañado de clínica, en caso contrario se recomendaba repetir la prueba de sobrecarga. Los pacientes diabéticos eran clasificados según este documento en dos grupos: diabéticos mellitus insulino dependientes (IDDM) y diabéticos mellitus no insulino dependientes (NIDDM), y se introducía el concepto de diabetes gestacional. 5

6 En el año 1993 se publicó el estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) realizado en Estados Unidos con 1441 pacientes con DM tipo 1. El objetivo del estudio era intentar evaluar el efecto del tratamiento intensivo frente al tratamiento convencional controlado a través de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), determinada por cromatografía de alta resolución (HPLC) de intercambio catiónico. El estudio consiguió demostrar que el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares estaba relacionado con el grado de control glucémico, ya que cuando se controlaba la enfermedad con terapia intensiva, se observó que se retrasaba el inicio y enlentecía la progresión de la neuropatía, retinopatía y neuropatía. Los resultados de este estudio demostraron el verdadero valor clínico de la hemoglobina glicosilada en el control de la enfermedad y la ADA (American Diabetes Association) recomendó establecer como objetivo del tratamiento del paciente diabético mantener el valor de HbA1c por debajo del 7% con la finalidad de prevenir o retrasar la aparición de complicaciones. En 1997, un grupo de expertos de la ADA reevaluó los criterios diagnósticos de la DM y publicó una serie de modificaciones para el diagnóstico y clasificación de la enfermedad, que fueron posteriormente aceptadas por la OMS en Las variaciones fundamentales consistieron en disminuir el punto de corte para la concentración de glucosa plasmática en ayunas de 140 mg/dl a 126 mg/dl; se introdujo un nuevo estadío de la enfermedad llamado alteración de la glucemia en ayunas que fue definida como el estado de aquellos pacientes que en ayunas presentan una glucemia 6

7 mayor o igual a 110 mg/dl pero menor que 126 mg/dl. Estos nuevos criterios recomendaban no realizar la sobrecarga oral de glucosa, aunque esta postura no fue ratificada por la OMS. También desaparecieron los términos DM insulino dependientes y DM no insulino dependientes y fueron sustituidos por DM tipo 1 y DM tipo 2, con la finalidad de relacionarlo con la etiología de enfermedad y no con el tratamiento de ésta. En 1998 finalizó el estudio United Kingdon Prospective Diabetes Study (UKPDS), realizado con 3867 pacientes recientemente diagnosticados de DM tipo 2 en el Reino Unido. El objetivo del estudio era el mismo que el de la DCCT e igualmente emplearon como magnitud de control la medida de HbA1c, realizada mediante la misma metodología que en el estudio DCCT. Los pacientes fueron aleatoriamente repartidos entre dos grupos: tratamiento intensivo, utilizando clorpropamida, glibenclamida o insulina y pacientes con tratamiento convencional con dieta. Las conclusiones que se obtuvieron fueron idénticas que las del estudio de la DCCT, observándose menor número de complicaciones microvasculares en los pacientes a los que se les sometió a una terapia intensiva. Sin embargo, los resultados obtenidos con respecto a las complicaciones macrovasculares no fueron tan evidentes como la habían sido con los pacientes DM tipo 1. Desde entonces, la HbA1c es parámetro recomendado en todas las guías de práctica clínica y por todas las sociedades científicas nacionales e internacionales en el control del paciente diabético, 7

8 aconsejándose mantener al paciente diabético con valores de HbA1c inferiores al 7%. En 2003 la ADA vuelve a introducir modificaciones en los puntos de corte, estableciendo la normalidad para una glucemia en ayunas un valor inferior a 100 mg/dl. En el año 2010 se publicaron las recomendaciones de la comisión de expertos de la ADA en la que por primera vez se introducía el uso de la HbA1c (superior al 6.5%) para el diagnóstico de la DM, magnitud que hasta el momento sólo había sido utilizada para el seguimiento de la enfermedad, por lo que el documento suscitó grandes controversias. También definieron un intervalo para HbA1c entre 5.7 % y 6.4% como sugestivo de riesgo aumentado de desarrollar DM. Sin embargo, el documento se redactó con ambigüedad, ya que consideraba la HbA1c una herramienta diagnóstica complementaria a la medida de la glucemia, pero que un valor por debajo del punto de corte no podía excluir el diagnóstico de DM Situación actual: Las últimas recomendaciones publicadas por la ADA en 2016 para el diagnóstico de diabetes son: HbA1c 6.5%, el test debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control 8

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