Manejo del shock en Atención Primaria

Transcripción

1 Manejo del shock en Atención Primaria Sergio Hernández García 2º Grado de enfermería Universidad Jaume I Julián Roselló Llerena Coordinador y tutor de prácticas de enfermería CS Illes Columbretes

2 Índice Introducción Clasificación del shock Estadíos evolutivos del shock Criterios de diagnóstico...6 Actuación ante un paciente en shock en AP Algoritmo de actuación...9 Bibliografía...10

3 INTRODUCCIÓN El shock es el estado patológico plurietiológico que se desarrolla de forma aguda caracterizado por un déficit en la perfusión de los tejidos, es decir, el consumo de oxígeno y de nutrientes para las necesidades metabólicas de las células son insuficientes debido a la disminución del aporte, al bloqueo para su uso o a ambas causas. El daño provocado en las células hace que estas produzcan mediadores de la inflamación que produce un mayor compromiso de la perfusión que provocan cambios en la función y estructura de la microvascularización entrando así en un circulo vicioso en el que la mala perfusión es la responsable del daño celular que produce una mala distribución de la circulación sanguínea afectando de nuevo a la perfusión. De continuar esta situación se producen fallos metabólicos a los que le siguen alteraciones celulares, el fallo multiorgánico y finalmente la muerte. Antiguamente se definía como la existencia de un disturbio de origen hemodinámico que producía un descenso del gasto cardíaco o GC. Por contra se encuentran situaciones de shock en las que al menos de manera inicial producen un aumento del GC así como la utilización de los mecanismos de compensación que producen la aparición tardía de los signos clínicos del shock. Por esto ya no se considera como núcleo de la patología a la hemodínamica sino al déficit de oxígeno y nutrientes a nivel celular. Tanto el diagnóstico del shock como su estadio, su causa y su tratamiento necesitan de medios y formulas que normalmente no se encuentran a disposición de la atención primaria. Sin embargo su detección precoz mediante la anamnésis y la exploración física así como su tratamiento precoz

4 puede ayudar al mantenimiento del paciente en un estadio todavía reversible para su transporte y tratamiento sofisticado en el hospital y asegurar su supervivencia. Clasificación del shock Cuando hablamos del shock hablamos de una patología con diferentes causas o fisiopatologías que pueden ser las culpables de esta. Por ello se clasifican en cuatro tipos según la fisiopatología culpable: 1. Hipovolémico: Se caracteriza por una perdida de volemia o volumen. El volumen por minuto (VM) disminuye de forma grave por la disminución del volumen intramuscular produciéndose así una importante reducción en el retorno venoso al corazón. La pérdida de volumen puede deberse a la perdida de sangre en hemorragias, de plasma en las quemaduras o de líquidos en forma de vómitos y/o diarreas. Es el más común en pediatría. Se divide en cuatro clases dependiendo de su gravedad según vemos en la tabla. (t.1) (t.1)

5 2. Cardiogénico: Al igual que el tipo anterior, se caracteriza por una perdida en el VM pero en este caso por la perdida de la función bombeante propia del corazón de forma que no llega a cubrir las necesidades metabólicas de los tejidos. Sus causas pueden ser por una disfunción valvular, una lesión en el musculo cardíaco, arritmias... aunque la que ocurre con mayor frecuencia es por infarto agudo de miocardio (IAM) extenso. Este a su vez se divide en tres subtipos: Miopático: Causado por un IAM(>40% de masa VI) o insuficiencia cardíaca crónica (ICC)... Mecánico: causado por una rotura septal, un aneurisma ventricular... Arrítmico: Causado, entre otras, por una estenosis aórtica. 3. Obstructivo: Se da a causa de una disminución del VM por la obstrucción vascular del retorno venoso al corazón también denominado síndrome de la vena cava. También se puede deber a la compresión del corazón (taponamiento pericárdico) o del tracto de salida cardíaco siendo embolia pulmonar si se trata de la arteria pulmonar o disección aórtica si se trata de la arteria aorta. 4. Distributivo: Se produce a causa de fallos en el tono vascular que origina cambios en la microcirculación produciéndose vasodilatación la cual origina una estasis venosa (estancamiento de parte de la sangre en los vasos dilatados) que conlleva el descenso de la precarga y el gasto cardíaco. Esto se produce en 3 subtipos de shock: Séptico: La pérdida del tono vascular es causado por la

6 actuación de las endotoxinas y exotoxinas de los microorganismos causantes de la infección sobre la pared de los vasos. Anafiláctico: El tono vascular desciende a causa de la acción de sustancias mediadoras de la anafilaxia (sustancias a las que el paciente es alérgico). Neurógeno: La causa se encuentra en que la orden neuronal no llega a la red vascular por 2 causas. Por un lado se puede deber a una lesión en el centro cardiovascular que se encuentra en el SNC y por otro lado por una lesión en las conexiones entre el centro y los vasos sanguíneos. Estadíos evolutivos del shock Un paciente con shock puede clasificarse en distintos estadíos dependiendo de la evolución de este y su gravedad. Así podemos diferenciar tres estadíos diferentes: 1. Estadío 1 o shock compensado: En este estadío los síntomas que aparecen son escasos, la hipotensión se debe bien a una disminución del GC o a una vasodilatación que ponen en marcha mecanismos para la compensación de la hipotensión arterial que mantiene el flujo sanguíneo en los órganos vitales. 2. Estadío 2 o shock descompensado: Se manifiestan síntomas neurológicos (estupor), cardíacos (hipotensión) y renales (oligúria) entre otros. L os mecanismos de compensación del estadío 1 se

7 encuentran funcionando al más alto nivel pero estos ya son insuficientes para compensar la hipotensión y mantener la perfusión de los órganos vitales. Externamente podemos observar en el paciente una sudoración fría (F.1) además de viscosa así como una mala perfusión cutánea en forma de cianosis. (F.1) 3. Estadío 3 o shock irreversible: En este estadío se produce el fallo en la microcirculación, el flujo sanguíneo disminuye en los órganos vitales y la TA disminuye progresivamente hasta alcanzar niveles críticos lo que produce daños a nivel celular en distintos órganos del cuerpo; a nivel renal se produce una necrosis aguda de los túbulos, a nivel gastrointestinal la isquemia produce una necrosis del epitelio de absorción produciendo la absorción de bacterias y otras sustancias que son nocivas y destruyen el endotelio vascular apareciendo así el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID) y la acidosis metabólica generada empeora más aún la hipotensión presente disminuye la perfusión de las arterias coronarias. Esta hiperfusión sostenida produce los daños celulares que finalmente llevan a la muerte celular y del paciente.

8 Criterios de diagnóstico Para establecer que un paciente esta sufriendo un shock hemos de diagnosticar al menos cuatro de los siguientes criterios: Tensión arterial sistólica (TAS) < 90 mmhg o en descenso > 50 mmhg en relación a los niveles basales. Taquicardia exceptuando los casos de shock cardiogénicos que hayan sido producidos por una bradiarritmia. Oligoanuria en que haya una diuresis < 30 cm 3 de agua en una hora. Acidosis metabólica. PVC que se vea disminuida en el tipo hipovolémico y aumentada en el tipo cardiogénico. Frecuencia respiratoria > 22 respiraciones/minuto Coloración cutáneas (cianosis, F.2) y cambios anormales en la temperatura. Alteraciones neurológicas como la irritabilidad (en estadíos primarios) (F.2)

9 Actuación ante un paciente en shock en urgencias AP El objetivo de los sanitarios de atención primaria es mantener al paciente en estado de shock en las mejores condiciones para su supervivencia hasta que llegue el transporte asistido para su traslado al hospital. Estos objetivos se resumen en: Mantener la tensión arterial por encima de 90 mmhg o una tensión arterial media igual o mayor a 65 mmhg. Mantener en el paciente una diuresis superior o igual a 0'5 ml/kg/h. Conseguir una presión de oxígeno de 60 mmhg o superior para mantener una saturación de oxígeno en sangre superior al 90%. Tratar el shock dependiendo de cual sea la causa de este: -Cardiogénico esta contraindicada la carga de volúmenes, se ha de hacer incapié en el tratamiento etiológio de las arritmias, CI,.. -Hipovolémico se indica la carga de volúmenes y el control de la hemorragia (si la hay). -Obstructivo se hace especial incapié en la causa de la obstrucción como el neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco,... -Anafiláctico(shock de dispersión) se procede al tratamiento mediante adrenalina 1mg/ml en cuádriceps o endovenosa en casos graves, antihistamínicos vía intramuscular o endovenosa y corticoides endovenosa. Para llevarlos acabo es necesaria una valoración inicial en la que se identifique al paciente en shock mediante:

10 La medición de la TA. La toma del pulso. La frecuencia cardíaca (FC) y la respiratoria (FR). La valoración del estado de conciencia (somnolencia, confusión). Los cambios en el color y temperatura de la piel (cianosis). Ventilaciones y movimientos respiratorios. Tras identificar al paciente en shock se procede a posicionarlo en decubito supino con ambas piernas alzadas (trendelemburg) a continuación establecer una o varias vías venosas, sondaje vesical para el control de la diuresis horaria y la monitorización del paciente. Además, pueden llevarse acabo exámenes complementarios dependiendo de las equipaciones de las que disponga el centro de atención primaria como: Electrocardiogramas (ECG). Glucemias mediante tiras reactivas. Estudios de coagulación sanguínea. Pulsioximetrías. Otras según sospecha de la causa. Y finalmente se lleva a cabo el control de: La monitorización hemodinámica como la PVC, la TA,... El balance de líquidos para el control del VM. El cuidado de los cateters y generales del paciente crítico. Llevar a cabo el control de las drogas vasoactivas.

11 Algoritmo de actuación El algoritmo de actuación en caso de shock es el mismo que en caso de hipotensión y/o taquicardia.

12 Bibliografía 1. AGUIRRE RODRIGUEZ C.J., HERNÁNDEZ MARTÍNEZ N., FERNANDEZ SALDAÑA A. Actuación frente a determinadas emergencias en atención primaria. Medicina general y de familia. 2006, 91: GALVE GARIJO A. Protocolos de Urgencias y Emergencias más Frecuentes en el Adulto [monografía en internet]. acceso el 12 de diciembre del 2013, disponible en; e_urgencias_y_emergencias_mas_frecuentes_en_el_adulto.pdf 3. TORRES MURILLO J. M., DEGAYÓN ROJO H., BERLANGO JIMÉNEZ, A. CALDERÓN DE LA BARCA GÁZQUEZ J. M., JIMÉNEZ MURILLO L., GARCÍA CRIADO E. I., MONTERO PÉREZ J.Manejo del shock en atención primaria, Semergen. 24 (7): LEYVA CARMONA M. Manejo del shock. Tratado de enfermería en cuidados críticos pediátricos y neonatales. [serial online: ] [ acceso 23 de diciembre del 2013].10 (154).[10 pantallas]. Disponible en: h ttp:// m 5. RONALD V. MAIER. Approach to the patient with shock. En: Harrison medical. Books McGraw hill TAPIA J. Urgencias atención primaria shock [monografía en internet] [acceso 23 de diciembre de 2013]. Disponible en :

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