CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DECLARACIÓN JURADA DE BIENES

Transcripción

1 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 0 SOBRE LA DECLARACIÓN: Presento esta declaración por: Estar obligado por la Ley Solicitud expresa de la CGR o del Ministerio Público (artículo, Ley ) (orden singular, artículo de la Ley) Tipo de declaración: Inicial DATOS GENERALES DEL DECLARANTE: (Debe recordar llenar también la página ) Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) Estado Civil: Fecha de Nacimiento: / / día mes año Soltero (a) Casado (a) Unión Libre Divorciado (a) Viudo (a) Otro Teléfono Residencia: Teléfono Oficina: Teléfono Celular: Fax: Correo electrónico: Apartado postal: Profesión u oficio (Grado Académico): Dirección exacta del domicilio: Dirección exacta de notificación: Cargo o perfil actual: (que genera la obligación de declarar) Desde: / / día mes año Hasta: / / día mes año Institución o empresa: Dirección exacta del trabajo: Indique los dos últimos cargos anteriores ocupados por el declarante en entidades públicas o privadas, excepto el cargo que desempeña actualmente (Puede ser en la misma institución) Entidad: Desde (día/mes/año): Hasta (día/mes/año): Último cargo ocupado en la entidad: 0 / / / / Datos del cónyuge o conviviente: / / / / Primer apellido: Segundo apellido: Nombre: No. de identificación: (cédula, pasaporte, etc.) 0

2 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES INMUEBLES EN EL PAÍS: Propiedad No. (Cantidad) (En el caso de declarantes que tengan más de una propiedad deberán reproducir la página adjunta cuantas veces sea necesario.) RESUMEN No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real (Cantidad) (Cantidad) 0 0 DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Área total: Ubicación exacta del inmueble: Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) 0 Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: Derecho que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Nuda propiedad Posesión Otros (especifíque) Linderos correspondientes: Valor actual estimado de la propiedad: 0 Actividad a que se dedica la propiedad:

3 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 / BIENES INMUEBLES EN EL PAÍS: Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Ubicación exacta del inmueble: DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Área total: Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) 0 Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: 0 Derecho que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Nuda propiedad Posesión Linderos correspondientes: Valor actual estimado de la propiedad: Otros (especifíque) 0 Actividad a que se dedica la propiedad:

4 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES INMUEBLES EN EL EXTERIOR: Propiedad No. (Cantidad) (En el caso de declarantes que tengan más de una propiedad deberán reproducir la página adjunta cuantas veces sea necesario.) RESUMEN No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real Propiedad No. No. Folio Real (Cantidad) (Cantidad) 0 0 DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Área total: Ubicación exacta del inmueble: Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) 0 Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: 0 Derecho que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Nuda propiedad Posesión Linderos correspondientes: Valor actual estimado de la propiedad: Otros (especifíque) Actividad a que se dedica la propiedad:

5 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 / BIENES INMUEBLES EN EL EXTERIOR: Citas de inscripción (Folio real, No. Finca, etc.) Ubicación exacta del inmueble: DETALLE DE PROPIEDADES: Propiedad No. Área total: Fecha de la escritura del traspaso a nombre del declarante: Área de construcción en mts: (Indicar en caso de existir) 0 Construcción de cualquier naturaleza Sí No Descripción general de acabados: 0 Derecho que se ejerce por el declarante: Propiedad (dominio) Nuda propiedad Posesión Linderos correspondientes: Valor actual estimado de la propiedad: Otros (especifíque) 0 Actividad a que se dedica la propiedad:

6 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES MUEBLES SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL: (incluir vehículos, maquinaria y cualquier otro bien que se tenga) Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) RESUMEN Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) Bien No. Descripción del bien: Marca: Valor actual estimado 0 Modelo (año): Número de placa: 0 Bien No. Descripción del bien: Marca: Valor actual estimado Modelo (año): Número de placa: 0

7 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 BIENES MUEBLES NO SUJETOS A INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL: (incluir mobiliario y equipo de oficina: equipo de cómputo, médico, fax u otros que no corresponda a menaje de casa) Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) RESUMEN Cantidad Tipo de bien No. de inscripción (placa o similar) Bien No. Descripción del bien: Modelo: Valor actual estimado 0 Marca de fábrica: No. de serie: Bien No. Descripción del bien: Modelo: Valor actual estimado Marca de fábrica: No. de serie: 0 0

8 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 SEMOVIENTES: Raza Género (Ganado y caballos) Cantidad total Valor total estimado * Observaciones 0 * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones MENAJE DE CASA: EXISTE VARIACIÓN RESPECTO DE LA DECLARACIÓN ANTERIOR? No existe Aumento Disminución 0 Valor total estimado: OTROS BIENES O HABERES EN EL TERRITORIO NACIONAL O EN EL EXTRANJERO: (joyas, armas, obras de arte, colecciones de cualquier tipo, bienes utilizados para el ejercicio de su profesión, arte u oficio, antigüedades u otros) Descripción Ubicación (país) Valor estimado Observaciones 0

9 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 SALARIOS () Y OTRAS RENTAS: (incluir sueldos, dietas, honorarios, intereses, gastos fijos no sujetos a liquidación, pensiones, alquileres, comisiones, cuentas y documentos por cobrar, remuneración en especie con indicación de su contenido y cualquier otro ingreso que tenga) Tipo de Renta Institución, Empresa o persona que le paga Monto Devengado * (Total) Del Período que cubre Al 0 En cuanto a salarios se debe incluir el monto total del último mes devengado, incluyendo los plus salariales. * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones ACTIVOS INTANGIBLES: (Derechos de llave, patentes, derechos literarios o de autor, así como cualquier otro que tenga) Tipo Origen Valor estimado * Número de registro (cuando corresponda) 0 PARTICIPACIÓN EN SOCIEDADES O EMPRESAS: Acciones Nombre de la Sociedad: Cargo directivo que ocupa en la empresa: Cédula de Persona Jurídica: Dirección de la empresa: Número de acciones del declarante: Tipo de acción: Valor nominal de cada acción: * Aportes en efectivo: * Otros aportes en especie: Valor estimado * Dividendos recibidos en los últimos años: Año: Año: Año: 0 Dividendos recibidos de la empresa por su participación societaria en otras organizaciones nacionales o extranjeras: * * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones Observaciones

10 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 CERTIFICADOS DE DEPÓSITO A PLAZO: Número Entidad emisora Moneda Valor Plazo Tasa Interés Fecha de Adquisición No. de Cupones a la fecha de adquisición Monto global de cupones a la fecha de adquisición Total invertido (colones) Total en cupones (colones) Total invertido Total en cupones 0 * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones BONOS: Número Serie Entidad emisora Moneda Valor nominal Fecha de Adquisición Fecha de Vencimiento Tasa de interés No. de Cupones a la fecha de adquisición Monto global de cupones a la fecha de adquisición Total invertido (colones) Total en cupones (colones) Total invertido Total en cupones 0 * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORROS: Banco o Institución Financiera Número de cuenta Tipo de cuenta Ahorro Corriente Saldo de la cuenta a la fecha de la declaración 0 * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones

11 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 FONDOS COMPLEMENTARIOS DE PENSIÓN O SIMILAR EXCEPTO LOS DE LEY: Número de cuenta Fecha de Afiliación al Fondo Nombre Institución Bancaria o Entidad Autorizada Tipo de moneda Aporte promedio Mensual Saldo Ahorrado a la Fecha de la declaración 0 * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones PASIVOS: (incluir obligaciones pecuniarias en las cuales funge como deudor o fiador) PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA DEUDAS Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * 0 FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración * 0 * Especificar el tipo de moneda en letras, en la casilla de observaciones FIANZAS: (incluir obligaciones pecuniarias en las cuales funge como deudor o fiador) EXISTE VARIACIÓN RESPECTO DE LA DECLARACIÓN ANTERIOR? No existe Aumento Disminución PERSONA O ENTIDAD ACREEDORA Número de Operación Plazo Cuota de pago mensual * FINALIDAD DEL PRÉSTAMO Monto Original * Saldo a la fecha de esta declaración *

12 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 0 TARJETAS DE CRÉDITO: Entidad Emisora Clase o tipo de tarjeta Número de la Tarjeta Tipo de moneda Límite de crédito Cuotas de pago Monto Promedio Mensual Saldo a la fecha de esta declaración Colones Colones Colones 0 Colones Colones Colones * Especificar el tipo de moneda en letras 0 USUFRUCTO DE HECHO: (Bienes muebles e inmuebles que el declarante goce o disfrute y que sean propiedad de personas jurídicas, del patrimonio familiar y de parientes por afinidad o consanguinidad hasta el do grado) Tipo de bien No. propiedad o placa Nombre del propietario No. identificación del propietario 0 OTROS INTERESES PATRIMONIALES NO COMPRENDIDOS EN LAS DISPOSICIONES ANTERIORES: En este acápite se debe declarar con el detalle correspondiente, otros bienes, rentas, derechos, la participación en fondos de inversión y obligaciones que el funcionario posea dentro y fuera del territorio nacional.

13 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 COMENTARIOS U OBSERVACIONES ADICIONALES: 0 0 0

14 Ley Contra la Corrupción y el Enriquecimiento Ilícito en la Función Pública No./0 AMBITO TEMPORAL / CAMBIOS PATRIMONIALES: Debe comprender los ocurridos hasta un año antes de la fecha de nombramiento o de la elección declarada por el Tribunal Supremo de Elecciones. Bienes que han dejado de pertenecerle Nombre del adquiriente Título por el cual se traspasó Cuantía de la operación Fecha de la operación 0 OBLIGACIONES ADQUIRIDAS Persona o Entidad acreedora Número de operación Plazo Cuota de pago mensual 0 Fecha de constitución: Finalidad del préstamo: Monto original: Saldo a la fecha de esta declaración: OBLIGACIONES EXTINGUIDAS Persona o Entidad acreedora Número de operación Plazo Cuota de pago mensual Finalidad del préstamo: Fecha de constitución: Monto original: Fecha de cancelación: