Universidad de Los Andes Facultad de Medicina Postgrado de Medicina Interna Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes CASO CLÍNICO

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Víctor Chávez Bustos
hace 8 años
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1 Paciente: D. R. masculino, 26 años FIE: 30/06/2015 FIP: 02/07/2015 Universidad de Los Andes Facultad de Medicina Postgrado de Medicina Interna Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes MOTIVO DE CONSULTA: lesiones en boca y piel ENFERMEDAD ACTUAL: CASO CLÍNICO Se trata paciente masculino de 26 años de edad, natural San Cristóbal, procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 2 meses, caracterizado por aparición de lesión tipo ulcera en mucosa oral (lengua, carrillos, encía, labios), lesiones tipo ampolla en cuero cabelludo, tronco, extremidades y genitales externos con secreción serosa, incontables, agrupada de forma irregular. Hace 3 semanas presentó 2 episodios de fiebre no cuantificada, motivo por el cual consulta a médico en clínica privada, quien ordena tratamiento ambulatorio con antibiótico vía oral durante 3 semanas, sin mejoría clínica motivo por el cual decide consultar IAHULA en donde es ingresado por el servicio de Medicina Interna. ANTECEDENTES PERSONALES: Niega hipertensión arterial Niega diabetes Niega alergias a medicamentos Niega consumo de medicamentos días previos al inicio de la enfermedad QUIRÚRGICOS: Niega. ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva de 52 años de edad sin antecedente patológico Padre vivo 53 años de edad sin antecedente patológico. Abuelo materno falleció de un infarto agudo del miocardio. HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS:

CONSULTA: lesiones en boca y piel ENFERMEDAD ACTUAL: CASO CLÍNICO Se trata paciente masculino de 26 años de edad, natural San Cristóbal, procedente de la localidad quien refiere inicio de enfermedad

2 Enólicos, Tabáquicos, Chimóicos: niega. Sustancias psicoactivas: niega ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICOS: Vive en área Urbana, apartamento con todos los servicios, 3 habitaciones 2 baños, convive con una persona, contacto negativos con animales Estudiante de Ingeniería Eléctrica. EXAMEN FUNCIONAL: Deposiciones: 1 vez al día de consistencia pastosa, niega síntomas urinarios, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos, disnea, dolor abdominal. EXAMEN FISICO DE INGRESO A EMERGENCIAS: TA: 128/80mmHg FC: 86xmin FR:20xmin Buenas condiciones generales Piel: palidez mucocutánea, lesiones vesiculares y ampollares confluentes con formación de placa costrosa, localizadas en cuero cabelludo, tórax, abdomen, cara, extremidades respetando palmas y plantas, pruriginosas con halo eritematoso. Signo de Nikolski: negativo y Signo Asboe-Hansen: negativo. Cabeza y cuello: normocéfalo mucosa nasal friable, se evidencias lesiones vesiculares en ambos cornetes, cavidad bucal aftas en ambos carrillos y encías, lesión ulcerada sangrante en paladar blando y duro. Se aprecia placas blanquecinas en lengua, dolorosa a la masticación y en los labios con fisuras sangrantes. Tórax: normoexpansible, murmullo vesicular, audible sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen: ruidos intestinales presentes, blando depresible, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal Genitales externos: 2 lesiones vesiculares de 0,5x0,5 cm. en escroto. Extremidades: simétricas, sin edema, pulsos positivos, llenado capilar <3seg, se evidencia paroniquia en,1ro, 2do y 3er dedo en ambas manos y pies. Se aprecia lesión abscedada en hallux bilateral. Neurológico: vigíl, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow: 15/15 puntos, no afectación de nervios craneales, fuerza conservada, sensibilidad superficial y profunda conservada, reflejos osteotendinosos normales. EXAMENES DE LABORATORIO

Estudiante de Ingeniería Eléctrica. EXAMEN FUNCIONAL: Deposiciones: 1 vez al día de consistencia pastosa, niega síntomas urinarios, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos, disnea, dolor abdominal.

3 FECHA 05/06/ /06/ /06/ /07/ /07/2015 LEUCOS Neut 51,6% 66,2% 69,5% 63.7% 89,1% linf 34,6% 21.1% 20% 22,7% 8.9% Eos Hb 15,2g/dl 14,4gr/dl 15g/dl 13,5gr/dl 13,9g/dl HCTO 45,6 44,5% 45% 40,9% 44,7gr/dl Plaquetas

4 FECHA 30/06/15 06/07/15 10/07/15 13/07/15 14/07/15 16/07/15 Glicemia 90mg/dl Creatinina 1,01mg/dl 0,98mg/dl 0,8gr/dl 0,8mg/dl urea Bilirrubinas total Bilirrubinas directa 24,4g/dl 0,59mg/dl 0,48mg/dl 0,37mg/dl 0,62mg/dl 0,09mg/dl 0,13mg/dl 0,11mg/dl 0,11mg/dl Bilirrubinas indirecta 0,26mg/dl 0,51mg/dl TGO 15U/L 28U/L 21U/L 22,7mg/dL 20mg/dL TGP 30U/L 19U/L 38U/L 45,8mg/dl 114/L Fosfatasa alcalina 190,3U/L 33U/L Amilasa 175,4U/L 20U/L Lipasa 29,9U/L Proteínas totales Albúmina Globulina 5,8g/dl 3,6g/dl 2,2g/dl

0,11mg/dl Bilirrubinas indirecta 0,26mg/dl 0,51mg/dl TGO 15U/L 28U/L 21U/L 22,7mg/dL 20mg/dL TGP 30U/L 19U/L 38U/L 45,8mg/dl

5 Fecha 23/06/ /06/ /07/2015 HIV VDRL Ig G Citomegalovirus Negativo No reactivo Negativo Ig M citomegalovirus <5 Negativo Ig G Epstein Bar Ig M Epstein bar 5,69 Negativo <10U/7ML IgM Herpes Simple 1,5 U/ML NEGATIVO Ig G Herpes Simple 2,5 U/ML NEGATIVO HIV 0,04 NEGATIVO FECHA 30/06/2015 PR3-ANCA Mieloperoxidasa-ANCA NEGATIVO NEGATIVO GBM-Membrano basal glomerular ANCA NEGATIVO AUTOANTICUERPOS IGA 2,5 U/ml negativo TRANSGLUTAMINASA TISULAR C3 152Mg/DL

NEGATIVO Ig G Herpes Simple 2,5 U/ML NEGATIVO HIV 0,04 NEGATIVO FECHA 30/06/2015 PR3-ANCA Mieloperoxidasa-ANCA

6 C4 55,4 ml/dl EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA VALORADO POR GASTROENTEROLOGÍA: 01/07/2015 Sugiere realizar esofagograma para posterior definir conducta Reporta imagen de defecto de llenado, ovaladas, ubicadas en 1/3 superior del mismo que en contexto clínico del paciente, está en probable relación a lesiones ulcerativas de la mucosa a pesar de no ser visualizadas en otras proyecciones. Conclusión: Proceso inflamatorio ulcerativo VALORADO POR DERMATOLOGIA: 03/07/2015 IDx: Impétigo ampolloso vs dermatitis herpetiforme Candidiasis oral Toman biopsia y cultivo. IMAGENEOLOGÍA Ecografía Abdominal (14/07/2015): Normal Cultivo de secreción de paroniquia pie derecho 08/07/2015: Gram (NEGATIVO) PNM 0-2xc Pseudomona aeruiginosa en cantidad abundante multisensible.

proyecciones. Conclusión: Proceso inflamatorio ulcerativo VALORADO POR DERMATOLOGIA: 03/07/2015 IDx: Impétigo ampolloso vs dermatitis herpetiforme Candidiasis oral Toman biopsia y cultivo.

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