Por su parte, el riesgo cardiovascular es la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular

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1 RIESGO CARDIOVASCULAR TEMA 3 Riesgo cardiovascular En este capítulo trataremos, de forma sencilla y resumida, las principales ideas sobre el riesgo cardiovascular, de modo que nos permitan entender mejor la importancia de la detección, cribado, control y seguimiento de las enfermedades en el contexto de la enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica es un trastorno crónico que se desarrolla de manera insidiosa a lo largo de la vida y suele estar avanzada cuando aparecen los síntomas. Corresponde a enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos y es la mayor causa de muerte prematura, a pesar de que la mortalidad cardiovascular (CV) ha disminuido considerablemente en las últimas décadas, tanto en el mundo occidental como a nivel de nuestro propio país, acompañada a su vez de un aumento de la discapacidad y morbilidad asociada. Todo ello hace que genere un gran gasto sanitario. Así pues, con todo este escenario planteado, es lógico pensar que adquiera especial relevancia la prevención de la enfermedad cardiovascular, justificada por los siguientes mensajes clave 1 : La ECV aterosclerótica, especialmente la enfermedad coronaria, sigue siendo la causa más importante de muerte prematura en todo el mundo. Afecta tanto a varones como a mujeres. La prevención funciona: más del 50% de la reducción de la mortalidad CV se relaciona con la modificación de los factores de riesgo y el 40% con la mejora de los tratamientos. Los esfuerzos en prevención deben realizarse durante toda la vida, desde el nacimiento (o incluso antes) hasta la edad avanzada. Las estrategias preventivas para la población general y para los grupos de alto riesgo deben ser complementarias; un enfoque limitado únicamente a personas de alto riesgo será menos efectivo; siguen siendo necesarios programas de educación de la población. A pesar de algunas lagunas en el conocimiento, la amplia evidencia disponible justifica las medidas preventivas intensivas a escalas de salud pública e individual. El control de los factores de riesgo debe mejorarse, incluso en individuos de riesgo muy alto. Por su parte, el riesgo cardiovascular es la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado período, generalmente 5 años o más, frecuentemente 10 años. La modificación del riesgo cardiovascular, fruto a su vez de la modificación de los factores de riesgo cardiovascular (entre los que se encuentran los que el presente curso trata) ha demostrado una reducción de la morbimortalidad de la enfermedad cardiovascular, sobre todo en sujetos de alto riesgo. 1

2 TEMA 3 Por lo tanto, nos surge la siguiente pregunta: cuál es el papel del farmacéutico comunitario en toda esta realidad?, puede realmente hacer algo?, debe realmente hacer algo?... El farmacéutico comunitario dispone de herramientas que permiten realizar la evaluación periódica de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como por ejemplo: las cifras de presión arterial sistólica y diastólica (mediante el tensiómetro), los valores de colesterol total, los valores de glucemia (ambos con aparatos de medida de dichos parámetros biológicos), obesidad abdominal, etc. De esta forma, es posible realizar la evaluación global del riesgo cardiovascular. En cuanto a los tipos de prevención vascular podemos encontrar: Prevención primaria: aquellos pacientes que no presentan todavía ECV establecida, y mediante la cual se consigue evitar la aparición de episodios de ECV nuevos (prevención y reducción de FRCV). Prevención secundaria: en aquellos pacientes con ECV ya establecida, y mediante la cual se intenta evitar la muerte o la aparición de nuevos episodios de ECV. En cuanto a la valoración del riesgo, las personas con ECV establecida tienen un riesgo de eventos muy alto y requieren intervenciones inmediatas en todos los factores de riesgo, mientras que en las personas aparentemente sanas debe estimarse el riesgo total con el sistema SCORE. En personas aparentemente sanas, se recomienda que el cribado de los factores de riesgo, incluido el perfil lipídico, se considere en varones mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años o posmenopaúsicas, permitiendo estratificar el riesgo de cada paciente en: muy alto, alto, moderado o bajo. Para ello se pueden utilizar métodos cuantitativos como: Tablas de Wilson y Grundy (Framingham) Tablas SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation): Muy alto: RCV 10%; Alto: RCV 5-9%; Moderado: RCV 2-4%; Bajo: RCV < 2% Regicor (Framingham) Siguiendo la mencionada Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica, las ventajas de utilizar tablas de riesgo son: Es una herramienta intuitiva y fácil de usar. Tiene en cuenta la naturaleza multifactorial de la enfermedad cardiovascular. Permite flexibilidad en el manejo cuando no se alcanza un nivel ideal de los factores de riesgo; el riesgo total puede reducirse con la reducción de otros factores de riesgo. Permite una valoración más objetiva del riesgo con el paso del tiempo. Establece un lenguaje común de riesgo para la práctica clínica. Muestra la forma en que el riesgo aumenta con la edad. La nueva tabla de riesgo relativo ayuda a ilustrar cómo una persona joven con un riesgo absoluto bajo puede tener un riesgo relativo considerablemente alto y reducible. El cálculo de la «edad de riesgo» individual también puede ser útil en esta situación. 2

3 RIESGO CARDIOVASCULAR En España, considerado como país de bajo riesgo, utilizaremos para el cálculo del RCV la siguiente tabla que se recoge en la figura 1. Figura 1. Tabla del sistema SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) mortal en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular basado en los siguientes factores: edad, sexo, tabaquismo, presión sistólica y colesterol total. Hay que señalar que el riesgo total de eventos cardiovasculares (mortales + no mortales) será aproximadamente 3 veces mayor que los valores dados. 3

4 TEMA 3 Con el objetivo de realizar una correcta utilización de esta tabla, se deben seguir los siguientes pasos 2 : En primer lugar, y una vez conocidos los valores de la edad, cifras de colesterol y cifras de presión arterial sistólica del paciente, se Figura 2. Tabla de riesgo relativo para la mortalidad a 10 años. Conversión del colesterol en mmol/l a mg/dl: 8=310; 7=270; 6=230; 5=190; 4=150 Figura 3. 4

5 RIESGO CARDIOVASCULAR Tabla 1. Estratifi cación del riesgo CV total en categorías de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto según los valores de PAS y PAD y la prevalencia de factores de riesgo, daño orgánico asintomático, diabetes mellitus, grado de ERC y ECV sintomática. Los sujetos con PA normal alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión enmascarada) tienen un riesgo CV en rango de hipertensión. Los sujetos con PA alta en consulta y normal fuera de consulta (hipertensión de bata blanca), especialmente si no tienen diabetes mellitus, daño orgánico, ECV o ERC, tienen un riesgo más bajo que el de la hipertensión persistente con los mismos valores de PA en consulta. CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; FR: factor de riesgo; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica. Tomado de: Guía de Práctica Clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013). Tabla 2. Tomado de: Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular Hipertens Riesgo Vasc 2009;26(4):

6 TEMA 3 localiza la casilla que se encuentre más cercana a estos valores. Debemos tener en cuenta que el riesgo aumentará si los valores de las variables utilizadas hacen que nos acerquemos a una casilla superior o situada más a la derecha. El valor que obtengamos nos indicará el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular mortal del paciente a 10 años. Nos aclara la misma guía que no a todos los pacientes habrá necesariamente que calcularles el riesgo cardiovascular. Entre ellos, a los siguientes: Pacientes que ya hayan padecido una enfermedad cardiovascular. Aquellos que presenten diabetes tipo 2. Pacientes con diabetes tipo 1 con microalbuminuria. Pacientes con niveles muy altos de uno o más factores de riesgo, que implican, por sí mismos, un riesgo cardiovascular elevado y requieren, por lo tanto, un tratamiento y control intensivo. Sin embargo, habrá pacientes jóvenes que, a pesar de tener elevados factores de riesgo cardiovascular, difícilmente alcanzarán un valor de riesgo absoluto del 5% con la tabla SCORE. Surge en estos casos con especial relevancia el concepto de riesgo relativo, mostrando la necesidad de cambios en el estilo de vida del paciente (figura 2). Un concepto también importante a tener en cuenta es la edad de riesgo cardiovascular. La edad de riesgo de una persona con varios factores de RCV es la edad de una persona con el mismo nivel de riesgo pero con niveles ideales de factores de riesgo. Por lo tanto, una persona de 40 años de edad con alto riesgo puede tener una edad de riesgo 60 años. Puede estimarse visualmente con la tabla SCORE (figura 3). La tabla 1 nos muestra el sistema de estratificación para el cálculo del riesgo cardiovascular 3. Por último, la tabla 2 nos muestra los elementos que nos influyen en el pronóstico y estratificación del RCV BIBLIOGRAFÍA 1. Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66 2. Lobos JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, Alvarez-Sala L, Armario P, Maiques A et al. Guía europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación española del Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular Hipertens Riesgo Vasc 2009;26(4): Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Boḧm M, et al ESH/ESC Guía de práctica clínica para el manejo de la hipertensión arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Hipertens riesgo vasc. 2013;30(Supl 3):4-91 6