UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO RELACION DEL GRADO DE HIPNOSIS CON EL INDICE BISPECTRAL Y RECUERDO INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES DE SEVOFLURANO AL FINAL DE LA ESPIRACION EN ESCOLARES MARIA GABRIELA CAVALLO PITTIA Barquisimeto,

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA RELACION DEL GRADO DE HIPNOSIS CON EL INDICE BISPECTRAL Y RECUERDO INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES DE SEVOFLURANO AL FINAL DE LA ESPIRACION EN ESCOLARES Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por: MARIA GABRIELA CAVALLO PITTIA Barquisimeto,

3 APROBACIÓN DE TUTORIA En mi carácter de Tutor del trabajo de Grado: RELACION DEL GRADO DE HIPNOSIS CON EL INDICE BISPECTRAL Y RECUERDO INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES DE SEVOFLURANO AL FINAL DE LA ESPIRACION EN ESCOLARES. Presentado por la ciudadana María Gabriela Cavallo Pittia, C.I. N , para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se le designe. En Barquisimeto a los 13 días del mes de Mayo de Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Tutor 3

4 APROBACIÓN DE CO-TUTORIA En mi carácter de Tutor del trabajo de Grado: RELACION DEL GRADO DE HIPNOSIS CON EL INDICE BISPECTRAL Y RECUERDO INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES DE SEVOFLURANO AL FINAL DE LA ESPIRACION EN ESCOLARES. Presentado por la ciudadana María Gabriela Cavallo Pittia, C.I. N , para optar al grado de Especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se le designe. En Barquisimeto a los 13 días del mes de Mayo de Dra. Nixha Mercedes Sánchez Co-Tutor 4

5 RELACION DEL GRADO DE HIPNOSIS CON EL INDICE BISPECTRAL Y RECUERDO INTRAOPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES DE SEVOFLURANO AL FINAL DE LA ESPIRACION EN ESCOLARES Por: MARIA GABRIELA CAVALLO PITTIA Trabajo de grado aprobado Dr. Rafael Eloy Agüero Peña Dr. Jorge Nacero Dra. Yolanda Sarabia Barquisimeto, de de

6 DEDICATORIA A mi padre, aunque estés ausente físicamente siempre estarás presente, gracias por creer siempre en mí, y apoyarme incondicionalmente en cada una de mis metas, a mi madre por su apoyo, amor y compresión en todo momento. 6

7 AGRADECIMIENTO A Dios, por estar presente en cada momento de mi vida A mis padres, mis hermanos Loreanna y Antonio, por su apoyo incondicional y comprensión. A mis sobrinos, Nicole, Daniela, Valeria; Michell, Fabrizio y Diego por ser mi fuente de inspiración y mi motivo de superación. A mis compañeros, María Patricia, María Inés, Carlos, Olga, Fraima, por formar un excelente equipo y apoyarnos en todo momento. Al Dr. Rafael Eloy, por creer en mí, por sus sabios consejos y tenderme una mano amiga en los momentos más necesitados. A mis profesores, Mauro, Nacero y Stocco por hacer de lo difícil algo fácil de aprender, impartirme sus conocimientos y enseñarme lo maravilloso que es el mundo de la anestesia. A la Dra. Patricia Zeman, por su apoyo desinteresado y colaboración para lograr culminar con esta meta. A Dilcia, por su tolerancia, compresión, apoyo, amor de madre y ser incondicional cuando más la necesite. A todos los residentes que de una u otra forma están involucrados en mi crecimiento académico y profesional. A los pacientes, por ser participes en todo momento de mi aprendizaje, desinteresadamente, sin ellos hoy no alcanzaría este logro. A todas las personas que me apoyaron en alcanzar esta meta, que me dieron su palabra de aliento en los momentos difíciles y hoy me acompañan para celebrar este logro. A todos. Mil Gracias 7

8 INDICE DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS. INDICE DE CUADROS. INDICE DE GRAFICOS RESUMEN INTRODUCCION CAPITULO I EL PROBLEMA.. Planteamiento del Problema.. Objetivos. Generales.. Específicos. Justificación e Importancia II MARCO TEORICO.. Antecedentes de la Investigación. Bases Teóricas.. Bases Legales III MARCO METODOLOGICO.. Tipo de Investigación Población y Muestra Procedimiento Técnica e Instrumento de Recolección de Datos Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos IV RESULTADOS V DISCUSION. VII RECOMENDACIONES. Pág. vi vii x xi xiii

9 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ANEXOS

10 INDICE DE CUADROS Cuadro 1. Valores basales de parámetros hemodinámicos de los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Pág Frecuencia de recuerdos intraoperatorios de los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre

11 INDICE DE GRAFICOS GRAFICO 1. Distribución de los pacientes en estudio de acuerdo a la edad. HUPAZ. Marzo-septiembre Distribución de los pacientes en estudio de acuerdo al peso. HUPAZ. Marzo-septiembre Distribución de los pacientes en estudio según género. HUPAZ. Marzo-septiembre Distribución de los pacientes en estudio según estado físico. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones de la presión arterial sistólica en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones de la presión arterial media en los pacientes en Estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones de la presión arterial diastólica en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones de la frecuencia cardiaca en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones del dióxido de carbono en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones de la saturación de oxigeno en los pacientes en estudio. Marzo-septiembre Variaciones de los gases espirados en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Variaciones del índice bispectral durante el transoperatorio en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Índice bispectral promedio de los pacientes en estudio al momento de alcanzar la pérdida del reflejo palpebral. HUPAZ. Pág

12 Marzo- septiembre Índice bispectral promedio de los pacientes en estudio al momento de la caída del objeto colocado en la mano diestra. HUPAZ. Marzo-septiembre Relación entre el índice bispectral y el tiempo promedio en alcanzar la pérdida del reflejo palpebral en lo pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Relación entre el índice bispectral y el tiempo promedio en alcanzar caída de objeto en mano diestra en los pacientes en estudio. HUPAZ. Marzo-septiembre Efecto del índice bispectral sobre el riesgo de presentar recuerdos al inicio de la intervención. HUPAZ. Marzo-septiembre

13 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA RELACION DEL GRADO DE HIPNOSIS CON EL INDICE BIESPECTRAL Y RECUERDO INTROPERATORIO BAJO ANESTESIA GENERAL INHALATORIA CON DIFERENTES CONCENTRACIONES DE SEVOFLURANO AL FINAL DE LA ESPIRACION EN ESCOLARES Autora: María Gabriela Cavallo P. Tutor: Rafael Eloy Agüero P. Co-tutor: Nixha M. Sánchez. RESUMEN Con el objetivo de determinar la relación del grado de hipnosis con el índice biespectral y recuerdo intraoperatorio bajo anestesia general inhalatoria con diferentes concentraciones de sevoflurano al final de la espiración en escolares, en edades comprendidas entre 7 y 12 anos, en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga, en el año 2008; se realizo un estudio experimental, tipo ensayo clínico, controlado, doble ciego, cuya muestra fue de tipo no probabilística intencional, la cual estuvo conformada por 45 escolares, ASA I y ASA II, solicitados para cirugías electivas en el Hospital Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga de Barquisimeto, conformada por tres grupos de 15 pacientes cada uno; los grupos fueron asignados aleatoriamente, de acuerdo a la concentraciones administradas; un primer grupo se le administro concentraciones de sevoflurano a 2%, al segundo grupo una concentración de 2,5% y al tercer grupo una concentración de 3%. Se evalúo el grado de hipnosis, con parámetros clínicos y paraclínicos, a través del índice biespectral y los valores hemodinámicos, el recuerdo intraoperatorio se valoro a través de una entrevista realizada en la unidad de cuidado postanestésicos. El análisis estadístico se realizo a través de promedio, porcentaje y desviación estándar, y se usaron como prueba de significancia estadística la prueba de Chi cuadrado y one way ANOVA, los resultados se presentaron en cuadros y gráficos con su respectiva interpretación, aceptándose una significancia estadística al obtener un valor de p 0,001. Se evidencio que al emplear concentraciones de sevoflurano al 2,5% es la adecuada para mantener valores del BIS entre 40 y 60, lográndose un grado de hipnosis de moderado a profundo y manteniéndose la variables hemodinámicas y evitándose el recuerdo intraoperatorio. Palabras claves: Escolares, Índice biespectral, grado de hipnosis, recuerdo intraoperatorio, sevoflurano 13

14 INTRODUCCION El concepto de anestesia describe un fenómeno en el cual los pacientes, mediante unos fármacos, se hacen insensibles frente a un estímulo quirúrgico. La acción de los anestésicos se efectúa sobre el sistema nervioso central, produciendo inconsciencia y a mayores concentraciones inhibiendo el movimiento frente a un estimulo quirúrgico. La acción de los anestésicos sobre el sistema nervioso central tiene como objetivo producir el estado de inconsciencia y la inhibición de la respuesta somática frente a un estimulo doloroso. De esta manera, se introduce el concepto de la concentración alveolar mínima (CAM) de un anestésico inhalatorio como aquella concentración alveolar que inhibe el movimiento en el 50% de los pacientes, tal como lo afirma Stanski DR citado por Miller R.D (2005). Rutinariamente se utilizaban los signos clínicos para evaluar el grado de profundidad anestésica en relación a la intervención quirúrgica, pero estos son de difícil interpretación. La CAM introduce una manera objetiva de cuantificar la potencia de los anestésicos inhalatorios, basándose en una relación estímulorespuesta. La conciencia intraoperatoria y el recuerdo de eventos que ocurren bajo los efectos de la anestesia general, hoy por hoy, representan un tema de actualidad, de interés común a los anestesiólogos, debido a las consecuencias desagradables de difícil cuantificación que deja en la esfera psíquica del paciente y a las implicaciones médicos-legales que esto genera. Su incidencia, aunque baja, parece ser mucho mayor en la población pediátrica que en la adulta. Por otra parte, la situación de despertar intraoperatorio es de suma importancia ya que puede conducir al síndrome de estrés postraumático. Ruiz et al. (1998). Además, durante el transoperatorio, utilizando agentes inhalatorios a concentraciones clínicas de sus respectivos CAM (concentración alveolar mínima) obviaría la probabilidad de despertar intraoperatorio, pero esto no ocurre necesariamente así, debido a esto, y al hecho de cuantificar de 14

15 manera objetiva el grado de profundidad anestésica, durante las diferentes etapas de la anestesia general con diferentes concentraciones de sevoflurano, tomando en cuenta el CAM para el grupo comprendido entre 7 y 12 anos del estudio, que será el grupo control, por tal motivo, se considera importante investigar el grado de hipnosis con monitores de profundidad anestésica como el monitor de Índice Biespectral (BIS). El objetivo de este estudio se basa en establecer si existe una relación entre el grado de hipnosis con el índice biespectral y recuerdo intraoperatorio bajo anestesia general inhalatoria con diferentes concentraciones de sevoflurano al final de la espiración en escolares programados para cirugía elect 15

16 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema En el acto anestésico existen 3 fases claramente diferenciadas. En primer lugar, tenemos la fase de inducción anestésica donde el paciente pasa súbitamente de un estado de consciencia a la inconsciencia absoluta, aquí debemos protegerlo de la maniobra de la laringoscopia para la intubación traqueal, necesaria para la ventilación. En segundo lugar, tenemos la fase de mantenimiento anestésico, que coincide con el procedimiento quirúrgico y es donde se produce un estimulo nociceptivo en mayor o menor grado que determina el nivel de hipnosis para la protección frente al estrés quirúrgico del paciente. En tercer lugar, tenemos la fase de recuperación anestésica en donde el paciente ha de volver al estado de consciencia. En esta fase, se requiere un mínimo nivel de hipnosis, para asegurar una vía aérea libre, pero sin embargo es importante una buena protección analgésica frente al estímulo nociceptivo que existe después de la realización de una intervención quirúrgica. A su vez, en el acto anestésico podemos diferenciar claramente tres componentes que son imprescindibles durante el acto quirúrgico. Estos componentes son: la pérdida de la consciencia, la inhibición de la respuesta motora y la inhibición de la respuesta hemodinámica frente al estímulo quirúrgico. La referencia utilizada para medir la potencia de un anestésico inhalatorio, ha sido a través de la concentración alveolar mínima (CAM) en donde el 50% de los pacientes responden frente a un estímulo de incisión cutánea, con movimiento intencionado. La CAM introduce una manera objetiva de cuantificar la potencia de los anestésicos inhalatorios basándose en una relación estímulo respuesta. Por lo tanto, el concepto de CAM no es suficiente para determinar la hipnosis adecuada frente a los diferentes estímulos quirúrgicos y a las distintas fases anestésicas 16

17 (inducción anestésica, estimulo quirúrgico y recuperación anestésica). La CAM no valora de forma directa las propiedades hipnóticas de los anestésicos halogenados. De hecho, existen evidencias que la CAM está más bien relacionada con los efectos de los anestésicos a nivel de la medula espinal que en relación con los efectos hipnóticos a nivel cerebral. Rampil et al. (1993), Antognini et al. (1993). Los pacientes sometidos a cirugía necesitan un adecuado nivel de hipnosis, entre otras cosas, para evitar los estados de conciencia y recuerdo transoperatorios. A niveles ligeros de sedación, este estado puede valorarse utilizando métodos clínicos como: Diámetro pupilar, reflejo pupilar luminoso, lagrimeo, movimientos oculares, inmovilidad y la concentración de halogenado al final de la espiración, y los parámetros hemodinámicas, como la frecuencia cardiaca y la presión arterial, se han considerado tradicionalmente como formas indirectas de medir profundidad anestésica. Este enfoque es adecuado para algunas situaciones, pero no para pacientes que se encuentran incapacitados temporalmente para poder responder, como aquellos sometidos a una anestesia general. Se han realizado investigaciones sobre el electroencefalograma en cuanto a los cambios durante el estado de sueño o hipnosis, desarrollándose lo que se conoce como Índice Biespectral (BIS), que es un parámetro de electroencefalograma que mide los efectos hipnóticos de la anestesia y de los agentes de sedación en el cerebro. Se deriva de las medidas de frecuencia, amplitud y coherencia del electroencefalograma. El BIS ha sido mostrado estadísticamente para relacionar la conciencia y la inconsciencia, representado por un numero único de 100 cuando está despierto, De ligera a moderada sedación, 70 Moderada a profunda sedación, 60 Moderado estado de hipnosis, < 40 Profundo estado de hipnosis, 0 ausencia de actividad cerebral. Cendón et al. (2002). El despertar intraoperatorio con recuerdo postoperatorio, es un fenómeno documentado desde Desde esta fecha, se han sucedido múltiples estudios que lo confirman. Parkhouse et al citado por López et al. (2003). 17

18 Para correlacionar la concentración de sevoflurano al final de espiración con el Índice biespectral en lactantes, preescolares y escolares, se realizo un estudio donde 81 pacientes sometidos a cirugía urológica electiva, distribuidos en 3 grupos de edades comprendidas entre 6 meses y 2 años, 3-7 años y 8-12 años. Se les suministro sevoflurano a concentraciones al final de la espiración crecientes de 2 a 3% y de 3 a 4%. En los 3 grupos, el BIS disminuyo significativamente con concentraciones crecientes de 2 a 3%, pero hubo un incremento paroxístico del BIS cuando con concentraciones de 3 a 4%. El Valor del BIS mostró una amplia variación en la misma concentración al final de la espiración y la edad. Kim et al. (2005). En otro estudio, realizado en el 2005, Davidson et al., incluye una muestra de 864 pacientes de 5-12 años en los que se valoro el recuerdo consciente postoperatorio en tres entrevistas realizadas a lo largo de un mes. Encontraron 28 casos sospechosos de despertar intraoperatorio, 7 casos se consideraron como despertar verdadero, lo que supone una incidencia de 0,8% utilizando técnicas anestésicas actuales en niños. Esta incidencia es alta en comparación con la que se encuentra en el adulto (0,1-0,2%). El uso de los anestésicos de tipo éter ha sido muy exitoso en los adultos, ninguno posee las cualidades esenciales para serlo en los niños. El sevoflurano, un metilisopropil éter, en la práctica clínica ha retado al halotano como el anestésico de elección en lactantes y niños. Entre las cualidades más importante del sevoflurano en anestesia pediátrica se encuentra que no produce irritación de los reflejos de la vía aérea superior y su baja solubilidad sanguínea y tisular, permitiendo su uso en la inducción y mantenimiento anestésico, así como también una recuperación anestésica más temprana. Debido a esto es una de los anestésicos inhalatorios mas utilizados tanto en la inducción como en el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria en niños. Finalmente es de importancia destacar que a nivel nacional, no se han realizado estudios que evalúen si otros porcentajes de concentración de sevoflurano al final de la espiración, por encima o por debajo de la concentración alveolar mínima para ese grupo en edades comprendidas entre 7 y 12 años de edad, nos proporcionan un 18

19 adecuado nivel de hipnosis, manteniendo la estabilidad hemodinámica y evitando el recuerdo intraoperatorio. En base a esto surge la necesidad de realizar esta investigación, donde se usaran tres concentraciones diferentes de sevoflurano en tres grupos distintos, no solo por el hecho de conocer si otras concentraciones de sevoflurano, diferentes a la CAM establecida para ese grupo etario son adecuadas, sino con el fin de establecer si una dosis por debajo de la CAM, pueda ser efectiva y nos proporcione los resultados deseados. Con esto, podemos lograr disminuir el consumo de anestésico inhalatorio, acortamientos de los tiempos de despertar y de recuperación, disminuyendo los costos para el hospital pediátrico. Objetivos Objetivo General Relacionar el grado de hipnosis con el índice biespectral y recuerdo intraoperatorio bajo anestesia general inhalatoria con diferentes concentraciones al final de la espiración de sevoflurano en escolares programados para cirugía electiva en el Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga. Barquisimeto, estado, Lara. Objetivos Específicos: 1. Comparar las variaciones de los parámetros hemodinámicos, presión arterial, frecuencia cardiaca, CO 2, SatO 2, gases espirados, durante el acto anestésico, con respecto a las concentraciones de Sevoflurano. 2. Comparar las variaciones del Índice Biespectral durante el acto anestésico, con respecto a las concentraciones de Sevoflurano. 3. Comparar los valores del Índice Biespectral durante el acto anestésico, con respecto a las concentraciones de Sevoflurano. 19

20 4. Correlacionar el Índice Biespectral con el tiempo de inducción desde la administración por vía inhalatoria del anestésico hasta comienzo de la pérdida del reflejo palpebral. 5. Correlacionar el Índice Biespectral con el tiempo de inducción desde la administración por vía inhalatoria del anestésico hasta la caída de un objeto colocado en la mano diestra del paciente. 6. Determinar la relación existente entre el Índice Biespectral registrado al momento de la inducción y la presencia de recuerdos intraoperatorios. 7. Determinar la relación existente entre el Índice Biespectral registrado en el transoperatorio y la presencia de recuerdos intraoperatorios. 8. Comparar la frecuencia de recuerdos intraoperatorios, con respecto a las diferentes concentraciones de Sevoflurano administradas en el transoperatorio. Justificación e Importancia En los últimos años se han desarrollado múltiples investigaciones, para determinar el grado de hipnosis utilizando el índice biespectral, demostrándose que su uso mejora la calidad de la anestesia. En Venezuela hasta el presente no se han realizados trabajos que demuestre el comportamiento del sevoflurano con el Índice Bispectral. A pesar de que se han realizados trabajos que demuestran que a mayor concentración de sevoflurano disminuye los valores BIS, un incremento de la concentración de sevoflurano por encima de 3, demostró que existe un aumento en el valor del índice biespectral. Por tal motivo, y para evitar posibles complicaciones posteriores, como el recuerdo intraoperatorio, surge la necesidad de evaluar diferentes concentraciones del sevoflurano al final de la espiración y el grado de hipnosis en cada una de ellas con el Índice biespectral. El despertar durante la anestesia general puede ser una experiencia aterradora para el paciente, y con mayores consecuencias en la población pediátrica. Serios problemas emocionales incluido el síndrome de estrés post-traumático han sido 20

21 descritos luego de esta complicación. En un trabajo reciente realizado en niños entre 5 a 12 años de edad se encontró una incidencia de despertar intraoperatorio de 0,8%, la cual es alta, comparada con la del adulto que se encuentra entre 0,1 0,2%. Davidson. (2005). El uso del BIS durante la anestesia general se ha asociado a una disminución en la incidencia de episodios de despertar intraoperatorio con recuerdos explícitos en cirugías de alto riesgo. Así como también, disminución en el consumo de drogas anestésicas, acortamientos de los tiempos de despertar y de recuperación. Song et al. (1998). Además, siendo el sevoflurano un agente anestésico inhalatorio muy utilizado en la inducción y mantenimiento anestésico en pediatría, no hay suficientes estudios que evalúen el comportamiento del BIS con este anestésico inhalatorio en la población pediátrica. Por todo lo expuesto anteriormente se considera importante la realización de dicho estudio, por que al establecer una concentración al final de la espiración de sevoflurano donde se logre encontrar valores del BIS que me aseguren un estado de hipnosis adecuado. En primer lugar, estableceríamos la dosis precisa del anestésico inhalatorio a suministra y en segundo lugar disminuiríamos la incidencia de despertar intraoperatorio, que conlleva a consecuencias desagradables para la esfera psíquica del paciente. Esto nos permite realizar una evaluación del costo-beneficio del uso del BIS en nuestra práctica diaria, ya que existen muchos trabajos que demuestran que su uso reducen el uso de agente inhalatorios, el tiempo de despertar, el alta de recuperación postanestesica y la incidencia de recuerdo intraoperatorio. 21

22 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación Existen estudios donde se analiza la efectividad del índice biespectral como indicador del grado de hipnosis en pacientes anestesiados, su correlación con la clínica, con las concentraciones plasmáticas efectivas de diversos fármacos anestésicos, así como la relación costo-beneficio. En cuanto a la evaluación de la relación costo-beneficio del uso del BIS en la practica diaria, son múltiples los trabajos que demuestran que su uso en anestesia se acompaña de una reducción en el uso de agentes inhalatorios de 30 a 38% y que el tiempo de despertar, intubación, alta de recuperación post-anestésica se alcanza aproximadamente en un tiempo 50% menor que los grupos de pacientes control. Song et al. (1998). Para determinar recuerdo intraoperatorio durante anestesia general se realizó un estudio prospectivo pacientes quienes fueron sometidos a anestesia general, fueron entrevistados para constatar conciencia en 3 oportunidades: la primera al pasar a la sala de cuidados postanestesicos, 1-3 días y 7-14 días después de la operación. En el estudio se identifico 18 casos de conciencia y un caso que ocurrió bajo relajación muscular inadvertida. Ellos concluyeron que para reducir la incidencia de recuerdos intraoperatorios se debería monitorizar la actividad cerebral por técnicas neurofisiológicas. Sandin et al. (2000). En un estudio realizado, en forma prospectiva en 48 pacientes intervenidos de cirugía abdominal, bajo anestesia general, cuyo mantenimiento se realizo con sevoflurano y O2/N2O al 70%, donde se realizo monitorización electroencefalográfica con 2 métodos como medida de hipnosis, se concluyo que un valor de BIS por encima de 58 y de limite espectral 90%(LE90) por encima de 13, 22

23 pueden indicar una adecuada hipnosis. Estos parámetros son útiles para diferenciar la situación de consciencia-inconsciencia durante el acto anestésico. Koo et al. (2001). Así como también, en un estudio de cohorte prospectivo, de 802 pacientes, programados para cirugía electiva y ginecológica bajo anestesia general, en una población en edades comprendidas entre años, 659 mujeres y 143 hombres. Encontraron recuerdo intraoperatorio en 5 pacientes (3 mujeres y dos hombres) con una ocurrencia de 0,62%. Chaiwat et al. (2002). Asimismo, se realizó un estudio prospectivo de cohorte, en 4945 pacientes que fueron sometidos a anestesia general con relajantes musculares, para evaluar si usando la monitorización con BIS se podía reducir la incidencia de recuerdo intraoperatorio, el resultado obtenido fue comparado con un estudio previo donde se evaluaron a 7826 pacientes en las misma condiciones, pero donde no se utilizo monitorización con BIS, encontrándose que 2 pacientes del grupo monitorizados con BIS, 0,04%, tuvieron memoria explicita, comparado con 0,18% del grupo control. Esto ocurrió en aquellos pacientes donde el BIS fue mayor de 60 en el momento de la intubación. Ekman et al. (2004). En un estudio muy completo realizado sobre Despertar intraoperatorio en niños, que incluyo una muestra de 864 pacientes de 5-12 años en los que se valoro el recuerdo consciente postoperatorio en tres entrevistas realizadas a lo largo de un mes. Encontraron 28 casos sospechosos de despertar intraoperatorio, 7 casos se consideraron como despertar verdadero, lo que supone una incidencia de 0,8% utilizando las técnicas anestésicas actuales. Esta incidencia es alta en comparación con la que se encuentra en el adulto (0,1 0,2%). Davidson et al. (2005). Por otra parte, en un estudio prospectivo realizado en pacientes adultos entre 30 y 50 años y pacientes pediátricos entre 3 y 11 años programados para cirugía con anestesia general, con el objetivo de determinar la relación farmacodinámica entre el índice biespectral y las concentraciones estimadas en sitio efecto de propofol y la performance clínica de este monitor en relación a un escala de sedación durante la administración de propofol en niños. Un objetivo adicional fue comparar estos resultados con aquellos obtenidos en adultos. Concluyeron que durante la 23

24 administración de propofol, el monitor BIS en niños tiene un comportamiento farmacodinámico y clínico muy similar al de adultos. Esto sugiere que este monitor puede ser útil para monitorizar la profundidad anestésica en pediatría durante una anestesia con propofol. Muñoz et al. (2005). Para correlacionar la concentración de sevoflurano al final de espiración con el Índice biespectral en lactantes, preescolares y escolares. Se realizo un estudio donde 81 pacientes sometidos a cirugía urológica electiva, distribuidos en 3 grupos de edades comprendidas entre 6 meses y 2 años, 3-7 años y 8-12 años. Se les suministro sevoflurano a concentraciones al final de la espiración crecientes de 2 a 3% y de 3 a 4%. En los 3 grupos, el BIS disminuyo significativamente con concentraciones crecientes de 2 a 3%, pero hubo un incremento paroxístico del BIS cuando con concentraciones de 3 a 4%. El Valor del BIS mostró una amplia variación en la misma concentración al final de la espiración y la edad. Kim et al. (2005). Basado en esto, en una revisión realizada, confirmaron la alta incidencia de recuerdo intraoperatorio en niños como en adultos usando modernas técnicas anestésicas. Los niños describieron las mismas percepciones que los adultos durante el periodo intraoperatorio (principalmente auditivas y sensaciones táctiles) pero con menos recuerdos negativos. Iselin-Chaves et al. (2006). Finalizando podemos decir que además de los beneficios descritos anteriormente, en relación al uso de BIS, uno de los más importantes es la disminución de la incidencia del despertar intraoperatorio que se ha demostrado con diversos estudios que se han desarrollado. Bases Teóricas El acto anestésico es la producción de un estado anormal para satisfacer las necesidades de la cirugía o de un procedimiento diagnóstico, por ello es importante entender los signos que indiquen haber alcanzado la anestesia óptima y los métodos para poder conseguir su reversibilidad. Willenkin et al citado por Miller R.D. (2005). 24

25 De forma arbitraria podemos dividir el acto anestésico en tres fases que tienen lugar en el quirófano y una cuarta fase que correspondería al momento del traslado del paciente a la unidad de reanimación postoperatoria. Las tres fases quirúrgicas corresponden a la inducción anestésica, al mantenimiento anestésico y a la recuperación anestésica. En relación a la fase de inducción anestésica, la cual se caracteriza por una pérdida rápida del nivel de consciencia hasta una progresión a un plano anestésicoquirúrgico ligero. Durante esta fase es básico el mantenimiento de la vía aérea con una adecuada ventilación y una preservación de la función cardiovascular. En la fase de inducción anestésica se han distinguido clásicamente cinco niveles en relación al grado de profundidad alcanzado y que se diferencian desde el punto de vista clínico. (Tabla 1). El nivel de depresión-excitación es el momento de mayor riesgo para la aparición de complicaciones, siendo importante su conocimiento para su prevención. Las complicaciones que pueden observarse son: el laringoespasmo, las secreciones abundantes, la regurgitación gástrica, la broncoaspiración y la depresión circulatoria con hipotensión arterial. La inducción anestésica puede realizarse con fármacos endovenosos o bien con fármacos de administración inhalatoria. 25

26 Tabla 1. Fase de inducción. Niveles anestésicos Niveles Nivel 1 (Sedación inconsciencia) Nivel 2 (Depresión excitación). Nivel 3 (Mínima anestesia) Nivel 4 (Anestesia ligera) Nivel 5 (Anestesia profunda) Signos Clínicos No respuesta Verbal Respuesta somática a estímulos Ventilación regular Respuesta Somática a estímulos Ventilación irregular Frecuencia cardiaca aumentada Mínima respuesta somática a estímulos Ventilación regular Frecuencia cardiaca sin cambios o aumentada. Mínima respuesta a estímulos Ventilación disminuida Frecuencia cardiaca sin cambios o aumentada. No respuesta a estímulos Apnea Hipotensión arritmias Adaptado de Willenkin RL, Polk SL. Management of general anesthesia. En: R.D. Miller. Anestesia De práctica generalizada, la inducción anestésica se efectúa con un conjunto de fármacos con el objetivo de conseguir de forma rápida una anestesia profunda, evitando el mantenerse en las fases 2-3, y conseguir así la realización de la cirugía y unos efectos farmacológicos determinados. Sin embargo, es bien conocida la variedad de respuestas a los anestésicos que existe entre los diferentes pacientes, de difícil predicción frente a unas dosis determinadas de anestésicos empleados. 26

27 Por ello, es útil conocer la farmacocinética, la farmacodinamia, así como la respuesta respiratoria y hemodinámica para poder determinar la profundidad anestésica adecuada para la cirugía. El patrón respiratorio es un buen parámetro clínico de valoración de la profundidad anestésica. En el nivel de excitación-depresión la espiración es activa en lugar de pasiva y la ventilación es irregular. En el nivel de anestesia mínima el patrón respiratorio es regular y la espiración es pasiva. En el nivel de anestesia ligera la respiración es irregular tanto en su frecuencia como en su amplitud, con tendencia a estar disminuida. Durante el nivel de anestesia profunda aparece la apnea. Otro pilar importante que da idea de la profundidad anestésica son las variaciones hemodinámicas, cuanto mayor es la profundidad anestésica mayor es la disminución de la tensión arterial. La frecuencia cardiaca varía en relación a los fármacos anestésicos empleados. La segunda fase corresponde al mantenimiento anestésico comprende desde el final de la inducción anestésica hasta el momento en que se inicia la disminución de la profundidad anestésica para conseguir la recuperación de la consciencia del paciente. El objetivo del anestesiólogo durante esta fase es conseguir una situación favorable para la realización de la cirugía y la protección neurovegetativa del paciente, con las ausencias de dolor y de consciencia intraoperatoria, además de una adecuada homeostasis funcional, una mínima respuesta de estrés, normotermia, correcta hidratación y reposición de los componentes sanguíneos. Durante esta fase es útil también conocer la farmacocinética y la farmacodinamia de los anestésicos empleados, así como el procedimiento quirúrgico que se va a realizar para una buena adecuación del nivel de anestesia en cada momento de la intervención. También es útil observar la respuesta autonómica y somática frente a los estímulos quirúrgicos, sin embargo el patrón respiratorio no juega un papel importante en la mayoría de los casos ya que se mantiene al paciente con ventilación mecánica a presión positiva y con relajantes musculares. La recuperación anestésica, en esta fase el anestesiólogo inicia el proceso de retirada o supresión en la administración de los agentes anestésicos permitiendo al 27

28 paciente recuperar el control de la ventilación, de la vía aérea, de la circulación y del nivel de consciencia. Al igual que durante la inducción anestésica, se trata de conseguir estos objetivos de la forma más rápida y manteniendo unas condiciones adecuadas para la finalización de la cirugía. La recuperación anestésica se consigue a través de la eliminación de los anestésicos en la circulación cerebral de los puntos de unión a receptores específicos, creando un gradiente de concentración que favorezca la excreción y el metabolismo de los fármacos empleados. La velocidad en que esto se consigue depende de la cantidad de fármaco presente en la circulación cerebral, la solubilidad del fármaco, y del flujo cerebral así como del flujo sanguíneo de otros órganos como el corazón, los pulmones, los músculos y del tipo de ventilación empleado. En cuanto a los componentes de la anestesia general, a enciclopedia británica publicó en el año 1771 la definición de la anestesia como la privación de los sentidos. Más recientemente White hace una definición más precisa, definiendo la anestesia como un estado reversible de depresión del sistema nervioso central en tal medida que hay una pérdida del estado de consciencia y al recuperarse no existe la capacidad de recordar ningún hecho ocurrido durante este periodo. White DC. (1987). Esta última definición incluye varios componentes importantes, que son por una parte la inconsciencia y por otra la ausencia de memoria. Kissin amplió ésta definición basándose en el espectro de acciones farmacológicas de diferentes anestésicos. Estas acciones farmacológicas incluían: la analgesia, la ansiólisis, la amnesia, la inconsciencia y la supresión de respuestas motoras, cardiovasculares y hormonales frente al estímulo quirúrgico. Aquí introduce los nuevos conceptos de protección neurovegetativa, la de analgesia y la de la respuesta motora. Todos estos aspectos no son fáciles de separar y habría que entenderlos como un efecto continuo en relación a la dosis de anestésico empleado. Kissin. (1993) (Fig 1). Parece pues claro que el término de la anestesia general es amplio en lo que respecta a los componentes que engloba. Sin embargo actualmente aun se discute cuales de estos componentes son los esenciales del acto anestésico. Antognini et al. 28

29 (2002), Heinke et al. (2002) y Urban et al. (2002), definen el acto anestésico como la situación de inconsciencia, amnesia e inmovilidad en respuesta al estímulo quirúrgico. Por tanto no considera esenciales la analgesia y la inhibición de la respuesta hemodinámica. El motivo de excluir la analgesia está basado en el hecho de que la percepción del dolor frente al estímulo requiere de un estado de consciencia para poder existir, situación que no se da durante el acto anestésico. Entre toda la complejidad de estos conceptos es importante reconocer además que el acto anestésico actualmente es la respuesta a la administración no de un solo fármaco, sino de la combinación de diversos fármacos que en su totalidad pretenden prevenir de los efectos psicológicos y somáticos del estímulo traumático-quirúrgico y crear unas condiciones adecuadas para la realización del acto quirúrgico. El espectro de acciones farmacológicas que se utilizan durante la anestesia incluyen los componentes que se ilustran en la figura 2. 29

30 Fig (1) Adaptado De White DC. Anestesia: a privation of sense. An historical introduction and some definitions. En: Consciousness awareness and pain in general anesthesia Rosen M, Lunn Jn Editores Buterwosths Figura (2) Componentes de la anestesia. Aquellos favorables y aquellos que deben de evitarse. Adaptado de Urban BW, Bleckwenn M. Br J Anaesth 2002; 89:

31 El acto anestésico como ya se ha explicado se basa en la administración de unos fármacos para producir unos efectos concretos con el menor número de efectos indeseables posibles. Por tanto, el objetivo es conseguir la mínima concentración del fármaco en los lugares de acción o receptores, para producir el efecto deseado. La observación de la respuesta anestésica representa la medida ideal de la acción del fármaco utilizado. Sin embargo, la dosis de fármaco necesaria para obtener aquella concentración anestésica en el receptor es tan importante como la medida de la respuesta. Por ello, es imprescindible conocer la farmacocinética y la farmacodinamia del anestésico inhalatorio empleado en el acto anestésico, con el objetivo de administrar las dosis necesarias para mantener las concentraciones anestésicas adecuadas. (Schwinn et al citado en Miller R.D). La farmacocinética estudia la relación cuantitativa entre la dosis del fármaco, la concentración plasmática y concentración-efecto del fármaco empleado. Esta relación depende de varios procesos fisiológicos del organismo, que son: la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción del fármaco. a) Absorción o biodisponibilidad: es el proceso mediante el cual el fármaco es liberado a la sangre en su forma activa. Este es un proceso poco importante en anestesia ya que los fármacos son administrados mayoritariamente por vía endovenosa. Por ello la farmacocinética de los fármacos endovenosos depende principalmente de su volumen de distribución y de su proceso de eliminación o clearance, terminología anglosajona. b) Distribución: es el proceso por el cual el fármaco administrado se diluye en el total del volumen plasmático del organismo, este volumen que ocupa el total del fármaco se llama volumen de distribución. La capacidad de distribución es intrínseca a cada fármaco y depende del grado de liposolubilidad. A mayor liposolubilidad más rápida es la distribución de los fármacos a los tejidos mejor irrigados (cerebro, corazón, pulmón, riñón, hígado) y mayor es el volumen de distribución. Para la determinación de los modelos farmacocinéticos, se distingue entre el volumen de distribución central -que representa el volumen del corazón, grandes vasos, extremidad superior, 31

32 pulmón- y el volumen de distribución periférico -que representa el volumen de los tejidos periféricos músculo, grasa, piel y huesos- a mayor solubilidad del fármaco mayor es el volumen de distribución periférico del fármaco. Por otra parte el volumen de distribución también depende de propiedades del paciente, como son el gasto cardiaco, el agua corporal total, la edad y las proteínas plasmáticas. c) Metabolismo: es el proceso por el cual se procede a la transformación del fármaco para conseguir que este pase de ser una sustancia liposoluble a una sustancia hidrosoluble que permita su eliminación por la orina. Muchos fármacos presentan una metabolización hepática mediante reacciones de oxidación, reducción, hidrólisis o conjugación, que facilitan su posterior excreción por la orina. Otros fármacos son metabolizados a nivel plasmático a través de la vía de las esterasas plasmáticas como son el remifentanilo y la succinilcolina. d) Excreción: es el proceso por el cual se elimina un fármaco o su metabolito del volumen correspondiente. El riñón es la vía principal de excreción de la mayoría de las sustancias aunque existen otras vías como son la excreción hepatobiliar o la excreción pulmonar. Anestésicos inhalatorios. ( Edmond et al citado en R.D. Miller) Los anestésicos inhalatorios siguen una captación y distribución particular. La presión alveolar del anestésico inhalatorio es la que determina la concentración en el resto de los tejidos del organismo, ya que todas ellas tienden a igualarse entre sí cuando existe el tiempo suficiente. Por ello es importante conocer los factores que influyen en la concentración alveolar del anestésico inhalatorio. a) Efecto de la ventilación: la ventilación ejerce un efecto positivo para conseguir que la concentración inspiratoria de anestésico se iguale a la concentración alveolar del anestésico inhalatorio. Por otra parte la concentración inspirada del anestésico influye también en la concentración alveolar así como en la 32

33 rapidez en que se puede conseguir esta concentración. Cuanto mayor es la concentración inspirada más rápida es la velocidad de elevación del agente inhalatorio. b) Captación del anestésico inhalatorio: El efecto de captación del anestésico por la sangre es un factor negativo de la concentración alveolar. La captación del anestésico depende de tres factores que son la solubilidad del anestésico, el gasto cardiaco y la diferencia entre la presión parcial alveolar y venosa del anestésico. La solubilidad del anestésico viene determinado por su coeficiente de partición sangre/gas, a mayor coeficiente de partición mayor solubilidad en la sangre y más lenta es la impregnación cerebral del agente anestésico o lo que viene a ser lo mismo, más tardan en igualarse la presión cerebral con la presión alveolar del anestésico. El desflurano, óxido nitroso y el sevoflurano presentan los coeficientes de partición más pequeños, alrededor de 0,4 para los dos primeros y de 0,6 para el tercero. El gasto cardiaco es un factor que determina la capacidad de extracción del anestésico de la sangre pulmonar. Cuanto mayor sea el gasto cardiaco, más rápida será la extracción y menor será la concentración alveolar del anestésico. El gradiente alveolo-venoso del anestésico es un factor que depende de la capacidad de extracción de los tejidos del anestésico. Esta extracción de nuevo es dependiente de la solubilidad en los tejidos, del flujo sanguíneo y la diferencia de presión entra la sangre y los tejidos del anestésico. Los tejidos que son ricos en irrigación tales como el cerebro, corazón, hígado, riñón y glándulas endocrinas permiten captar un gran volumen del anestésico al inicio del acto anestésico. Esta captación también depende de la solubilidad del anestésico inhalatorio, pero en líneas generales se consigue un equilibrio entre las presiones parciales a partir de los ocho minutos de haber iniciado su administración. A partir de este tiempo la extracción del anestésico depende del grupo muscular de tejidos. El tejido muscular y la piel son un grupo de tejidos con menor irrigación sanguínea y el equilibrio del anestésico entre estos tejidos y la sangre arterial tarda entre 2-4 horas. Un tercer tejido de depósito del anestésico es el tejido adiposo que 33

34 presenta una gran afinidad por los anestésicos y el tiempo de equilibrio varía desde los minutos para el óxido nitroso a las 30 horas para el sevoflurano y halotano. Por lo tanto cuanto más cercano a uno sea la relación entre la fracción alveolar o espirada del anestésico con la fracción inspirada (FA/FI) mayor equilibrio existe entre todos los tejidos respecto de la sangre arterial. (fig 3 ). El efecto del segundo gas, ocurre cuando asociamos el óxido nitroso al anestésico inhalatorio, este segundo gas ocupa un volumen por lo que ejerce un efecto de aumentar la concentración del agente anestésico al disminuir el volumen ocupado por el mismo. La metabolización de los anestésicos inhalatorios es variable según el tipo de agente utilizado. En los anestésicos inhalatorios más modernos como son el isoflurano, sevoflurano y desflurano prácticamente no tienen ningún tipo de metabolización. La recuperación anestésica con los anestésicos inhalatorios viene determinada por la creación de una diferencia negativa entre la fracción inspirada y alveolar del anestésico. La rapidez en la recuperación depende de la solubilidad del anestésico. A menor solubilidad también más rápida es la eliminación del agente. Figura (3): Relación de la fracción alveolar (FA) respecto de la fracción inspirada (FI) para los diferentes anestésicos inhalatorios. Adaptado de Edmond I, Eger II. Uptake and distribution. En: RD Miller. Anesthesia. 34

35 La farmacodinamia describe la relación entre la concentración plasmática del fármaco y su efecto farmacológico. Este efecto farmacológico se divide en tres áreas separadas que son el efecto celular, el efecto clínico y la variabilidad biológica. La parte que puede interesar más al anestesiólogo es el conocimiento de la evaluación clínica de los fármacos anestésicos. Este efecto se analiza a través de métodos que evalúan las curvas de dosis-respuesta, eficacia, potencia, dosis efecto 50, dosis letal 50 e índice terapéutico. Las curvas dosis-respuesta hacen una correlación entre la dosis del fármaco y su efecto medido, que puede ser expresado de forma lineal (curva hiperbólica) o logarítmica (curva sigmoidea). La eficacia de un fármaco mide la capacidad intrínseca del fármaco para conseguir un efecto en relación a la capacidad máxima que podría conseguirse. La potencia se refiere a la cantidad de fármaco que debe de administrarse para conseguir un efecto máximo. La dosis efecto 50 (DE50) es la dosis del fármaco necesaria para conseguir un efecto específico en el 50% de los individuos administrados. La dosis letal 50 (DL50) es la dosis de fármaco necesario para producir la muerte en el 50% de los individuos administrados. La relación entre la DE50 y DL50 nos da el valor del índice terapéutico, lo cual quiere decir que cuando mayor sea este índice más segura es su administración clínica. Sin embargo dentro del conocimiento de estas propiedades de los fármacos anestésicos, el anestesiólogo debe saber que estos valores están sujetos a una variabilidad biológica que depende de variaciones en la farmacocinética del fármaco pero también existen factores que determinan la variabilidad biológica por la farmacodinamia del fármaco. Algunas de las razones de esta variabilidad biológica dependen de la edad del individuo, de factores genéticos, de la presencia de ciertas enfermedades o de alteraciones en la sensibilidad de los receptores donde actúa a nivel celular el fármaco. La edad influye en la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalatorios, que es máxima en el primer mes de vida y se reduce a lo largo de la 35

36 vida. Katoh et al. (1993). Existe una estrecha variabilidad entre sujetos en la respuesta a los anestésicos inhalatorios por lo que la concentración tele-espiratoria (TE) puede usarse para predecir la adecuada anestesia del paciente mejor que con fármacos intravenosos que se administran de acuerdo con modelos farmacocinéticas generales y que podrían no ser aplicables a todos los pacientes individuales y menos a niños. Sevoflurano La técnica de inducción predominante en pediatría es la inhalatoria con sevoflurano, con o sin óxido nitroso que cuando se administra a altas concentraciones puede permitir una profundización del paciente tal que permita la laringoscopia e intubación del paciente sin el uso de relajantes musculares, que a su vez se ha comprobado que son un factor que no solo aumenta la incidencia de despertar intraoperatorio, sino que los pacientes que lo sufren bajo el efecto de relajantes musculares presentan dolor, ansiedad y neurosis tardía, a diferencia de los que no están relajados. Sandin et al. (2000). El sevoflurano es el fluoro metil trifluro 1 etil éter. Es un derivado altamente fluorado del metil isopropil éter. La presencia de flúor en la molécula y no cloro, le confiere menor solubilidad en sangre y disminuye su potencia anestésica. El coeficiente de partición en sangre es muy bajo lo que favorece su rápida captación, similar a la del N2O, con una mayor rapidez en la inducción y en la recuperación anestésica, con un control más preciso de la concentración alveolar durante el mantenimiento. Aldrete. (2006). El sevoflurano es un líquido claro, incoloro, no inflamable, no combustible. No es explosivo en aire, oxígeno o en una mezcla de oxígeno/oxido nitroso. Al igual que con los otros halogenados, la CAM se modifica con la edad. Debido a que el sevoflurano no tiene efecto irritante a nivel de las vías respiratorias, cuando se realiza una inducción inhalatoria de la anestesia con este agente, no se asocia a un aumento de las secreciones, laringoespasmo, tos o dificultad 36

37 respiratoria. Esto y por sus otras características han llevado al sevoflurano a que reemplace al halotano en la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes pediátricos. Concepto de profundidad anestésica y recuerdo intraoperatorio Poder realizar una medida del efecto de un fármaco puede ser relativamente fácil cuando este efecto presenta una manera clara para poder ser medido. Un ejemplo sería el efecto producido por los relajantes musculares, donde al administrar el fármaco podemos definir claramente que efecto buscamos y medirlo a través de un aparato que es capaz de recoger claramente la respuesta de contracción muscular frente a un estímulo nervioso. (Stanski citado en Miller R.D.) Medir el grado de profundidad anestésica es un desafío ya que es la respuesta a la administración de varios fármacos, que sumados ofrecen un estado de anestesia determinado en frente de un estímulo quirúrgico variable. Para poder medir, previamente hay que definir aquello que estamos midiendo y graduarlo en una escala que diferencie el máximo del mínimo. En 1937 Guedel hizo una descripción clínica de la anestesia con éter y definió cuatro estadios basándose en la descripción de signos físicos como son el tono muscular, el patrón respiratorio y los signos oculares. El primer estadio llamado de analgesia se caracterizaba por un patrón respiratorio lento y regular producido por el diafragma y los músculos intercostales y con la presencia del reflejo corneal. En el segundo estadio o de delirio el paciente presentaba una excitación y actividad desinhibida con una ventilación irregular y la presencia del reflejo palpebral y del reflejo fotomotor. Este estadio representaba la fase de mayor riesgo de laringoespasmo, de vomito o de arritmias. El tercer estadio es el que correspondía al estadio quirúrgico y a su vez se subdividía en cuatro planos graduales de menor a mayor profundidad. El cuarto estadio correspondía al estado de parálisis respiratoria y colapso cardiovascular con pupilas midriáticas. (fig 4 ). 37

38 Figura (4): Estadios de Guedel para la anestesia con éter. Estadio 1 caracterizado por analgesia y consciencia. Estadio 2, el paciente comienza a estar inconsciente, la respiración es errática y puede existir una situación de delirio. Estadio 3 aparece la situación de anestesia quirúrgica, con cuatro planos diferenciados, hasta el momento de alcanzar un respiración debilitada. Estadio 4 se caracteriza por la parálisis respiratoria y la muerte. Otros signos incluyen el tamaño de la pupila. Adaptado de Antognini JF, Carstens E. Br J Anaesth 2002; 89: ) Lógicamente en la anestesia moderna estos estadios no son útiles para definir el grado de profundidad anestésica, entre otras cosas por la utilización de relajantes musculares, que inhiben totalmente el patrón respiratorio y el movimiento. En 1987, Prys-Roberts, publica y aporta valiosos conceptos a la profundidad anestésica, manifestando que El dolor es la percepción consciente de un estimulo doloroso, definiendo entonces la anestesia como el Estado en el cual, consecuente con una inconsciencia fármaco-inducida, el paciente no percibe ni recuerda un 38

39 estimulo nocivo, suprimiendo de esta manera los grados y profundidad variables de la anestesia. Prys-Roberts. (1987). La anestesia se produce por la combinación de una diversidad de acciones farmacológicas por lo que es imposible determinar la potencia de estas diferentes acciones mediante una sola medida. Vickers describió dos grados de profundidad inadecuada de la anestesia. El primer grado incluye los recuerdos o retención en memoria de los hechos que se producen mientras el paciente se encuentra en un estado de anestesia. La memoria consiente o explicita se refiere al recuerdo intencional o consciente de experiencias anteriores evaluadas con pruebas de memoria o reconocimiento. El segundo grado de anestesia inadecuada afecta a la respuesta a la percepción auditiva, también llamada despertar. El despertar se ha descrito como la respuesta de un paciente a una instrucción verbal durante o después de la cirugía sin recuerdos del estimulo. La memoria implícita o inconsciente se refiere a los cambios de la conducta o el comportamiento producidos por experiencias anteriores en pruebas que no requieren ningún recuerdo intencional o consciente de esas experiencias. Vickers. (1987). Desde los inicios de la historia de la anestesia la posibilidad de que un paciente anestesiado tuviera Recuerdo Intraoperatorio ha sido motivo de preocupación. Gómez et al. (2001). En los últimos años ha crecido un renovado interés por el estudio del recuerdo intraoperatorio debido a las consecuencias deletreas para el paciente y las implicaciones legales. Aitkenhead. (1994). El recuerdo intraoperatorio se define como el estado en el que el paciente ha sido consciente de sucesos ocurridos durante la anestesia general y es capaz de narrarlo una vez finalizada esta. La incidencia de recuerdo intraoperatorio en la población adulta es de 0,1 al 0,2%, según estudios, es decir, uno o dos de cada 1000 pacientes sometidos a anestesia general. Sebel et al. (2004). Extrapolar los datos obtenidos de los estudios en adultos no sería correcto, por las diferencias en la técnica anestésica, en la farmacología y en la diferente psicología del desarrollo del niño. 39

40 Kearse, menciona que en cualquier tipo de paciente, conocer el estado de hipnosis durante el tiempo quirúrgico puede ayudar a lograr más precisión en el manejo anestésico y predecir con más certeza su recuperación. Kearse. (1998). Antes de analizar qué métodos se han utilizado para medir la profundidad anestésica hay que asumir tal y como hemos explicado anteriormente, que los conceptos farmacocinéticos y farmacodinámicos son los que gobiernan la relación entre la dosis del anestésico y su repuesta y que por tanto la profundidad anestésica, debe ser entendida en último término como una medida farmacodinámica. Por otra parte se ha de definir el tipo de estímulo que se va a aplicar así como la respuesta que vamos a medir. Anestésicos inhalatorios. Concepto de CAM La aparición de un movimiento voluntario, en respuesta al estímulo quirúrgico es uno de los signos clínicos más utilizados para la medición de la profundidad anestésica. En base a ello se ha definido la concentración alveolar mínima de anestésico inhalatorio que se necesita para inhibir la aparición de movimiento en el 50% de los individuos (CAM). El estímulo nociceptivo empleado ha sido la incisión de la piel. El concepto de la CAM implica una respuesta de todo o nada frente a este estímulo y la concentración alveolar del anestésico ha de estar en equilibrio para ser considerada igual a su concentración cerebral. El valor de la CAM de un anestésico inhalatorio, varía con la edad, siendo menor en los pacientes más mayores. Gold et al. (1993). También está sujeta a variaciones cuando se determina en asociación a otros fármacos durante el acto anestésico. El fentanilo es un mórfico de uso muy extendido y produce una reducción importante de la CAM del desflurano. Sebel et al. (1992). En general la asociación de otros fármacos produce una potenciación de los efectos anestésicos de los anestésicos inhalatorios, que con lleva una reducción en la CAM. (fig 5 ). 40

41 Figura 5: CAM para tres combinaciones de halothano: con oxígeno sólo, con morfina de premedicación (0,15 mg/kg) y con óxido nitroso al 70%. Adaptado de Stanski Dr. Monitoring depth of anestesia. En RD Miller. Anesthesia. El concepto de la CAM se ha extendido para ser utilizado como medida de otras respuestas clínicas. La CAMawake es la concentración alveolar mínima de anestésico inhalatorio que inhibe la apertura ocular a la orden en el 50% de los individuos. Esta concentración será menor que la necesaria para prevenir el movimiento frente a la incisión de la piel. La CAMintubación es la concentración alveolar mínima de anestésico inhalatorio que previene la aparición de movimiento o de tos durante la intubación traqueal. Este estímulo es mayor que la incisión de la piel y requiere concentraciones del anestésico inhalatorio mayores. La CAMcardiovascular es la concentración alveolar mínima de anestésico inhalatorio que previene la respuesta adrenérgica, medida mediante la concentración de catecolaminas en la sangre, frente a la incisión de la piel. La relación de todas estas concentraciones alveolares mínimas nos da una curva de concentraciónrespuesta que depende del estímulo nociceptivo. (fig 6). 41

42 Figura (6): Curvas de dosis-respuesta para varios objetivos en relación a la concetración del anestésico. Adaptado de Antognini JF, Carstens E. Br J Anaesth 2002; 89: Mediante técnicas de regresión logística se ha extrapolado la posibilidad de movimiento según la posición en la curva. Así pues podemos definir la concentración alveolar de anestésico que inhibe la respuesta en el 95% de los pacientes. Sin embargo, la curva concentración-respuesta para un anestésico inhalatorio no puede extrapolarse para otros anestésicos. Múltiplos o fracciones de la CAM no representan un mismo nivel de depresión en el SNC para diferentes anestésicos. Sin embargo la CAM puede utilizarse para determinar la interacción entre anestésicos administrados conjuntamente. La asociación de fármacos disminuye los requerimientos de anestésico inhalatorio medido a través de la CAM (fig 7 ). 42

43 Figura (7): Efecto del fentanilo en los requerimientos de sevoflurano. La CAM-BAR es la más afectada, lo que sugiere que la analgesia es Una herramienta importante para el control de la respuesta hemodinámica frente al estímulo quirúrgico. Adaptado de Antognini JF, Carstens E. Br J Anaesth 2002; 89: Métodos utilizados para la medida de la profundidad anestésica Para poder realizar una medición de la profundidad anestésica se han utilizado diferentes sistemas, que van desde los criterios clínicos hasta la monitorización electroencefalográfica. Evans et al. (1984). Signos clínicos Método de Tunstall: esta técnica se introdujo en 1977 por Tunstall, que a través de la aplicación de un torniquete en la extremidad superior aislaba la circulación sanguínea de este miembro del efecto de los relajantes musculares. Posteriormente se interrogaba a los pacientes para efectuar movimientos intencionados. Esta técnica 43

44 tiene sus limitaciones ya que la isquemia del brazo no puede prolongarse más de 30 minutos y por otra parte no se ha podido comprobar que la presencia de una respuesta positiva durante la intervención indique la presencia de recuerdo en el postoperatorio Russell. (1993). Método PRST: estas siglas vienen de la terninología anglosajona blood pressure, heart rate, sweating, tears y valora la variación de la presión arterial, de la frecuencia cardiaca, de la presencia de sudoración y de lagrimeo en una escala de puntuación que va desde el valor 0 hasta un máximo de valor 8. Si el paciente puntuaba entre 0-1 indicaba un nivel adecuado de anestesia. Si puntuaba entre 2-4 indicaba una anestesia ligera. Si puntuaba ente 5-8 indicaba una marcada respuesta autonómica y un nivel inadecuado de anestesia. Este método presenta grandes limitaciones ya que estos signos clínicos pueden estar interferidos por un gran número de fármacos. Por otra parte los valores de la escala PRST no se han correlacionado adecuadamente en aquellos individuos que respondían con la técnica del aislamiento del antebrazo o de Tunstall. Russell. (1993) Monitorización instrumental Pletismografía digital: es un método simple que proporciona una medida de la vasoconstricción periférica que es una función de la actividad alfa-adrenérgica periférica. Esta medida no es paramétrica y esta sujeta a un cambio progresivo. Por otra parte, la aparición de vasoconstricción puede ser debida a otras causas que no están relacionadas con la profundidad anestésica. Evans et al. (1984). Resistencia de la piel: es también una medida simple de realizar, pero está sujeta a grandes variaciones entre unos pacientes y otros. Contracción del esfínter esofágico inferior (EEI): el control del EEI depende del sistema nervioso central, a nivel del tronco cerebral. La musculatura esofágica está compuesta por musculatura estriada en la porción superior y musculatura lisa en la porción inferior; por lo tanto los relajantes musculares no afectan la contractilidad de esta última. Las contracciones del EEI se dividen en ondas primarias, secundarias y 44

45 terciarias. Las situaciones de estrés producen un aumento del número de ondas terciarias. Durante la anestesia el número de contracciones disminuye en relación a la concentración de anestésico inhalatorio. Sin embargo esta relación no está presente cuando se utilizan anestésico endovenosos. Por otra parte existen también fármacos (anticolinérgicos, nitroprusiato) y algunas enfermedades (acalasia, esclerodermia) que alteran la contracción del EEI. Electromiograma: el registro de la electromiografía a nivel de la musculatura frontal detecta la presencia de contracciones que indican una situación de anestesia ligera. La utilización de relajantes musculares es un factor limitante en su utilización como medida de la profundidad anestésica. Arritmia sinusal respiratoria: El grado de la arritmia sinusal respiratoria aumenta con el tomo vagal, por lo tanto esta reducida durante la anestesia. Pomfrett. (1999), encontró que los núcleos centrales responsables de esta respuesta eran muy sensibles a la anestesia general. Sin embargo no se ha podido hallar esta técnica de utilidad por la gran variabilidad interindividual. Jones et al. (2001). MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICA Actividad eléctrica cerebral Los iones de sodio y potasio contribuyen al potencial de membrana de las neuronas cerebrales. Los iones se mueven a través de la membrana celular, mediante los canales de sodio y potasio. Cada canal es altamente selectivo para cada ión. Durante el estado de reposo, la mayoría de los canales de sodio permanecen cerrados, mientras que los canales de potasio permanecen abiertos. La apertura y cierre de estos canales controlan la conductancia de la membrana celular para cada ión. King. (1995). La diferencia de concentración intra y extracelularmente de estos iones produce en reposo, un potencial de membrana de 70 mv. La despolarización de la membrana celular produce un potencial de acción con un pico de voltaje de + 20 mv. Este 45

46 potencial de acción es propagado a distancia a través de los axones neuronales, con el objetivo de producir distalmente la neurotransmisión sináptica. Cuando llega al final del axón produce una apertura de los canales de calcio, permitiendo la entrada de este ión en las vesículas terminales. Las vesículas terminales se funden con la membrana terminal, permitiendo a los neurotransmisores difundir a través de la neurona postsináptica, para combinarse con su receptor provocando un cambio en el potencial de membrana de la neurona postsináptica, favoreciendo la permeabilidad de la membrana a los iones Na y K. Electroencefalografía computerizada La electroencefalografía convencional se basa en el registro de 8-16 canales, que requiere de unos equipos complejos y difíciles de interpretar para la práctica anestesiológica habitual. Esta monitorización aplicada en el campo anestésico se limita generalmente a la utilización de 2-4 canales; suficientes tanto para la detección de isquemia cerebral en cierto tipo de intervenciones quirúrgicas así como para la monitorización de la profundidad anestésica. Rampil. (1998). Actualmente la interpretación de la señal electroencefalográfica se ha simplificado gracias a la introducción de sistemas, basados en la computarización, que permiten una lectura rápida y sencilla de las ondas. Gracias a estos métodos matemáticos complejos y de procesadores capaces de digitalizar las señales eléctricas cerebrales se han estudiado diferentes parámetros electroencefalográficos como monitores de la profundidad anestésica. Los métodos empleados para la lectura e interpretación del EEG son variados, y dependen del tipo de análisis de la señal electroencefalográfica. Se ha utilizado el análisis de la amplitud, el análisis de la frecuencia, el análisis aperiódico, el análisis espectral, el análisis biespectral y el análisis de la entropía. Evans et al. (1984), Rampil. (1998), Warren et al. (1980). En el presente estudio se utilizara el analisis biespectral. 46

47 Análisis biespectral: corresponde a un análisis más avanzado de las ondas que además de las dos variables anteriores incluye el estudio de la biocoherencia o acoplamiento entre diferentes tipos de ondas. El registro electroencefalográfico en este caso analiza tres variables diferentes que son: la relación Beta, el porcentaje de supresión o BSR burst supression ratio junto con la QUAZI supresión cerebral y la sincronización rápida-lenta. La relación beta corresponde al logaritmo relación de potencia entre dos bandas de frecuencias (log P 30-47hz /P 11-20Hz ). El porcentaje de supresión cerebral se calcula como la fracción de tiempo donde existe silencio eléctrico (el voltaje del EEG no excede 5 mv). La QUAZI supresión cerebral incorpora las ondas muy lentas (<1.0 mv) derivadas del análisis de supresión cerebral que podrían interferir al exceder el voltaje que se incluye como criterio de silencio eléctrico. La sincronización rápida- lenta es la contribución del análisis biespectral. Estos registros se han recogido a partir de miles de pacientes sometidos a diferentes técnicas anestésicas. Además, se recogió la información clínica relacionada con los diferentes niveles de anestesia, como la respuesta verbal frente a una orden, el recuerdo intraoperatorio, la respuesta hemodinámica frente a un estímulo quirúrgico. Todos estos registros se procesaron en una gran base de datos, de tal manera que cada grupo de las anteriores variables correspondía a diferentes situaciones clínicas o de nivel anestésico. Un análisis estadístico multivariante realizó la integración de estas tres variables correlacionándolas con los diferentes niveles de sedación y obteniendo de esta manera un solo parámetro, el índice biespectral o BIS. (Fig. 8). El BIS, es un parámetro electroencefalográfico que presenta unos valores acotados entre y se relaciona inversamente proporcional a la profundidad anestésica. El 100 corresponde a un estado de conciencia plena (paciente despierto); entre 100 y 70 la hipnosis es ligera y el paciente puede tener memoria explicita e implícita de los hechos intraoperatorios. Un valor de 60 refleja un nivel de hipnosis moderada, un BIS de 40 indica un estado hipnótico profundo y el 0 corresponde a un EEG isoeléctrico. Bianchi. (2000). (Ver Anexo C). 47

48 El aparato consta de tres electrodos colocados: uno en la frente (R, referencia), otro en el centro de la línea que va de la comisura externa del ojo al medio de la oreja (L1, izquierda) y otro igual pero al lado derecho (R2, derecha) conectados a un monitor, que a través de una escala de 0 a 100 traducida por un encefalograma precisa exactamente el grado de hipnosis del paciente. Covadonga. (2000). Otros parámetros electroencefalográficos, como el LE (límite espectral) no presentan este comportamiento lineal sino que ofrecen un comportamiento bifásico. Esto significa que aparecen valores del LE más elevados en situaciones de anestesia superficial y en situaciones de supresión cerebral donde en realidad estaríamos frente a niveles de sedación de máxima profundidad. Figura (8): Esquema de cálculo del índice biespectral (BIS) Adaptado de Rampil I. Anesthesiology; 89: El BIS ofrece la ventaja de estar definido a partir de diferentes niveles de anestesia. Por el contrario, con otros métodos se produce el proceso inverso, en donde una vez definido un parámetro electroencefalográfico se intenta buscar a través de diferentes estudios, con objetivos anestésicos diferentes, el valor que señala una 48