Novedosos Resultados de la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) Evidencia Cardiovascular

Transcripción

1 13 Congreso Nacional ACCMYO Febrero 2014 Novedosos Resultados de la Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) Evidencia Cardiovascular Dr. Arturo Esquivel Grillo Catedrático UCR

2 En sus primeros 16 años de uso la TRH mostró una reducción de 60% de enfermedad cardiovascular Terapia de Reemplazo hormonal y Riesgo Cardiovascular en la Segunda Mitad del Siglo XX A) ESTUDIOS OBSERVACIONALES A partir de 1950 se inicia un amplio uso de sólo estrógenos para el manejo de la menopausia Múltiples estudios observacionales, mostraron grandes beneficios y mínimos riesgos cardiovasculares El "Estudio de Salud de las Enfermeras es un análisis observacional, serio, a largo plazo, y que incluyó enfermeras de 11 Estados Americanos. Se inició en 1976

3 Terapia de Reemplazo Hormonal y Riesgo Cardiovascular en la Segunda Mitad del Siglo XX B) ESTUDIOS ALEATORIOS

4 TERAPIA HORMONAL EN EL SIGLO XXI Women s Health Ini\a\ve (WHI) 2002 Primer estudio de Terapia Hormonal con excelente diseño estadístico, en mujeres supuestamente sanas, auspiciado por el gobierno de USA Iniciado en 1997 con 8506 mujeres recibiendo TRH, y 8102 mujeres con placebo Las hormonas utilizadas fueron: Estrógenos equinos conjugados y

5 Resultados del WHI (2002) (Riesgo individual por pacientes al año) Enfermedad del corazón Derrame cerebral Tromboembolismo venoso TRH PLACEBO Estudio proyectado para 8.5 años pero fue suspendido, en julio 2002, a los 5.2 años de iniciado, por mostrar, según estos resultados, más riesgos que beneficios. WHI Study Group. Control Clinical Trial. 1998;19:

6 Causas de los Resultados Nega\vos del WHI Promedio de Edad de las pacientes era de 63 años, fase post menopáusica muy avanzada. Los resultados obtenidos fueron entremezclados sin hacer diferencia de edades. Un elevado porcentaje de pacientes estaban enfermas con anterioridad. Se utilizo un solo tipo de hormonas, una sola dosis alta, y una única vía de

7 Consecuencias de Resultados Nega\vos del WHI Los resultados negativos fueron publicados con gran sensacionalismo por los medios de comunicación El impacto fue enorme en el público y gremio médico y condujo al abandono de la TRH en casi todo el mundo Esta errónea información aun persiste en muchas areas con graves consecuencias para la salud Se requerían estudios aleatorios de TRH EN PACIENTES RECIEN- MENOPAUSICAS para establecer sus verdaderos beneficios y riesgos en enfermedad cardiovascular.

8 Terapia Hormonal de Reemplazo en Mujeres Recién- Menopáusicas ESTUDIO ALEATORIO KEEPS Es un estudio controlado, doble ciego, patrocinado por KLRI (Kronos Longevity Research Institute) Incluye 720 mujeres reclutadas por 8 centros de estudios nacionales norteamericanos Investiga riesgos y beneficios cardiovasculares de TRH en mujeres recientemente menopáusicas de años de edad. Su último período menstrual fue de 6 meses a 3 años antes de la TRH. El estudio, iniciado en setiembre 2005, duró cuatro años NAMS 23rd Anual Meeting October 2012

9 ESTUDIO KEEPS TRATAMIENTO PARTICIPANTES DIVIDIDAS EN 3 GRUPOS DE TRATAMIENTO: - PRIMER GRUPO Ø 1 tableta diaria de E.E.C. de 0.45 mg Ø 1 cápsula de progesterona de 200 mg x 12 días c/mes Ø 1 parche cutáneo de placebo SEGUNDO GRUPO Ø 1 parche cutáneo que libera 0.50 mcg de estradiol diario Ø 1 cápsula de progesterona de 200 mg x 12 días c/mes Ø 1 tableta diaria de placebo TERCER GRUPO (control) Ø 1 tableta diaria de placebo Ø 1 cápsula de placebo por 12 días c/mes Ø 1 parche cutáneo de placebo NAMS 23rd Anual Mee/ng October 2012

10 ESTUDIO KEEPS VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR MEDIANTE BIOMARCADORES 1) Medición Sonográfica, anual, del Grosor de las Paredes Intima-Media (CIMT) de las Arterias Carótidas Comunes. Medición del Calcio en las Arterias Coronarias (CAC) mediante tomografía axial computarizada, de alta resolución, antes y después del Estudio Keeps. NAMS 23rd Anual Meeting October 2012

11 ESTUDIO KEEPS RESULTADOS NO hay diferencias estadís\cas entre grupos tratado y no tratado en relación a: Enfermedad Cardiovascular Episodio isquémico transitorio Accidente vascular cerebral Enfermedad trombo embolica venosa Ausencia de cambios en presión arterial Conclusión: No hay evidencias de enfermedad cardiovascular trombó/ca. Aunque el resultado es posi/vo y convincente, el tamaño pequeño del estudio y la población analizada, joven y saludable, no permiten realizar conclusiones defini/vas. NAMS 23rd Anual Mee/ng October 2012

12 TRH Y EVENTOS CARDIOVASCULARES EN MUJERES RECIEN- MENOPAUSICAS ESTUDIO DANES INICIADO EN 1992 Caracterís\cas Aleatorio Doble ciego Mul\céntrico Prospec\vo A largo plazo Efectuado en principales hospitales de Dinamarca Publicado en BMJ en octubre 2012 Schierback L.L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012, 345:e 6409 dol: /bmj e 6409

13 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Caracterís\cas de las Par\cipantes Saludables Raza blanca años Recién Menopáusicas FUM: 3 24 meses antes del estudio. No. de mujeres: reciben TRH (95 histerectomizadas) 504 son controles (97 histerectomizadas) Dubey A.K. et al. Vascular consequences of Menopause and hormone therapy importance of \ming the treatment and \pe of estrogen. Cardiovascular Res :

14 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Duración del Estudio Fue planeado a 20 años Por resultados nega\vos de WHI se suspendió en 2002, a los 10 años, el estudio aleatorio Se con\núa por 6 años más, como estudio no aleatorio, hasta el 2008 Esto permite valorar los efectos de TRH a largo plazo, por 16 años Schierback L.L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012, 345:e 6409 dol: / bmj e 6409

15 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Tratamiento (n=502) a) Con útero intacto (n=407) 2 mg de 17 ß estradiol diarios por 12 días 2 mg de 17 ß estradiol 1 mg de acetato de nore\sterona diarios por 10 días 1 mg de 17 ß estradiol diarios por 6 días b) Sin útero (n=95) 2 mg de 17 ß estradiol diarios, con\nuos Se ofrecieron otros tratamientos para efectos secundarios o alivio de síntomas Vestergaard P. et al. Improving compliance with hormonal replacement therapy in primary osteoporosis preven\on. Maturitas 1997; 28:

16 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Obje\vos del Estudio 1) Obje\vos Primarios: Análisis de efectos cardiovasculares combinados Muerte Infarto Miocárdico Fallo Cardiaco 2) Obje\vos secundarios: Análisis de efectos cardiovasculares individuales Accidente cerebro vascular 3) Obje\vos de seguridad: Análisis de riesgos no cardiovasculares Muerte Embolismo pulmonar Tromboembolismo venoso Schierback L.L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012, 345:e 6409 dol: /bmj e 6409

17 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Resultados a 10 años de Tratamiento Aleatorio Evento Grupo control (n=504) Grupo con TRH (n=502) Muertes Fallos cardiacos 7 1 Infartos del miocardio 4 1 AVC Trombosis VP 1 2 Embolia Pulmonar 1 0 Schierback L.L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012, 345:e 6409 dol: /bmj e 6409

18 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Resultados a 16 años de Seguimiento Evento Grupo control Grupo con TRH Muertes Fallos cardiacos 8 3 Infartos del Miocardio 11 5 AVC Tromboembolismo VP 3 1 Embolias Pulmonares 3 1 Schierback L.L. et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ. 2012, 345:e 6409 dol: / bmj e 6409

19 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Resumen Lo nuevo que agrega este Estudio : TRH iniciada temprano en mujeres postmenopáusicas significativamente redujo el riesgo de mortalidad, infarto miocárdico o fallo cardiaco Las mujeres postmenopáusicas que iniciaron temprano la TRH y la usaron por más de 10 años, tampoco aumentaron el riesgo de accidente vascular cerebral

20 TRH en Mujeres Recién Menopáusicas Conclusiones Este es el primer estudio aleatorio de mujeres sanas tratadas desde menopausia temprana con 17 ß estradiol y noretisterona Es también el primer estudio con 10 años aleatorios de tratamiento en que se muestra que la TRH no aumenta o provoca efectos cardiovasculares adversos Tampoco hubo aumento de riesgos como, AVC, TVP o embolia pulmonar Los efectos beneficiosos fueron

21 Muchas Gracias!!!