Disección de troncos supraaórticos. Estudio por Angio-TC y correlación con angiografia convencional.

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1 Disección de troncos supraaórticos. Estudio por Angio-TC y correlación con angiografia convencional. Poster no.: S-0941 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. M. Staitie Gali, P. Puyalto de Pablo, P. Cuadras Collsamata, C. Castaño Duque, M. Gomis Cortina, R. Pérez Andres; Barcelona/ ES Palabras clave: Disección, Aneurismas, Evaluación tecnológica, Angioplastia, TC-Angiografía, TC, Arteriografía con catéter, Vascular, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-0941 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 36

2 Objetivo docente 1. Describir la fisiopatología de las disecciones cráneo cervicales, su epidemiología y factores predisponentes. 2. Revisar las técnicas radiológicas que permiten el diagnóstico de las disecciones cráneo cervicales. 3. Analizar la técnica de la angiografía por tomografía computarizada (angio TC) y angiografía convencional, describir los hallazgos de las disecciones de troncos supraaórticos (TSA) en ambas técnicas y sus posibles pitfalls. Revisión del tema DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA Se define la disección como la ruptura de una o varias de las capas de las paredes de una arteria con el paso de sangre de forma anómala entre las capas lesionadas. El principal riesgo reside en que el defecto vascular predispone a la formación de trombos con capacidad embolígena distal. Según el sustrato anatómico de las capas afectadas pueden clasificarse en: -Disección subintimal: ruptura de la íntima de una arteria con el paso de sangre entre la capa íntima y la media con posible resultado de estenosis de la luz verdadera del vaso o la formación de un trombo. -Disección subadventicial: ruptura de la capa media con paso de la sangre entre la capa media y la adventicia dando lugar a un adelgazamiento de pared arterial y posible formación de aneurismas (aneurisma disecante). -Hematoma intramural: presencia de sangre entre la íntima y la capa media por ruptura a los vasa vasorum de la media, sin clara disrupción de las capas de la pared, produciendo Página 2 de 36

3 una trombosis de la luz con un aumento del calibre total externo de la arteria afectada (1) (Fig. 1 on page 8). EPIDEMIOLOGÍA Las disecciones arteriales extracraneales son una causa frecuente de déficit neurológico focal en personas menores de 50 años y representan, según las series, entre un 20-25% (2-3) de todas la causas de ictus en este sector de la población. Constituyen la segunda causa de enfermedad cerebrovascular de gran vaso tras la ateroesclerosis. La mayor disponibilidad y familiaridad de los especialistas en los hallazgos radiológicos en las técnicas angiográficas no invasivas (angio TC, angio RM y estudios ultrasonográficos), ha permitido el aumento de la prevalencia de este diagnóstico de forma más precoz y precisa. ETIOLOGÍA Las disecciones cráneo cervicales pueden ser de origen: -traumático -no traumático (más frecuentes): a)espontáneas; generalmente asociadas a un trauma trivial como girobrusco de la cabeza o maniobra de Valsava b)asociadas a conectivopatías tipo displasia fibromuscular, enfermedad de EhlersDanlos, síndrome de Marfan c)se ha descrito que la hipertensión arterial, los fármacos simpaticomiméticos, anticonceptivos orales o enfermedades infecciosas sistémicas recientes con un pico estacional determinado (otoño-invierno) pueden asociarse a disecciones (4). Página 3 de 36

4 LOCALIZACIÓN Las disecciones arteriales cráneo cervicales pueden ser intra, extracraneales o en tándem. Las disecciones extracraneales son más frecuentes dado la mayor movilidad, longitud, y cercanía de los vasos a estructuras óseas potencialmente lesivas. Dentro de las disecciones de troncos supraaórticos, las localizaciones más frecuentes son en: -circulación anterior: las más frecuentes son las de la arteria carótida interna cervical proximal 2-3 cm distal al bulbo carotídeo (Fig. 2 on page 9 y Fig. 3 on page 10). -circulación posterior: las arterias vertebrales se afectan con mayor frecuencia en los segmentos V2-V3 (Fig. 4 on page 11). -circulación anterior y posterior simultánea: descrita según las series, hasta en un 5% de los pacientes (3). PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clásica incluye cefalea o dolor de cuello intenso, síndrome de Horner y signos de isquemia cerebral (Fig. 5 on page 12). -La cefalea es el síntoma más frecuente, de carácter gradual y pulsátil localizado en la región fronto-temporal, en las disecciones carotídeas, u occipital o posterior, en lasdisecciones vertebrales. -El síndrome de Horner incompleto (ptosis y miosis sin anhidrosis) se produce por la lesión de las fibras simpáticas distales al ganglio cervical superior secundario a la isquemia de los vasa nervorum o compresión de las fibras (Fig. 6 on page 13). (2) -La isquemia cerebral puede ocurrir hasta en un 70% de los pacientes y se produce por el embolismo del trombo formado en el lugar de la disrupción de la arteria, por la oclusión vascular secunario al flap o por la extensión craneal de la disección con oclusión final de la luz arterial. Página 4 de 36

5 Otros síntomas menos frecuentes son el tínnitus pulsátil, parálisis de nervios craneales, pérdida visual transitoria, isquemia medular TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PARA EL ESTUDIO DE LAS DISECCIONES CRÁNEO CERVICALES Las técnicas radiológicas que permiten el diagnóstico de la disección arterial son las técnicas angiográficas (angio TC, angio RM y la angiografía convencional) y las técnicas ultrasonográficas. La angio TC y angio RM son técnicas ampliamente disponibles y permiten realizar un diagnóstico preciso de esta entidad. La angiografía convencional continúa siendo la técnica de referencia para el diagnóstico, principalmente en aquellas situaciones donde el angio TC y/o angio RM no hayan sido concluyentes. La angio TC tiene una precisión similar que la angio RM para la detección de las disecciones carotídeas, siendo más sensible la angio TC en el detección de las disecciones vertebrales (4). ESTUDIO DE LAS DISECCIONES DE TSA MEDIANTE TC -Técnica: Ante un paciente con un déficit neurológico de instauración brusca se realiza una prueba diagnóstica (TC craneal simple o RM multimodal) que evidencie posibles lesiones isquémicas agudas, descarte hemorragias intracraneales y excluya lesiones ocupantes de espacio u otras entidades. La exploración de TC craneal simple se practica desde el agujero occipital al vértex mediante secciones axiales de 5mm con reconstrucciones de 0,625mm. A continuación se procede a la realización de angio TC desde el cayado aórtico al vértex craneal mediante la inyección de 50 cc de contraste yodado vía e.v. infundido mediante bomba inyectora con velocidad de 4-4,5ml/s con protocolo de smart prep o similar dependiendo del equipo (Fig. 7 on page 14). En aquellos pacientes con sospecha de disección de aorta debe incluirse, en el estudio de la aorta tóraco-abdominal, el análisis de los troncos supraaórticos y la vascularización intracraneal con el fin de descartar la extensión craneal de la disección, con eventuales terribles consecuencias isquémicas distales. Página 5 de 36

6 El postprocesado se realizará en la estación de trabajo anexa mediante la realización de reconstrucciones tipo MIP (minimun intensity projection) con un grosor aproximado de 20mm, en los tres planos del espacio, con una ventana adecuada (WL:300,30 UH) que evite la confusión entre estructuras de atenuación elevada cercanas como el contraste y el calcio. Asimismo, se pueden realizar reconstrucciones en 3 dimensiones VR (volumen rendering) que den información volumétrica de la extensión de la entidad (Fig. 8 on page 15). -Hallazgos de las disecciones de TSA y sus consecuencias mediante TC: -La presencia de un desgarro intimal (flap) puede originar la presencia de doble canal vascular con una luz excéntrica con aumento del calibre de la pared de la arteria (signo de la diana)(fig. 9 on page 16). -Bien el hematoma intramural (Fig. 4 on page 11) o la presencia de una doble luz puede dar lugar a oclusiones o estenosis progresiva de la luz verdadera (Fig. 10 on page 17 y Fig. 11 on page 18). -La ruptura de la capa íntima con el acúmulo de sangre en región subadventicial puede originar la presencia de aneurismas disecantes. -La formación de un trombo secundaria al desgarro de cualquiera de las paredes de la arteria puede dar lugar a embolismos distales (Fig. 12 on page 19) o a afectación en tandem (Fig. 13 on page 20). -El flap y la doble luz procedente de disección de aorta puede extenderse a los troncos supraaórticos (Fig. 14 on page 21 y Fig. 15 on page 22). -Pitfalls de las disecciones de TSA en la angio TC: A pesar que la exploración de angio TC es rápida y mínimamente invasiva podría verse artefactada por los movimientos involuntarios asociados o no a la inyección de contraste e.v.(fig. 16 on page 23), movimientos deglutorios o respiratorios o la presencia de amalgamas dentarias o material metálico (Fig. 17 on page 24) que disminuyen la sensibilidad de la exploración. Página 6 de 36

7 Las disecciones cráneo cervicales en pacientes afectos de enfermedades del colágeno o ateroesclerosis, que alteran la anatomía de la pared de las arterias, o con disecciones próximas a estructuras óseas con artefacto de endurecimiento del rayo (base craneal o agujeros transversos) pueden llevar a interpretaciones equívocas 25). (5) (Fig. 18 on page Problemas derivados de la técnica como inyección demasiado precoz o demasiado tardía, mal ajuste del ancho y nivel de ventana, o reconstrucciones multiplanares con inadecuada angulación pueden producir falsos positivos o negativos en al interpretación de las exploraciones. Es necesario ser críticos con la realización de la técnica, ajustar al máximo los parámetros del postprocesado y tener en cuenta estas limitaciones a la hora de la interpretación de los hallazgos para realizar un diagnóstico preciso y correcto de esta entidad (Fig. 19 on page 26). ESTUDIO DE LAS CONVENCIONAL DISECCIONES DE TSA MEDIANTE ANGIOGRAFÍA -Técnica: Mediante la técnica de Seldinger, se cateteriza de forma selectiva las arterias de los troncos supraaórticos y se realizan series angiográficas con sustracción digital durante la inyección de contraste yodado, de forma que se obtiene estudios morfológicos y hemodinámicos (arterial, capilar y venoso) que puede ser en 2 o 3 dimensiones y rotacionales (Fig. 20 on page 27). -Hallazgos de las disecciones de TSA mediante angiografía convencional: Se han descrito dos patrones principales (2) : A) PATRÓN ANEURISMÁTICO: -Dilataciones aneurismáticas focales o fusiformes con o sin estenosis proximal o distal. -Aneurisma disecante con presencia de trombo intraluminal. -Estenosis que se afila proximal a un aneurisma disecante (signo del collar de perlas) asociado frecuentemente a la displasia fibromuscular (Fig. 21 on page 28). Página 7 de 36

8 B)PATRÓN ESTENÓTICO-OCLUSIVO: -Estenosis excéntrica, lisa o irregular con o sin revascularización distal debido a la presencia de colaterales (Fig. 22 on page 29). -Estenosis irregular larga: "signo del pico de flauta" (Fig. 23 on page 30) o bien segmentaria. -Flap intimal o presencia de doble luz: hallazgos patognomónicos aunque sólo presentes en un 10% de los casos (Fig. 24 on page 31 y Fig. 25 on page 32). -Defecto de repleción endoluminal secundaria a la presencia del trombo, sin o con oclusión vascular asociada (Fig. 26 on page 33). -Pitfalls de las disecciones cráneo cervicales mediante angiografía convencional: La angiografía convencional es la técnica de referencia para el estudio de las disecciones de los troncos supraaórticos. Los bucles y los artefactos de flujo pueden ser evitados mediante el cambio de angulación del angiógrafo y la realización de diferentes planos, por lo que los pitfalls son mínimos. OPCIONES TERAPÉUTICAS (6) Las opciones terapéuticas son múltiples : régimen de anticoagulación o antiagregación, fármacos trombolíticos e.v. en aquellos pacientes con déficits neurológicos o tratamiento endovascular con la trombectomía, colocación de stents cubiertos (Fig. 23 on page 30), embolización de aneurismas, o infusión de trombolíticos por vía arterial selectiva entre otros. Images for this section: Página 8 de 36

9 Fig. 1 Página 9 de 36

10 Fig. 2 Página 10 de 36

11 Fig. 3 Página 11 de 36

12 Fig. 4 Página 12 de 36

13 Fig. 5 Página 13 de 36

14 Fig. 6 Página 14 de 36

15 Fig. 7 Página 15 de 36

16 Fig. 8 Página 16 de 36

17 Fig. 9 Página 17 de 36

18 Fig. 10 Página 18 de 36

19 Fig. 11 Página 19 de 36

20 Fig. 12 Página 20 de 36

21 Fig. 13 Página 21 de 36

22 Fig. 14 Página 22 de 36

23 Fig. 15 Página 23 de 36

24 Fig. 16 Página 24 de 36

25 Fig. 17 Página 25 de 36

26 Fig. 18 Página 26 de 36

27 Fig. 19 Página 27 de 36

28 Fig. 20 Página 28 de 36

29 Fig. 21 Página 29 de 36

30 Fig. 22 Página 30 de 36

31 Fig. 23 Página 31 de 36

32 Fig. 24 Página 32 de 36

33 Fig. 25 Página 33 de 36

34 Fig. 26 Página 34 de 36

35 Conclusiones A pesar de que la angiografía convencional continua siendo la técnica de referencia para el diagnóstico y seguimiento de las disecciones cráneo-cervicales, está siendo reemplazada por otras exploraciones angiográficas seccionales, como la angio TC o angio RM, cuya selección dependerá de la disponibilidad y de la familiaridad de los especialistas con cada una de las técnicas. Es necesario conocer la localización más frecuente de las disecciones, los hallazgos fundamentales, los principales diagnósticos diferenciales (ateroesclerosis y conectivopatías), la corrección de los problemas técnicos prevenibles y un adecuado postprocesamiento para llegar al diagnóstico de la disección cráneo-cervical mediante estudios angiográficos. Bibliografía 1.Fusco M. Harrigan M. Cerebrovascular dissections. A review Part I: spontaneous dissections. Neurosurgery Jan;68(1): RodallecMH,MarteauV, Gerber S, Desmottes L, Zins M.Craniocervical arterial dissection: spectrum of imaging findings and differential diagnosis.radiographics Oct;28(6): Shin JH,Suh DC,Choi CG, Leei HK.Vertebral artery dissection: spectrum of imaging findings with emphasis on angiography and correlation with clinical presentation.radiographics.2000 Nov-Dec;20(6): Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics of MRI, MRangiography, and CTangiographyin the diagnosis ofcarotidand vertebral arterydissection: areviewof the medical literature.ajr Am J Roentgenol Oct;193(4): Provenzale JM, Sarikaya B, Hacein-Bey L, Wintermark M.Causesofmisinterpretationofcross-sectionalimaging studies for dissection of the craniocervical arteries.ajr Am J Roentgenol Jan;196(1): Página 35 de 36

36 6. Goyal MS, Derdeyn CP. The diagnosis and management of supraaortic arterial dissections.curr Opin Neurol Feb;22(1):80-9. Página 36 de 36