ABLACIÓN PULMONAR y Trasplante

Transcripción

1 ABLACIÓN PULMONAR y Trasplante Sector de Cirugía Torácica y Trasplante pulmonar Servicio de Cirugía General Hospital Italiano de Buenos Aires Dr. Alejandro Da Lozzo Julio 2008

2 Indicaciones 1. Edad < 65 años 2. Enfermedad avanzada sintomática (CF III-IV) 3. VEF 1 <20% DLCO <40% (EPOC) 4. Esperanza de vida menor de 18 meses 5. Condiciones psíquicas estables 6. Ausencia de contraindicaciones

3 Ingreso a lista Evaluación pre-trasplante Neumonológica (espirometria, gasometría) Cardiológica (ecodoppler cardíaco, angiografía) Infectológica (serología) Nutricional/Fosfocálcico Psicopatológica/Social Quirúrgica Especialidades específicas

4 Contraindicaciones Disfunción de otros órganos HIV Sepsis Antecedente de cáncer en los 5 años previos Serología (+) VHB y VHC (relativa) Adicción a drogas Trastornos psiquiátricos

5 Donante pulmonar Edad hasta 50 años Ausencia de enf. Pulmonar, sistémica o sepsis Rx de tórax libre de infiltrados No más de 48Hs de respirador Ausencia de secreciones purulentas Po 2 > 350 mmhg con Fio 2 de 100% Compatibilidad ABO Concordancia antropométrica (+/- 20%)

6 Características del injerto Órgano en contacto con el exterior Tabaquismo Sensible a hemodinamia Bajo tiempo de isquemia

7 Características especiales y manejo peri-ablación Baja cantidad de donantes Requerimiento de cercanía Mantenimiento del donante en UTI (ventiladores, drogas, líquidos)

8 Evaluación del donante Edad Causa de muerte Tiempo de intubación Examen físico Secreciones en tubo endotraqueal Fibrobroncoscopía Radiografía Gasometría Serología Hemocultivo

9 Técnica quirúrgica DECISIÓN Esternotomía anterior Apertura del pericárdio Apertura de pleuras Valoración de injertos (contractilidad cardíaca, llenado de ventrículo derecho, lesiones pulmonares, contusión, peso del pulmón, atelectasias, adenopatías) Medición de gasometría de venas pulmonares

10 Técnica quirúrgica

11 Técnica quirúrgica

12 Técnica quirúrgica

13 Técnica quirúrgica ABLACIÓN Reparo de VCS e identificación de VCI Reparo de Aorta y Arteria pulmonar Identificación de orejuela de AI Tiempo de heparina Canulación de vasos (A. Pulmonar y Aorta) Inyección de prostaglandina en A. Pulmonar Clampeos: Aorta, VCS, sección VCI y orejuela AI => TIEMPO DE ISQUEMIA Perfusión Isquemia fría

14 Técnica quirúrgica

15 Ablación

16 Ablación cardíaca Sección en rafe auricular Sección de aurícula (cuff de venas pulmonares) Sección de arteria pulmonar y aorta Sección de VCS

17 Ablación cardíaca

18 Ablación pulmonar Ventilación Liberación de ligamentos pulmonares Disección traqueal (SNG en esófago) y auricular Liberación completa Última ventilación Sección traqueal (TA y Kocher) Extracción del injerto insuflado

19 Ablación pulmonar

20 Perfusión retrógrada Ablación pulmonar

21 Soluciones de preservación Intracelulares (Euro-collins ) Composición (mmol/l) KCl 15.0 NaHCO KH2PO Glucose K2HPO vs. Extracelulares (Perfadex )

22 Composición soluciones

23 Viaspan (University of Wisconsin) Composition Potassium lactobionate: 100 mm KH2PO4: 25 mm MgSO4 5 mm Raffinose: 30 mm Adenosine: 5 mm Glutathione: 3 mm Allopurinol: 1 mm Hydroxyethyl starch: 50 g/l

24 Perfadex Evita vasocontracción (bajo K) Mejor preservación de función endotelial Dextran retiene agua en EIV disminuyendo posibilidad de edema Reducción de agregación de eritrocitos y plaquetas Mejora microcirculación Reducción de actvación celular Preservación de pneumonocitos tipo II Reducción de peroxidación lipídica e isquemia por reperfusión EN TRABAJOS EXPERIMENTALES, PERFADEX DEMOSTRÓ DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN FALLA PRIMARIA DE INJERTO.

25 Cirugía de banco Cultivo de líquido de transporte Aspirado bronquial Cabos adecuados

26 Cirugía de banco

27 Trasplante pulmonar Manejo anestésico Intubación selectiva / Fibrobroncoscopía Cateter Swan-Ganz y vía arterial (monitoreo continuo de presiones pulmonares y sistémicas) Hemodinamia Posibilidad de CEC

28 Trasplante pulmonar Técnica quirúrgica Abordaje (toracotomía/biesternotomía) Clampeo Explante Implante Anastomosis Revascularización Reventilación

29 Abordaje

30 Anastomosis auricular

31 Anastomosis bronquial

32 Reperfusión y reexpansión

33 Resumen Baja cantidad de donantes / Adecuada selección Manejo del donante Cercanía / Tiempo bajos de isquemia Técnica quirúrgica Preservación Cirugía de banco Implante

34 MUCHAS GRACIAS