MEDICINA NUCLEAR. En esta sección encontraran códigos fuera de la secuencia numérica según establecido en el CPT 2015.

Transcripción

1 MEDICINA NUCLEAR En esta sección encontraran códigos fuera de la secuencia numérica según establecido en el CPT Los servicios de medicina nuclear bajo los códigos no incluyen los materiales o radioelementos. Estos se facturan con los códigos informados en carta circular bajo el título de materiales de medicina nuclear. Política Médica y Reglas generales de pago: De acuerdo al estudio que se lleva a cabo, se factura solo un código de la familia de códigos progresivos. Los códigos subsiguientes dentro de la familia incluyen los servicios descritos previamente. Algunos ejemplos de estas familias progresivas son: del , , Los materiales (radiofármacos o radioelementos) no tienen coaseguro. Estos se facturan por los códigos HCPCS. Todo material que no esté codificado en la lista de materiales informados en carta circular debe ser facturado con los códigos A4641 o A9699 e incluir factura del costo. Material que se considera incluido en los estudios: Technetium Pertechnetate. SPECT Triple-S Salud considera para pago el uso de SPECT en las siguientes condiciones: Diferenciar la radionecrosis de un tumor anterior, de una recidiva. Diagnosticar la enfermedad de Alzheimer en pacientes con demencia no clasificable. Localización de un foco epileptogénico. Diagnostico de CVA agudo en paciente con diagnóstico confuso. Se usa para evaluar el vasospasmo luego de una hemorragia subaracnoidea. SPECT no se considera médicamente necesario y no procede para pago en las siguientes condiciones: - diagnóstico de tumor cerebral - diferencias de tumor por gradación - como guía para biopsias estereotácticas - como monitoreo de tratamiento de tumores cerebrales - para clasificar distintos tipos de demencia FGD SPECT no se considera para pago como una técnica para evaluar pacientes con cáncer o con sospecha de cáncer, Sección: Medicina Nuclear 1

2 El uso de FDG PET en el diagnóstico diferencial de pacientes con lesiones de mama sospechosas o indeterminadas, sospechosas en mamografía, para establecer estadios de la enfermedad utilizando nódulos axilares o para localizar recurrencias o metástasis no se considera para pago. (Ver política médica # en el Portal Internet Triple-S Salud ) Nuclear Medicine CODE Fee Diagnostic Endocrine System $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Unlisted endocrine procedure, dx. nuclear medicine BR Hematopoietic, Reticuloendothelial and Lymphatic System $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Unlisted hematopoietic procedure, dx nuclear medicine BR Gastrointestinal System $ $ SPECT $ SPECT $ $ $ $ $ $ Sección: Medicina Nuclear 2

3 78231 $ $ $ $ $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Gastrointestinal System CODE Fee $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ BR Musculoskeletal System $ $ $ $ SPECT $ $ $ BR $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Aplicaciones oncológicas del rastreo con PET Melanoma Barrido con PET se considera para pago como una técnica para evaluar envolvimiento extranodal del melanoma maligno bien en la evaluación de estadio inicial o durante el seguimiento. Barrido de PET no se considera para pago como una técnica para detectar metástasis a nódulos linfáticos regionales en casos de melanoma localizado y que son candidatos a biopsia del nódulo centinela. Linfomas, incluyendo enfermedad de Hodgkin s Barrido con PET se considera para pago para evaluar el estadio clínico de linfoma, en su etapa de evaluación inicial, o en su seguimiento. Sección: Medicina Nuclear 3

4 Cáncer de pulmón Barrido con PET se considera para pago en pacientes con un nódulo solitario pulmonar como una técnica para distinguir entre un proceso benigno y uno maligno en casos donde una placa y un CT de pecho arrojan resultados inconclusos. También se puede usar para el estadio de un caso conocido de cáncer del pulmón. No se considera para pago en casos de carcinoma microcitico de pulmón ( small cell carcinoma ). Cáncer colórectal Estadio y reestadio Evaluar la resustabilidad de metástasis hepáticas y extra hepáticas Evaluar el antígeno carcino (CEA) elevado cuando las imágenes, incluyendo el CT es negativo Cáncer de páncreas barrido con PET/CT se considera para pago en el diagnóstico inicial y re-estadio de cáncer pancreático cuando estudios de imágenes y biopsias son inconclusas. PET se considera investigaciones para evaluar cualquier otro aspecto de cáncer de páncreas Cáncer de cabeza y cuello Barrido con PET se considera para pago en la evaluación de cáncer de cabeza y cuello en las siguientes situaciones: Identificando un primario que se sospecha en la cabeza o cuello En pacientes con cáncer conocido de cabeza o cuello como una técnica para evaluar el estadio de los nódulos linfáticos y evaluar la resectabilidad del tumor. Para detectar enfermedad residual o recidiva después de tratamiento. Cáncer de Tiroides Barrido de PET se considera para pago en la evaluación del estadío de cáncer de tiroides diferenciado que fue previamente tratado con tiroidectomía y radioyodo, que muestra una trioglobulina sérica de más de 10ng/ml y barrido l131 negativo. Barrido con PET no procede para pago en la evaluación de un tumor de tiroides diferenciado conocido, pobremente diferenciado o sospechado en cualquier otra situación. Sección: Medicina Nuclear 4

5 Cáncer de esófago Barrido con PET se considera para pago: En el estadío de cáncer de esófago. Evaluación de la respuesta al tratamiento de inducción preoperatorio. Barrido con PET no procede para pago en la evaluación de Cáncer de Esófago, incluyendo pero no limitándose a la siguiente aplicación: Detección del cáncer primario de esófago. Cáncer de Mama Barrido con PET se considera para pago en la evaluación del estadío y reestadío de Cáncer de Mama, para la siguiente aplicación: Detención de recidiva locoregional o metástasis distantes (excepto nódulos axilares) cuando la sospecha de la presencia de enfermedad es alta y otras modalidades diagnosticas no son concluyentes. Barrido con PET no se considera para pago en las siguientes aplicaciones: Diagnóstico diferencial en pacientes con lesiones sospechosas en la mama o con un hallazgo indeterminado en mamografía. Estadío de nódulos axilares. Para predicción de la respuesta patológica a terapia neoadyuvante para enfermedad avanzada localizada. Cáncer de ovario Barrido con PET se considera para pago en pacientes de Cáncer de Ovario con síntomas que sugieren una recurrencia cuando métodos convencionales de imágenes, incluyendo CT no son concluyentes. Barrido con PET no se considera para pago en la evaluación de Cáncer de Ovario, sospechando o desconocido, incluyendo pero no limitándose a: Pacientes con masas en los anejos u otro síntoma sugestivo de Cáncer de Ovario para la cual una laparotomía o exploratoria deba considerarse. Pacientes con probable Cáncer de Ovario diagnosticado con métodos convencionales que requieren una determinación de estadío previo a una laparotomía. Pacientes tratados para Cáncer de Ovario y que se están monitoreando para recidivas o progresión de la enfermedad. Sección: Medicina Nuclear 5

6 Pacientes de Cáncer de Ovario que se están monitoreando para respuesta al tratamiento. Cáncer Gástrico Cáncer Gástrico se considera para pago en: Diagnóstico inicial y estadio. Evaluación de cáncer gástrico recurrente después de una resección quirúrgica cuando otras modalidades de imagen no arrojan resultado. Cáncer de Hueso se considera para pago en el estadio y re-estadio de sarcoma de Ewing y osteosarcomas PET se considera investigación al estadio de condrosarcoma Primario desconocido Barrido con PET se considera para pago en un paciente con un primario desconocido y quien llena TODOS los siguientes criterios: Paciente con un sólo sitio de enfermedad fuera de nódulos cervicales; Paciente en el cuál sé está considerando tratamiento local o regional de un sitio único de metástasis; Su evaluación ha sido negativa para un tumor primario oculto; El barrido PET se usará para detectar sitios adicionales de enfermedad que eliminaría la necesidad de tratamiento regional o local. Cáncer de Testículo Barrido con PET se considera para pago en la evaluación de masas residuales luego de quimioterapia en estadios llb y lll de seminomas (esta prueba no debe realizarse antes de completar 6 semanas luego de la quimioterapia). Barrido con PET no se considera para pago en las siguientes situaciones: Estadio inicial de Cáncer Testicular. Diferenciar tumor viable de fibrosis/necrosis luego del tratamiento de Cáncer Testicular. Detención de recurrencia luego del tratamiento de Cáncer Testicular. Sección: Medicina Nuclear 6

7 Sarcoma de Tejidos Blandos (Soft tissue Sarcoma) Barrido con PET no se considera para pago en la evaluación de sarcoma de tejidos blandos, incluyendo pero no limitándose a las siguientes aplicaciones: Para distinguir entre lesiones benignas y sarcoma de tejido blando. Para distinguir entre sarcoma de bajo y alto grado. Para determinar recidivas loco-regionales. Para detectar metástasis distante. Vigilancia para Recurrencia de Cáncer El barrido con PET no se considera para pago cuando se utiliza como una herramienta en la vigilancia de Cáncer. Vigilancia se refiere el uso de PET para detectar enfermedad en pacientes asintomáticos en distintos intervalos. Se considera vigilancia para cáncer cuando se realiza la prueba luego de 6 meses de haber completado la terapia para Cáncer (12 meses para linfoma). Otras aplicaciones oncológicas que se consideran investigacional y no proceden para pago. Otras aplicaciones Oncológicas Cualquier otra aplicación oncológica para el barrido con PET no se considera para pago incluyendo pero no limitándose: Diagnóstico y manejo de cáncer conocido o sospechado de próstata. Diagnóstico de tumor cerebral. Estadio de mieloma múltiple. Evaluación de tumores neuroendocrinos. Estadio de nódulos linfáticos inguinales en pacientes con carcinoma de célula escamosa del pene. El barrido con PET, cuando se considera para pago, típicamente se considera como una alternativa después que otras técnicas tales como CT, MRI y sonografía, han probado ser inconclusas o han producido resultados discordantes. En pacientes con melanoma o linfomas el barrido con PET, se puede considerar como técnica de imágenes inicial. La codificación para PET envuelve tres actividades separadas: 1. La manufactura del radiofármaco. Esto puede hacerse en la misma institución donde se va a realizar la prueba, o en una facilidad externa y que se entrega luego a la facilidad de estudio. Sección: Medicina Nuclear 7

8 2. La realización del estudio. 3. La interpretación de los resultados. Limitación Se limita a un estudio por año póliza o según las limitaciones y especificaciones de cada póliza. Todo servicio de PET requiere pre-certificación. (Ver política médica # en el Portal Internet Triple-S Salud) Cardiovascular System CODE Fee $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $30.00 Unlisted cardiovascular procedure, dx nuclear medicine BR Respiratory System $ $ $ $ $ Unlisted respiratory procedure, dx nuclear medicine BR Nervous System $ $ $ $ $ Sección: Medicina Nuclear 8

9 78608 $1, $ $ $ $ $ $ $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Nervous System CODE Fee $ $95.00 Unlisted nervous system procedure, dx nuclear medicine BR Genitourinary System $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Unlisted genitourinary procedure, dx nuclear medicine BR Other Procedures $ $ $ $ $ $ $ $ $ $1, $1, $1, $1, $1, $2, Unlisted miscellaneous procedure, dx nuclear medicine BR Therapeutic $ $ $ $ $ $ Sección: Medicina Nuclear 9

10 79445 $0.00 Radiopharmaceutical therapy, unlisted procedure BR $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Sección: Medicina Nuclear 10