EVITA LA MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA HIPNOSIS COMPLICACIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS?

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1 EVITA LA MONITORIZACIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE LA HIPNOSIS COMPLICACIONES INTRA Y POSTOPERATORIAS? Dr. Víctor Matías Navarrete Zuazo Especialista de Segundo Grado en Anestesiología y Reaniimación. Profesor Auxiliar. Jefe de Servicio Clínica Central Cira Garcia. Ciudad Habana INTRODUCCIÓN. El médico anestesiólogo es una persona capacitada para la aplicación, vigilancia y recuperación de un acto anestésico de acuerdo a las necesidades del paciente, a la enfermedad médica asociada a la enfermedad quirúrgica, al acto diagnóstico, médico o quirúrgico y quien de acuerdo a la estructura social y jurídica de nuestro país lo ha catalogado como idóneo para practicar la especialidad de la anestesiología por que ha cumplido con los requisitos para ejercerla. La obligación de tipo contractual se establece cuando el anestesiólogo a través de una consulta, de una visita de evaluación preoperatoria o de un acto anestésico, se compromete a usar todos los medios a su alcance para obtener una anestesia Adecuada. Hay otras relaciones contractuales más complejas, por ejemplo, cuando un anestesiólogo se ha comprometido a aplicar los métodos anestésicos a un paciente porque trabaja en una institución del sector salud, social o de seguros médicos con quien se ha contratado. OBLIGACIÓN PROFESIONAL DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO. La obligación del médico anestesiólogo es la de proporcionar todos los medios anestésicos adecuados para preservar la salud del paciente durante el acto anestésico. La conducción del acto anestésico del paciente debe ser integral y se deberán

2 prever todas las posibles funciones irregulares del paciente anestesiado. Para ello, se deben realizar las medidas necesarias para su regulación antes, durante y después de dicho acto. El médico anestesiólogo, para el tratamiento integral y preventivo del paciente, tiene la obligación de cumplir con la Lex Artis de la anestesiología, porque es la conducta que se le exige en la aplicación de un acto anestésico. De acuerdo a la Lex Artis, se debe establecer un plan de tratamiento adecuado desde el período preoperatorio, de acuerdo al diagnóstico quirúrgico, al diagnóstico o los diagnósticos médicos, su tiempo de evolución y su tratamiento. Para eso, debe realizarse una completa y adecuada valoración preanestésica y una clasificación del estado físico del paciente y el grado de riesgo operatorio. Para establecer un contrato legal con el paciente, la técnica anestésica seleccionada durante la valoración preanestesia, así como los riesgos y beneficios de la misma, deben ser explicados al paciente, a sus familiares o al responsable legal, para que ellos puedan, por escrito, autorizar la aplicación del método seleccionado. En caso de ser necesario es su obligación indicar las consultas y evaluaciones de otros especialistas. El médico anestesiólogo durante el acto anestésico, deberá utilizar todos los medios de monitoreo indicados para la vigilancia del paciente. MALA PRÁCTICA MÉDICA ANESTÉSICA. La Negligencia se define como lo que es contrario al sentido del deber, por eso se dice que es el incumplimiento de los elementales principios inherentes; que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace; que teniendo los conocimientos y la capacidad necesaria (pericia), no los ponga al servicio en el momento en que se necesitan.

3 La Impericia. Es la falta de los conocimientos técnicos, básicos e indispensables, que se deben tener obligatoriamente. La pericia es lo que obligatoriamente debemos tener de acuerdo con el grado profesional y/o académico. Desde el punto de vista ético, la aceptación de un médico para atender los problemas de salud de un paciente, lleva implícito el compromiso de promover el bien y actuar conforme más convenga al paciente y a la salud de la sociedad a través del diagnóstico, el tratamiento, la prevención de secuelas y discapacidades y al final, contribuir a que el paciente tenga una mejor calidad de vida y en su momento una muerte digna. Uno de los principios éticos de la práctica médico-quirúrgica señala: Comportarse con integridad actuando honestamente, de buena fe, con sinceridad, lealtad y apego a la ética, la moral y las normas, reglamentos y leyes vigentes, dando buen uso al patrimonio institucional en cuanto a los recursos disponibles para la atención de los pacientes, incluyendo las instalaciones, mobiliario, equipo, material de trabajo y particularmente el tiempo laborable. Así las cosas en la conducción del acto anestésico la elección de monitorizar o no la profundidad de la hipnosis puede tener implicaciones éticas, siempre que la institución cuente con el recurso necesario para ello ya que la profundidad inadecuada de la hipnosis contribuye a la aparición de complicaciones tanto por exceso (plano hipnótico demasiado profundo) como por defecto (plano hipnótico demasiado superficial).

4 De esta forma, siempre que la institución cuente con el recurso para monitorizar la hipnosis, el no usarlo puede llevar a la comisión de un error por omisión y provocar un acontecimiento adverso. DESARROLLO. Constituyen pilares fundamentales de toda anestesia general la inconsciencia, amnesia, analgesia, relajación neuromuscular y estabilidad autonómica. Precisamente, el fenómeno del despertar intraoperatorio(dio~ awareness) se correlaciona estrechamente con la inconsciencia y la amnesia y en menor medida con la analgesia. En la conciencia existen muchos componentes (atención,percepción, memoria, orientación, emoción, instinto, pensamiento,etc.) por lo que debemos recordar que todo paciente en estado de alerta tiene estas funciones, con el hecho de pensar que la inconsciencia es un fenómeno de todo o nada se corre el riesgo de presentar despertar transoperatorio puede ser causa de demanda y alteraciones neuropsiquiátricas por parte del paciente habiéndose descrito el síndrome de stress postraumático (SSPT) que debe ser detectado y tratado oportunamente para evitar secuelas permanentes en el paciente. Otro parámetro relevante e íntimamente relacionado con el DIO es la memoria, la que puede ser dividida operacionalmente en dos categorías. a) Memoria explícita o consciente: que consiste en la recuperación intencionada de información previa; b) Memoria implícita o inconsciente: recolección inconsciente de experiencias previas. Estamos en presencia de DIO cuando se produce la adquisición o formación de memoria explícita durante la anestesia general. Sin embargo, la memoria

5 implícita también parece influir en el comportamiento posterior, ya que al no ser manejado por la consciencia podría generar un mayor impacto emocional. No está claro aún si la activación de los diferentes tipos de memoria se produce de forma independiente o son fases de un mecanismo continuo. Los factores que pueden contribuir al desarrollo del DIO son múltiples, sin embargo, todos ellos traen como consecuencia un inadecuado plano de profundidad anestésica, entendido éste como el nivel de hipnosis durante la anestesia general, que condiciona el desarrollo de recuerdos intraoperatorios. El nivel de profundidad anestésica es una tarea difícil de precisar y muchas veces subjetiva, en que el anestesiólogo debe ser capaz de interpretar signos clínicos inmersos en un proceso dinámico, condicionado tanto por los efectos depresores de los fármacos como por los estímulos nociceptivos. Algunos signos clínicos utilizados para esto son la abolición del reflejo palpebral y la ausencia de respuesta a la orden verbal, luego, durante el procedimiento, se suele utilizar la ausencia de movimientos y la monitorización hemodinámica, todos ellos predictores de baja correlación con el nivel de profundidad anestésica real. Dado lo anterior, desde hace algunos años existen en el mercado diversos monitores de profundidad anestésica y que se han utilizado con el fin de realizar una monitorización intraoperatoria más efectiva. En nuestro país existen pocos centros que cuentan con este recurso, siendo el índice Bi Espectral (BIS) el monitor más difundido. Otros monitores existentes, aunque muy escasos, son el CSM (Cerebral State monitor) y el monitor de potenciales evocados auditivos. Todos ellos procesan una señal de EEG mediante un algoritmo particular para cada uno y esto se

6 traduce en la entrega de un número que se correlaciona con el grado de profundidad anestésica, sin embargo, todos, en mayor o menor medida, presentan una serie de problemas técnicos y metodológicos que hacen que en la actualidad su interpretación no siempre corresponda con la clínica, lo que dificulta la generalización de su uso 4. La dificultad de obtener un dato objetivo y preciso en el nivel de profundidad anestésica puede provocar tanto una sobredosificación de fármacos, ocasionando desde retardo en los tiempos de despertar y de descarga de recuperación, con las consiguientes implicancias económicas que esto trae consigo, llegando incluso a existir trabajos que sugieren que una mayor profundidad anestésica puede ir asociada a una mayor mortalidad, como la administración de dosis subterapéuticas,lo que puede asociarse al desarrollo de awareness y éste, a su vez, el desarrollo de trastorno de estrés post traumático. Epidemiología. Se estima que el fenómeno de DIO presenta una incidencia global de 0,1 a 0,2%, llegando hasta 1% en algunas series. Si lo llevamos a números totales, tenemos que en Estados Unidos de Norteamérica, donde se dispone de la información epidemiológica más completa, ocurren entre a episodios al año. En grupos seleccionados, como cirugía cardíaca o trauma, estas cifras se elevan hasta 1,5 y 11 a 43% respectivamente. La dificultad de realizar estudios prospectivos y la baja incidencia de DIO han hecho difícil su estudio. Sin embargo, se considera que desde la década ha disminuido su prevalencia, principalmente por el reconocimiento del fenómeno como algo real por parte de la comunidad médica, lo que conlleva una mejora en la prevención y por la irrupción de nuevos fármacos y técnicas que permiten evaluar de mejor manera el nivel de profundidad de la anestesia

7 Detección. Para la detección de DIO, el método validado es el cuestionario de Brice, que consiste en cuatro preguntas que son: qué es lo último que recuerda antes de dormir?; qué es lo primero que recuerda al despertar?; recuerda algo entre el momento de dormirse y despertar?; tuvo algún sueño durante el procedimiento? Estas preguntas deben ser realizadas idealmente en tres oportunidades, a saber, el post operatorio inmediato y luego a los 7 y 30 días post operatorio. La razón de ello es que más de 50% de los episodios de DIO no se pesquisan inmediatamente, sino que en evaluaciones posteriores. Factores de riesgo para el desarrollo de DIO: Pueden ser divididos en tres grandes grupos: a) Dependientes del paciente: Escasa reserva cardiovascular, antecedentes de DIO, uso crónico de drogas (especialmente recreacionales), edad (hasta 50 veces más frecuente en población pediátrica). b) Dependientes del procedimiento: Cesárea con anestesia general, cirugía cardiaca, trauma. c) Dependientes de la anestesia: Falla de equipo, intubación en secuencia rápida, anestesia superficial, como por ejemplo en situaciones de hipovolemia, sepsis, trauma entre otras, donde la condición hemodinámica o general del paciente no permite administrar un plano anestésico adecuado, uso de relajantes neuromusculares (considerado como uno de los principales factores de riesgo para desarrollar trastorno de estrés post traumático).

8 La situación opuesta a todo lo anteriormente mencionado, es decir, mantener un estado hipnótico demasiado profundo, ha sido considerada por algunos autores como relacionada particularmente con un incremento de la mortalidad hasta un año después de la cirugía y aunque estos reportes no han cumplido los criterios necesarios para considerarlos una evidencia, considero que es necesario que se tengan en cuenta. CONCLUSIONES. El fenómeno de DIO presenta una incidencia baja, pero considerando el gran número de procedimientos que se realizan bajo anestesia general, no podemos estar indiferentes ante su aparición. Tenemos la tarea de prevenir el fenómeno gracias a un manejo anestesiológico que debe incluir la detección de factores de riesgo para awareness y un manejo meticuloso de las drogas anestésicas durante la operación, quedando abierto la investigación y el desarrollo de técnicas que permitan objetivar mejor el grado de profundidad anestésica del paciente. Es importante atender y acoger las inquietudes de los pacientes, ya sea en el pre y post operatorio para disminuir los grados de ansiedad que genera una intervención quirúrgica. La buena acogida y recepción de estas inquietudes y la escucha activa de las sensaciones que el paciente dice haber percibido durante la operación ayudaría a disminuir la sensación de abandono y traición que perciben los pacientes que sufren de DIO. Es importante considerar que los recuerdos de percepción puede ocurrir incluso meses después de la operación, por lo que un seguimiento mediante entrevistas o cuestionarios sería necesario en ciertas ocasiones, como por ejemplo en cirugía cardíaca, uso de relajantes musculares o en aquellos pacientes que ya han sufrido de DIO anteriormente.

9 La posibilidad del monitoreo de la conciencia ya es una realidad y ha demostrado su valor en diversos estudios a nivel mundial, pero debemos considerar que en nuestro país no es una práctica cotidiana por razones multifactoriales pero corresponde al anestesiólogo actuar para que se mejore la práctica diaria de la especialidad. BIBLIOGRAFÍA 1. Muñoz-Cuevas Juan Heberto. Conciencia-memoria-despertar transoperatorio. Rev. Mex. Anest ,Vol. 27. Supl. 1 pp Víctor Luengo J., Carola Zapata P., Alejandro Delfino, Jorge Calderón, Matías González. Awareness, consecuencias de una experiencia estresante. Rev Med Chile 2010; 138: Uribe-Velázquez Humberto Manue.l El médico anestesiólogo y su responsabilidad civil. Rev.Mex. AnestVol. 2006,29. Supl. 1, Abril-Junio pp S109- S Cruz Martín Maria., Lluís Cabré. Aspectos éticos y legales sobre la seguridad del paciente. Revista de Bioética y Derecho Número Enero p Aguirre-GasHéctor. La ética y la calidad de la atención médica. Cir Ciruj 2002; 70: Casquero Montes Víctor A. El error en la medicina. Rev.Peru.Pediatr. 2007; 60 (2): Stemp Leo I. Anesthetic Depth and Long-Term Mortality. Anesth Analg 2005;101:

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