COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA PARA ABORDAJE DEL PACIENTE EN CONSULTA EXTERNA CON ENFOQUE EN MEDICINA FAMILIAR

Transcripción

1 CONSULTA EXTERNA CON ENFOQUE EN JULIO DE 2015

2 PRESENTACION: "La presente guia nace de las carencias evidenciadas en general en el sistema de salud donde cada dia vemos como al paciente se le fracciona en multiples especialidades y entre ellas no hay la correspondiente interaccion que le permita " armar el rompecabezas" y asi poder ser mas eficiente en la solucion de los problemas de salud que lo aquejan, por ello el enfoque en medicina familiar tiene un componente integrativo que asociado a determinantes como el medio ambiente, el entonrno social, laboral, religioso, recreacional entre otros ademas de la compresion y estudio de la familia a la cual corresponde el individuo, le permite tener una visionmas amplia y certera del individuo y su salud". Marcela Ayala Avila Especialista en Medicina Familiar GENERALIDADES La medicina de familia es la continuación y actualización del histórico médico de cabecera y se define únicamente en el contexto familiar. Como implica su definición, incluye el manejo del paciente en la salud y en la enfermedad, una relación especial con el enfermo y con la familia y un enfoque integral del cuidado de la salud. Las nuevas políticas de salud hacen posible que todos los miembros de las familias tengan acceso a los Servicios de Salud. Esta situación facilita la implementación de un modelo de atención con enfoque familiar. Para ello es necesario modificar la cultura de atención, sensibilizar y capacitar al personal que trabaja en servicios, adecuar el sistema de información de manera que permita extender la atención desde el individuo a la familia, extender las acciones de promoción y prevención a grupos familiares y comunitarios seleccionados por riesgos, problemas y/o ciclo vital.

3 Tradicionalmente la atención del paciente ha sido fragmentada considerando sólo su enfermedad y no su bienestar. Esto ha conducido al deterioro de la calidad de la atención, poca satisfacción del paciente, poca preocupación por la prevención y el auto cuidado. Con el enfoque familiar se ve a la persona dentro de un sistema familiar e inmerso en un contexto social y cultural que condiciona su bienestar y aporta factores de riesgo de enfermar y factores protectores de su salud. Estos factores van a condicionar el estado de salud de la persona. Se puede brindar atención integral al paciente motivando en él y su familia la participación en el auto cuidado, adherencia al tratamiento, bienestar y satisfacción. DEFINICIÓN "Se trata de la especialidad médica que proporciona atención sanitaria continua e integral al individuo y a la familia.es la especialidad que integra las ciencias biológicas, clínicas y de comportamiento.el ámbito de la medicina familiar abarca todas las edades, ambos sexos, cada uno de los sistemas orgánicos y todas las enfermedades". (1) PRINCIPIOS BASICOS EN La Medicina Familiar sigue unos principios básicos en la práctica, los cuales fueron definidos por IanMcWhinney, uno de los precursores de la Medicina Familiar, y son los siguientes: El médico familiar debe: Comprometerse con la persona y su familia, más que con la técnica, sexo o un órgano afectado. Buscar la comprensión del contexto alrededor del padecimiento de sus pacientes y entender que los problemas o las situaciones de salud no ocurren aisladamente; múltiples aspectos del contexto y la cultura de la persona influyen directamente en la aparición y el comportamiento de las enfermedades y los problemas de salud, a la vez que son influenciados por ellos. Considerar cada encuentro con el paciente como una oportunidad para la educación o la prevención. Manejar un enfoque centrado en la Familia. Valorar a sus pacientes y familias con un enfoque de riesgo.

4 Actuar como parte de la red comunitaria de apoyo y atención sanitaria. Adquirir un mayor y más profundo conocimiento de sí mismo, de sus fortalezas y debilidades, y de sus facilitadores y limitantes, para establecer una comunicación eficiente y evitar que sus sentimientos y valores le produzcan juicios que contaminen la atención cálida, respetuosa y honesta que debe brindar a las personas de su comunidad. Saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia. Los médicos de Atención Primaria, dada la creciente importancia que se les está asignando como puertas de entrada al sistema de atención médica, se están transformando en primera línea o guardabarreras (gatekeepers en la definición estadounidense) con el objeto de procurar un uso más apropiado y equitativo de los servicios disponibles. El médico de familia debería vivir cerca de donde viven sus pacientes y, en lo posible, procurar verlos en todas las instancias de atención: consultorio, sala de internación, domicilios, etcétera. La asignación del tiempo para cada una de ellas depende del ámbito de la atención (urbano vs. rural), así como de la distancia entre el lugar donde el médico vive y el lugar donde trabaja. EVALUACION FAMILIAR EN LA CONSULTA: Antes de iniciar con la descripción de los instrumentos de evaluación en Medicina Familiar resulta de gran importancia hablar sobre la familia ya que esta es el objeto de estudio de los instrumentos y el sistema principal de cada sociedad. La familia es definida por la OMS como el grupo de personas del hogar que tiene cierto grado de parentesco por sangre, adopción o matrimonio, limitado por lo general al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que viven con ellos. Para muchos la familia es una organización intermedia entre la sociedad y el individuo y para otros un sistema social abierto en constante interacción con el entorno. Se halla conformada por elementos como los sujetos o miembros, los atributos o caracteristicas, las relaciones y el ambiente o entorno que la rodea. El elemento más importantes lo constituyen los miembros de la familia estos al interactuar entre sí conforman subsistemas siendo tres los de mayor importancia, el conyugal formado por los esposos, el parental que lo conforman los padres y aquellos miembros que participan en la crianza de los hijos y el fraternal constituido por el grupo de hermano; estos a su vez interactúan con el entorno en el cual se desenvuelven.

5 TIPOS DE FAMILIA Familia extensa: Constituida por más de dos generaciones que habitan en un mismo hogar. Familia nuclear íntegra: Conformada por los padres y con hijos biológicos. Familia monoparental: En ella solo un cónyuge es el responsable total de la crianza y convivencia de los hijos. Familia reconstituida: En este tipo dos personas se vinculan en una relación formal y deciden formar una nueva familia, el requisito para hablar de reconstituida es que al menos uno de ellos incorpore un hijo de una relación anterior ETAPAS DEL CICLO VITAL FAMILIAR La familiatiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan comportamientos que, de alguna manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales establecidas. Las etapas evolutivas de la vida familiar son: Primera etapa: constitución de la pareja. FORMACION Segunda etapa: inclusión del primer hijo. EXTENSION Tercera etapa: hijos en edad escolar, hijos en edad de los 6 a los 12 años. Cuarta etapa: hijos adolescentes, hijos en edad de los 13 a los 18 años. Quinta etapa: hijos dejan el hogar, ya sea para independizarse o formar otra familia. CONTRACCION Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío. Muerte de uno de los conyuges. DISOLUCION Para un diagnostico certero de la dinámica familiar, constitución, relaciones, roles, limites, fronteras y alianzas es importante reconocer y saber realizar los instrumentos de evaluación en medicina familiar estos son descritos a continuación y dentro de estos se incluye: el familiograma, APGAR familiar, ecomapa, historia y ficha familiar, libro de seguimiento y las guías anticipatorias.

6 Familiograma El familiograma es el principal instrumento de evaluación, es una herramienta que se utiliza en la medicina familiar para representar en forma esquemática la familia proveyendo información sobre sus integrantes, relaciones y estructura. Incorpora en una única representación elementos no solo estructurales sino también dinámicos, este debe graficar por lo menos tres generaciones y su utilidad se destaca cuando hay familias con problemas biológicos como son las enfermedades hereditarias, los problemas psicológicos o problemas sociales como lo son la pobreza, el hacinamiento, entre otros. Los beneficios de hacer un familiograma son numerosos, como se evidencia: Favorece una relación médico-paciente harmónica debido al proceso que involucra hacerlo así como porque muestra interés por parte del médico. Es una vía para obtener información emocionalmente importante como el apoyo familiar o las interrelaciones familiares al ser un proceso que no ni incomodo ni amenazante. Permite al médico reconocer la etapa de la vida en la cual se encuentra la familia así como los eventos de salud de mayor importancia que les han ocurrido, lo que provee información útil en cuanto al análisis de la dinámica familiar. Da información sobre las relaciones biológicas, legales y afectivas. Provee información sobre los problemas de salud o causas de fallecimiento Indica el tipo de ocupación de los integrantes. Así como presenta un gran número de beneficios este a su vez tiene una serie de limitantes, siendo el tiempo que requiere para su elaboración una de las principales. Generalmente, el médico se tarda por lo menos 10 a 15 minutos haciendo el gráfico, lo que representa la totalidad de una cita médica promedio, sin embargo, esto se puede solucionar si se realiza en varias visitas médicas, lo cual requeriría de no dar una única cita al paciente sino varias. El familiograma debe ser fácil de entender esto con el objetivo de proporcionar una visión rápida e integrada de las relaciones y los problemas biomédicas y/o psicosociales de la familia.

7 Se construye a través de una entrevista ya sea individual o familiar, esto con previa comunicación al paciente (s) del motivo por el cual se le hará. La entrevista debe de seguir un orden y deber ser abierta, esto permitirá que el paciente relate no solo lo que se le solicite sino todo aquello que él considere importante que el médico represente. Para elaborarlo se utilizan símbolos que son reconocidos internacionalmente por ejemplo el hombre se dibuja con un cuadro y la mujer con un circulo. Las relaciones cónyuges se conectan por medio de líneas que bajan y cruzan si es una pareja casada la línea debe ser continua pero si son solo convivientes esta debe ser discontinua, la mujer se coloca a la derecha y el hombre a la izquierda. Las separaciones o divorcios son representadas por líneas oblicuas, una si es separación y dos si es divorcio. Los noviazgos son representados por medio de una línea discontinua con círculos entre ellas. Los hijos de una pareja deben salir de la línea de la pareja y estos se grafican de izquierda a derecha iniciando con el hijo mayor., en el caso de los gemelos estos por medio de una línea convergente se unen a los padres, si estos son monocigotos deben de unirse por medio de una línea horizontal. Por otro lado en el caso de hijos adoptados estos se desconectan de los padres o se les coloca la letra A sobre la línea. En caso de embarazo estés se representa por medio de un triangulo mientras que las perdidas o abortos por un circulo pequeño negro. Las personas que están muertas se indican con un X en su símbolo. Aquellos miembros que habitan en una misma vivienda deben ser agrupados por medio de una línea punteada además el paciente a partir del cual se construye el familiograma debe estar señalado ya sea por un doble circulo o cuadro. Familiograma básico: Familia nuclear conformada por los padres y los hijos (as).

8 En él también se indica como son las relaciones entre los integrantes de la familia, es decir, si son conflictivas, repulsivas, dominantes, distantes o estresantes así como el grado de estrechez háblese de débil, moderada o fuerte, cada una de estas características tiene su propia representación. Se puede poner además la edad de cada familiar dentro de su símbolo y agregar información como su ocupación o información importante sobre su estado de salud, factores hereditarios o patrones y síntomas repetidos. Se inicia preguntando sobre la familia de procreación (Es aquella que se forma al casarme o tener hijos), # de miembros con sus respectivos nombres, se pregunta cuáles de ellos viven en el mismo hogar que el paciente y cuáles no. Se debe preguntar edad, ocupación, enfermedades y otros datos como nivel educativo por ejemplo, básicos los tres primeros. Se debe anotar sobre nacimientos, defunciones, matrimonios u otros. Familia de origen: Principalmente padres y hermanos, anotan los mismos datos. Acontecimientos vitales, estresantes (uso de drogas, alcohol, suicidio, etc.) y de apoyo social, es decir, a quien acuden en busca de consejo. Medio que los rodea. Tipo de relaciones entre familia de procreación y luego de origen. Una vez elaborado la función de quien lo realice es interpretarlo para esto la lectura del mismo debe de ser metódica y ordenada. Por lo general se interpreta siguiendo áreas que lo que hacen es facilitar la comprensión del mismo. Dentro de estas áreas se citan en orden respectivo (10): Tipo de estructura familiar. Subsistema. Ciclo vital familiar. Repetición de patrones en las generaciones. Acontecimientos vitales estresantes. Apoyo social.

9 Patrones de relación familiar. Ya finalizada la interpretación y el análisis el médico puede formar una hipótesis sobre si el origen del problema (s) que su paciente padece esta o no en relación son su situación familiar, lo cual es esencial en la medicina familiar porque permite que el médico realice un abordaje integral no solo del paciente sino de la misma familia. Es importante que cada familiogramallevainformacion sobre la persona quien lo realizo y la última fecha en que fue revisado debe anotarse en la esquina inferior derecha. APGAR Familiar El APGAR familiar constituye un cuestionario de cinco preguntas, cuyo objetivo es evaluar la funcionalidad del paciente en la familia principalmente durante el manejo ambulatorio en el cual no siempre los pacientes manifiestan sus problemas familiares. Este sirve además para ver la percepción del individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado. Este debe emplearse rutinariamente en todos los pacientes del servicio de Medicina Familiar, en otras especialidades se recomienda que se utilice en situaciones tales como: Pacientes polisintomáticos y policonsultantes en los que se sospecha un componente psicosocial como ansiedad o depresión. Miembros de familias problemáticas. Miembros de familias en crisis. Pacientes crónicos en los que la respuesta al tratamiento es mínima o nula. Para el personal de salud es muy útil ya que les permite identificar las familias con conflictos o disfunciones familiares en diferentes situaciones y momentos, con el propósito de darles seguimiento y orientación en los casos que sea necesario. Este sirve además para ver el grado de satisfacción del individuo acerca del funcionamiento de su familia en un momento determinado. El significado de cada una de las letras que constituyen la palabra APGAR está en relación con la función familiar que evalúan, como se muestra en la tabla.

10 El cuestionario es personal, es el paciente quien solo lo realiza exceptuando casos especiales como pacientes que no sepan leer en cuyo caso el médico es quien lo aplica. Cada respuesta debe de ser marcada y a cada una se le da un puntaje que varía entre 0 y 4 puntos, estos se distribuyen de la siguiente forma: 0 es nunca, 1 casi nunca, 2 algunas veces, 3 casi siempre y 4 puntos siempre. COMPONENTE Adaptación Participación Crecimiento (Grow) Afecto Recursos DEFINICION Uso de los recursos familiares en periodos de cambio o crisis para resolver aquellos problemas que amenacen el equilibrio. Compartir la toma de decisiones y responsabilidades. Además define el grado de poder del miembro en la familia. Es la maduración emocional y física, y la autorrealización de los miembros de la familia que se alcanzan a través del soporte y fuerza mutua. Es la relación de amor y atención que existe entre los miembros de la familia. Es el compromiso o determinación de dedicar (tiempo, espacio, dinero) a los demás miembros de la familia. Al sumar los puntos de las cinco respuestas el puntaje varia de 0 a 20 puntos lo cual puede indicar baja, mediana o alta satisfacción con el funcionamiento familiar. Normal : puntos Disfunción leve: puntos. Disfunción moderada: puntos Disfunción severa: 9 puntos. Se debe de tomar en cuenta que a pesar que el cuestionario evalúa la funcionalidad de la familia, al no ser 100% especifico es preferible evaluar los resultados en relación con el grado de satisfacción y no de disfunción. Sumado a esto, se recomienda que se utilice en conjunto con el familiograma, el ciclo vital familiar y otros elementos que permitan contextualizar mejor los resultados.

11 NOMBRE COMPLETO: Función Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad. Me satisface la participación que mi familia me brinda y permite. Me satisface cómo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface cómo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cómo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Nunca Casi nunca Algunas veces Casi siempre Siempre Cuestionario de APGAR familiar Ecomapa El ecomapa representa al individuo y a la familia en el entorno en el cual se desarrollan. En él se representan dinámicamente las relaciones importantes con otros sistemas como la sociedad, los límites, los conflictos, los recursos, las carencias entre otros

12 Para elaborarlo se inicia con el genograma (Gráfico un circulo o rectángulo grande con los nombres de los miembros dentro), a su alrededor se grafican las interacciones con los sistemas externos o con los componentes de estos sistemas como la salud, educación, deporte, recreación, cultura, religión, política, relaciones afectivas y /o sociales, laborales entre otros. Las conexiones se realizan a través de líneas que unen a la familia o a uno o varios miembros con los gráficos externos (Círculos), estas conexiones nos dicen la naturaleza de las relaciones si es fuerte, débil o estresante por ejemplo. Por medio de flechas se representa el flujo de energía o grado de fuerza. Esto se ejemplifica en el siguiente ecomapa Dentro de las principales utilidades del ecomapa se incluyen: Señalar las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean. Identificar posibles motivos de estrés o de conflicto. Indica si hay o no buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros están aislados de aquellas fuentes de recreación, educación, salud, social, u otros eventos socio/importantes

13 Observar las redes de apoyo con las que cuenta la familia y reconocer su relación con estas. Cada etapa por la que pasa la familia tiene un conflicto central qué resolver. La resolución de este conflicto es lo que hace posible el crecimiento de la familia como institución, así como el crecimiento de cada uno de sus miembros. En general, las etapas se diferencian según los cambios de la composición familiar, las pérdidas o adiciones de miembros a las familias, el cambio por composición de edades y los cambios en la situación laboral de las personas. Los diferentes tipos de crisis por las que pasan las familias son: etapas inesperadas y de desarrollo, detallaremos algunas. Crisis inesperadas: son las desgracias ejemplos, un incendio, asalto, catástrofe natural, etc. Crisis de desarrollo o normativas: universales y predecibles, ejemplos : matrimonio, nacimiento de un hijo, edad escolar, adolescencia, etc. Crisis estructurales: vienen de la misma estructura de la familia, ejemplo : violencia verbal y física, etc. Crisis desvalimiento: familias con uno o más miembros que necesiten cuidados permanentes.

14 BIBLIOGRAFIA Cerna, Z. R. (2012). Planificación, centralización, descentralización y niveles de atención en salud. Gaceta Médica de Costa Rica, Suplemento No. 2. consultado junio de 2015 Depaux R, Campodónico L, Ringeling I, Segovia I. (2010). En el camino a centro de salud familiar. Ministerio de Salud de Chile. Anexo 7, Dirección de Atención Primaria del Servicio de Salud del Maule. (Diciembre de 2013). Sectorización: Guía de Orientación Técnica y Metodología. Santiago, Chile: Ministerio de Salud del Gobierno de Chile