Servicio Medicina Interna CAULE. Sesión clínica 8 Agosto Paula Dios Díez Medicina Interna

Transcripción

1 Sesión clínica 8 Agosto 2012 Paula Dios Díez Medicina Interna

2 ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. HTA de varios años de evolución. No DM, ni dislipemias. No hábitos tóxicos. IQ: Insuficiencia venosa y hernia de hiato hace 5 años. Tratamiento actual: Tarka y Pazital

3 ENFERMEDAD ACTUAL: Diarrea de 4 meses de evolución intermitente, que empeora con la ingesta, mejora con la dieta y Fortasec, recidiva al abandonar el tratamiento. Astenia, anorexia y pérdida de peso de aproximadamente de 10 Kg. en este tiempo. No dispepsia. Ha seguido tratamiento con Spiraxin, probióticos sin mejoría. Semanas antes del ingreso se practicó colonoscopia, con múltiples biopsias, cuyo resultado fue normal (salvo diverticulosis).

4 EXPLORACIÓN FÍSICA: B.E.G. C.O.C. Eupneica en reposo. Hidratada y perfundida. PVY normal. No bocio ni adenopatías. AC: rítmica sin soplos. AP: murmullo vesicular conservado. ABD: blando, depresible, no masas ni megalias, con peristaltismo conservado. EEII: no edemas ni signos de trombosis venosa profunda, pulsos pedios conservados. No signos de focalidad neurológica.

5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: Hb 11,1 gr/dl, Hcto 33%, VCM 96, leucocitos (68 N, 21 L, 8 M, 1 E), plaquetas Bioquímica: PROT.TOT 5.6 Gr, CALCIO 8.7 mlgrs/100, HIERRO 25 mcg/100 TRANSFERRINA 167 mlg/100 ÍNDICE SATURACIÓN TRANSFERRINA 15 % [ ] FERRITINA 214 ng/m.l. ALBUMINA 3.59 Grs/100 Coagulación: TP 68%, INR 1,3.

6 Rx Tórax, sin alteraciones Rx Simple de Abdomen normal ECG: Ritmo sinusal a 85 por minuto, sin alteraciones Ecografía Abdominal: Quiste hepático simple de 10 cm, (aumento de 5 cm respecto a ecografía previa 5 años antes), área pancreática no visualizada por gas, riñones normales, no líquido libre.

7 En resumen: Mujer de 74 años con: - Diarrea crónica con colonoscopia normal - S. General - Anemia normocítica ferropénica, linfopenia - Hipoproteinemia sin hipoalbuminemia - Coagulopatía - Quiste hepático > 5cm

8 Diarrea crónica Disminución albúmina Organicidad Anemia VSG Pérdida > 5Kg Nocturna Continua

9 Clasificación Características Patologías Osmótica Respuesta al ayuno Malabsorción HC Farmacológica Motora No relación ingesta S. I. Irritable Hipertiroidismo Carcinoide, divertículos Secretora Exudativa Puede mejorar con ayuno Heces voluminosas acuosas Dolor abdominal No cede con ayuno Sangre, moco Celiaca, TBC, Linfoma, Carcinoide, Fístulas Celiaca, Whipple, EII, linfoma, amiloidosis, colagenopatía Esteatorrea Grasientas, malolientes Maldigestión y malabsorción

10 Descartamos por antecedentes Farmacológicas Quirúrgicas Otras causas endocrinas (DM, ISR) Patología colon

11 Endocrinometabólicas A favor En contra Hipertiroidismo (Ca. Medular tiroides) NET Carcinoide Vipoma Somatostatinoma Características diarrea Pérdida peso Anemia Clínica S. General Anemia Ileon,Páncreas Ferropenia Coagulopatía S. Carcinoide tumores Diseminados

12 Malabsorción A favor En contra Lesión mucosa Whipple TBC Celiaca Giardia Duodeno Ileon, Linfopenia, S general, Anemia Clínica, duodeno, anemia, coagulopatia, PT Clínica Sistémicas/Amiloidosis Linfopenia, S general, ferropenia Dolor abdomen Edemas Obstrucción linfática Linfoma Maldigestión Intraluminal Insuficiencia Pancreática/sales Clínica, Ileon LDH, S general, linfopenia Características diarrea VSG No dolor abdomen Heces, DM

13 Diagnósticos probables A. Malabsorción/ maldigestión 1. Secundaria a Neoplasia (linfoma/carcinoide) 2. Insuficiencia pancreática exocrina B. Motora 1. Hipertiroidismo 2. Carcinoide

14 Para llegar al diagnóstico: 1.Estudio de heces 1. Características 2. Iones y GAP 3. ph (<5.3) 4. Grasas 5. Quimotripsina /elastasa 6. Cultivo Na y K en heces Gap 290-2([Na]+[K]) < 125 meq <50 Osmótica Secretora

15 Para llegar al diagnóstico: 2. Hormonas tiroideas 3. Anemia: Reticulocitos, Vit B12, fólico, VSG, Proteinograma (Ig) 4. Malabsorción: 1. AC Antigliadina, Antitransglutaminasa, Antigliadina 2. Endoscopia-biopsia-cultivo duodeno/ ileon 5. Pruebas de imagen: Entero TC 6. Otras: 5 OH, PCR, test funcionales, VIH