Memorial Hermann Advantage (HMO)

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1 Memorial Hermann Advantage (HMO) Formulario de Inscripción 2016 Siga estos pasos sencillos para inscribirse en un Plan de Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) de Memorial Hermann Advantage. 1. Cada solicitante debe llenar un formulario de inscripción separado. 2. Tenga lista su tarjeta de Medicare. Deberá llenar la información solicitada EXACTAMENTE como aparece en su tarjeta de Medicare para evitar demoras con su inscripción. 3. Firme y feche el formulario de inscripción. Su formulario de inscripción no estará completo si no lo firma. Hay cuatro maneras fáciles de presentar su inscripción: Agente de ventas local: Comuníquese con su agente de ventas local para que le ayude a escoger el plan adecuado para usted y a completar su inscripción. Inscríbase por Internet: Usted tiene la opción de inscribirse en línea en nuestro sitio web: o por Correo: Llene este formulario de inscripción en papel y, junto con otra documentación que se pida, envíelos por correo en el sobre adjunto a nuestra dirección: Memorial Hermann Advantage Enrollment PO Box Dallas, TX Le convendrá también enviar el formulario de inscripción completo, por fax al No envíe su información de inscripción más de una vez para evitar demoras con su inscripción. Si va a enviar su formulario de inscripción por correo, tenga en cuenta que la fecha de vigencia de su inscripción dependerá de la fecha en que recibamos su solicitud. Por ejemplo: Si recibimos su solicitud el 2 de enero, su cobertura comenzará el 1 o de febrero. o Llámenos: Usted puede inscribirse por teléfono y contestaremos sus preguntas sobre la inscripción. Llámenos al Del 1 o de octubre al 14 de febrero, su llamada será atendida por un representante de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días por semana. El resto del año, un representante atenderá su llamada de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Horario Central para todas las horas. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Un agente autorizado podrá contestar su llamada. Página 1 de 8

2 Memorial Hermann Advantage (HMO) 2016 Formulario de pedido de inscripción individual (Sólo para miembros nuevos) De dónde obtuvo este formulario? En línea Evento Agente Pedido por teléfono Sección 1 Para inscribirse en el Plan HMO de Memorial Hermann Advantage, llene la siguiente información Marque el plan en el que desea inscribirse: Memorial Hermann Advantage (HMO) (MA-PD) $ 0 por mes Además: Memorial Hermann Advantage (HMO) Paquete Opcional $ 49 por mes Sección 2 Apellido: Nombre: Llene la siguiente información exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare Número de reclamación de Medicare: Tiene derecho a Sufijo: Inicial segundo nombre: Fecha de vigencia: Seguro de Hospital (Parte A) / / Seguro Médico (Parte B) / / Tenga a la vista su Tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Llene estos espacios en blanco para que sean iguales a su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul. O Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener Medicare Parte A y Parte B para poder unirse a un plan Medicare Advantage. Si el número de reclamación de Medicare es incorrecto o incompleto, se puede demorar o rechazar la cobertura. Para inscribirse en el Plan HMO de Memorial Hermann Advantage, llene la siguiente información Fecha de nacimiento: / / M M D D A A A A Sexo: M F Teléfono principal: Teléfono celular: Domicilio de la residencia permanente, Línea 1: (No se acepta casilla de correo) Número Calle Domicilio de la residencia permanente, Línea 2: (Apto./Suite/Unidad) Condado: Ciudad: Estado: Código postal: Página 2 de 8

3 Sección 2 (Cont.) Llene la siguiente información exactamente como aparece en su tarjeta de Medicare Domicilio postal: Igual que el domicilio permanente Domicilio postal, Línea 1: Número Calle o Número de casilla de correo Domicilio postal, Línea 2: (Apto./Suite/Unidad) Condado: Ciudad: Estado: Código postal: Dirección electrónica: Sección 3 Si escoge el Paquete Opcional de Memorial Hermann Advantage (HMO): Pago de la prima de su plan Al indicar su dirección electrónica, usted acepta recibir correspondencia electrónica del plan. Usted puede pagar la prima mensual de su plan Medicare Advantage, incluida la multa por inscripción tardía que actualmente tenga o pueda adeudar, por correo, mediante Extracción bancaria automática o por deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB), todos los meses. Si se le impone un Monto de Ajuste Mensual Acorde a su Ingreso para la Parte D (IRMAA), la Administración del Seguro Social le notificará. Usted será responsable de pagar esa cantidad extra además de la prima de su plan. Se le puede descontar esa cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social o bien Medicare o la RRB le facturará directamente. NO le pague la Parte D-IRMAA a Memorial Hermann Advantage (HMO). Las personas con ingresos limitados pueden calificar para más ayuda para poder pagar sus costos de medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que califican no pasarán por el intervalo sin cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si califica para la Ayuda Adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare le pagará toda o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, nosotros le facturaremos la cantidad que Medicare no cubre. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Página 3 de 8

4 Sección 3 (Cont.) Pago de la prima de su plan Cómo desea pagar la prima mensual de su plan Medicare Advantage? Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Marque el casillero correspondiente: Transferencia electrónica de fondos (EFT). Envíenos un cheque ANULADO y llene la información solicitada, que nos permitirá deducir el pago mensual de su cuenta bancaria. Al seleccionar la Transferencia electrónica de fondos (EFT), autorizo al banco o a la institución financiera que se indica abajo a pagar mi prima mediante extracción bancaria electrónica pagadera a Memorial Hermann Advantage (HMO). El banco o la institución financiera estará totalmente protegido al aceptar esos pagos hasta que reciba un aviso escrito de mi parte para cancelar este pedido. Sírvase escoger uno de los siguientes: Cheques Ahorros Nombre de la cuenta: Institución financiera: Número de ruta: Número de cuenta: Número de ruta Número de cuenta Factura. Se le enviará por correo una factura para el pago de la prima todos los meses. No envíe el pago con este formulario de inscripción. Deducción del cheque de beneficios del Seguro Social. Deducción del cheque de beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Sírvase notar: Es posible que pasen dos o más meses después de que el Seguro Social o RRB apruebe la deducción para que comience la deducción del Seguro Social/la RRB. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su pedido de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienza la deducción. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su pedido de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para el pago de sus primas mensuales. Página 4 de 8

5 Sección 4 Por favor lea y conteste estas preguntas importantes 1. Tiene Enfermedad renal en etapa final (ESRD)? Sí No Si tuvo un trasplante de riñón satisfactorio y/o ya no necesita diálisis frecuente, adjunte una nota o los expedientes de su médico donde se muestre que usted tuvo un trasplante de riñón satisfactorio o que ya no necesita diálisis; de lo contrario, tal vez debamos contactarnos con usted para pedirle más f ó 2. Es residente de un Centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de ancianos? Sí No Si contestó "sí", proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Domicilio de la institución (número y calle): Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: 3. Está inscrito en el programa Medicaid del Estado de Texas? Sí No Si contestó "sí", escriba su número de Medicaid: 4. Está usted o su cónyuge empleado? Sí No 5. Algunas personas tienen otras coberturas de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados Federales, beneficios de VA o programas estatales de ayuda farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además del plan Memorial Hermann Advantage? Sí No Si contestó "sí", indique su otra cobertura y sus números de identificación de esta cobertura: Nombre de la cobertura: Núm. de ID de esta cobertura: Núm. de Grupo de esta cobertura: 6. Marque este casillero si prefiere información en español. Comuníquese con el plan Memorial Hermann Advantage (HMO) al si necesita información en otro formato u otro idioma de lo que se indica aquí. Del 1 o de octubre al 14 de febrero, su llamada será atendida por un representante de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días por semana. El resto del año, un representante atenderá su llamada de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Horario Central para todas las horas. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Sección 5 Por favor lea esta información importante Si tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, esos beneficios de salud de su empleador o sindicato pueden verse afectados si se une al plan Memorial Hermann Advantage (HMO). Usted podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se une al plan Memorial Hermann Advantage (HMO). Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite el sitio web de su empleador o sindicato o llame a la oficina correspondiente. Si no tiene información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que contesta sus preguntas sobre su cobertura puede asistirle. Página 5 de 8

6 Sección 6 Por favor lea y firme en la página 7 Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Memorial Hermann Advantage (HMO) es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno Federal. Yo debo mantener mi Medicare Partes A y B. Solo puedo estar en un plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que cuando me inscriba en este plan, se terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles a ustedes sobre la cobertura de medicamentos recetados que tengo o que pueda conseguir en el futuro. La inscripción en este plan por lo general es para el año entero. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o hacer cambios solamente en ciertos momentos del año cuando esté abierto el período de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo circunstancias especiales. El plan Memorial Hermann Advantage (HMO) atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera de esta área de servicio, debo notificar al plan para poder anular mi inscripción y hallar un plan nuevo en mi área nueva. Una vez que soy miembro del plan Memorial Hermann Advantage (HMO), tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré la Evidencia de Cobertura del plan Memorial Hermann Advantage (HMO) cuando la reciba para saber qué normas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que la gente que tiene Medicare por lo general no está cubierta por Medicare si se va del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU. Entiendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura del plan Memorial Hermann Advantage (HMO), debo hacerme todos mis cuidados médicos con este plan, excepto por servicios de emergencia, necesidad urgente o servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán todos los servicios autorizados por Memorial Hermann Advantage (HMO) y otros servicios contenidos en mi documento Evidencia de Cobertura del plan Memorial Hermann Advantage (HMO) (también conocido como el contrato del miembro o el acuerdo del suscritor). Sin autorización, NI MEDICARE NI EL PLAN MEMORIAL HERMANN ADVANTAGE (HMO) PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que si me está ayudando un agente de ventas, un intermediario u otra persona empleada por Memorial Hermann Advantage (HMO), o contratada por éste, es posible que a esa persona se le pague en base a mi inscripción en el plan Memorial Hermann Advantage (HMO). Divulgación de información: Al unirme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Memorial Hermann Advantage (HMO) divulgará mi información a Medicare y a otros planes, tal como sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones de cuidados de salud. También reconozco que Memorial Hermann Advantage (HMO) divulgará mi información, incluidos mis datos de evento de medicamentos recetados, a Medicare y éste podrá divulgarlos con fines de investigación u otros, de acuerdo con todas las leyes y regulaciones Federales aplicables. La información consignada en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo intencionalmente información falsa en este formulario, se anulará mi inscripción en el plan. Entiendo que mi firma en esta solicitud (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre conforme a las leyes del Estado donde vivo) significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si fue firmada por una persona autorizada (como se describe antes), esta firma certifica que: 1) Esta persona está autorizada bajo la ley del Estado a completar esta inscripción y 2) La documentación de dicha autorización se presentará cuando Medicare lo solicite. Página 6 de 8

7 Sección 7 Por favor lea y firme en la página 7 Típicamente, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage únicamente durante el Período de Elección Anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones, llamados Períodos de Elección Especial, que le permiten inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea atentamente las siguientes declaraciones y marque el casillero si la declaración se aplica a su situación. Al marcar cualquiera de los siguientes casilleros, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un Período de Inscripción. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, se puede anular su inscripción. Por favor indique su período de inscripción: Período de Elección Anual (AEP) Período de Elección de Cobertura Inicial (ICEP) Soy nuevo en Medicare Período de Elección Inicial (IEP) Tenía Medicare por una discapacidad y ahora estoy por cumplir 65 Si está en el Período de Elección Especial (SEP), escoja uno de los motivos siguientes: Soy nuevo en Medicare, pero no tengo 65 años. Estoy por cumplir 65, pero no soy nuevo en Medicare. Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual. Me mudé el / /. Hace poco me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el / /. Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado me ayuda a pagar mis primas de Medicare. Recibo Ayuda Adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no califico para la Ayuda Adicional que paga mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la Ayuda Adicional el / /. Vivo o me estoy mudando a un Centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos, un centro de Cuidados para Necesidades Especiales u otra institución) o hace poco dejé de vivir en ese centro. Me mudé/me voy a mudar/voy a dejar el centro el / /. Hace poco dejé un programa PACE el / /. Ya no califico para la asistencia por Necesidades Especiales. Hace poco perdí involuntariamente mi cobertura válida de medicamentos recetados (cobertura que es tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el / /. Voy a dejar la cobertura de mi empleador o sindicato el / /. Pertenezco a un programa de ayuda farmacéutica ofrecido por mi estado. Mi plan actual está por terminar su contrato con Medicare o Medicare está terminando su contrato con mi plan el / /. Estaba inscrito en un Plan para Necesidades Especiales (SNP) pero perdí la calificación de necesidades especiales necesaria para estar en ese plan. Se anuló mi inscripción en el SNP el / /. Página 7 de 8

8 Sección 7 (Cont.) Por favor lea y firme abajo Hace poco regresé a los Estados Unidos después de haber vivido permanentemente fuera de EE. UU. Regresé a EE. UU. el / /. Soy elegible para la cobertura a través del Departamento de Asuntos de Veteranos. Otro *Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su situación o si no está seguro si es elegible para inscribirse, comuníquese con Memorial Hermann Advantage (HMO) al , los usuarios TTY deben llamar al 711, para ver si tiene derecho a inscribirse. Sección 8 Selección del médico de cuidado primario Como miembro del plan Memorial Hermann Advantage HMO, usted tendrá un Médico de cuidado de salud primario (PCP) que coordinará su atención médica. Por favor elija el nombre de un PCP de nuestra lista de médicos de la red, que puede conseguir de su agente, en nuestro sitio web en o llamando al Servicio al Cliente al Del 1 o de octubre al 14 de febrero, su llamada será atendida por un representante de 8 a.m. a 8 p.m., 7 días por semana. El resto del año, un representante atenderá su llamada de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Horario Central para todas las horas. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. **Si no selecciona uno de los PCP de nuestra lista, el plan le escogerá uno automáticamente. Nombre del proveedor: Apellido del proveedor: Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Indique si ya es paciente de este proveedor: Sí No Marque aquí si desea que Memorial Hermann Advantage HMO le escoja un PCP. Firma del solicitante Su firma: Nombre en letras de molde: (use mayúsculas) Fecha de hoy: / / Sección 9 Poder/Representante autorizado Si usted está autorizado legalmente a representar a la persona que se inscribe, debe completar la siguiente información (no para uso del agente): Nombre: Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Número de teléfono: Relación/Parentesco con el inscrito: Hijo Amigo Cónyuge Otro Firma: Fecha de hoy: Página 8 de 8