Ventilación en Decubito Prono

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Ángel Valdéz Gil
hace 6 años
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1 Ventilación en Decubito Prono Dr. Pedro Alzugaray Prof. Adj. Medicina Intensiva Laboratorio Funcional Respiratorio. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República Montevideo Uruguay

2 Decúbito Prono Para revertir colapso pulmonar, generar una ventilación mas homogénea y mejorar la oxigenación Como parte de una ESTRATEGIA ventilatoria protectora.

3 Oxigenacion La ventilación en posición prono (PP) mejora la oxigenación arterial en el Distress (SDRA) Posible efecto de reclutamiento alveolar. Se desconoce si este efecto alcanza para lograr la máxima apertura alveolar o requiere de maniobras adicionales y si la PP protege del colapso alveolar espiratorio.

4 VENTILACION EN DP El DP produce una mejoría de la PaO 2 en el 70% de los pacientes

5 Mejora de la PO2 en Prono Ventilación Gradiente pleural más homogéneo Menos efecto gravitacional del corazón y grandes vasos Menos % de pulmón dependiente ( forma triangular ) Mejora de la CRF Movilización de secreciones Efecto Reclutamiento pulmonar Perfusión Baja dependencia de la gravedad Mejora de V/Q

6 Homogenización del gradiente gravitacional pleural Mutoh T et al. Am Rev Respir. Dis 1992;146: Ppl -3 Ppl (0.71) (0.27) Supino Prono

8 El DP redistribuye las densidades pulmonares en pacientes con SDRA. Un patrón de compresión dorso ventral ocurre a los 10 min. del DP. Por tanto, la inversión de las fuerzas gravitacionales induce la atelectasia de áreas infladas y la aireación de áreas previamente atelectasiadas. Análisis por TAC en 10 pacientes. Gattinoni et al. Anesthesiology 1991;74: 15-23

10 PERFUSION PRESENTA POCOS CAMBIOS AL PASAR DE SUPINO A PRONO LA GRAVEDAD PUEDE DAR CUENTA SOLO DE 12 % DE LA VARIABILIDAD GLOBAL DEL FLUJO REGIONAL ESTUDIOS ANIMALES INDICAN QUE LA GEOMETRIA VASCULAR FIJA, ES UN DETERMINANTE MAYOR EN LA DISTRIBUCION DEL FLUJO (Glenny y col J Appl Physiol 1991, Wiener y col J Appl Physiol 1990, Lamm y col Am J Respir Crit Care Med 1994 ) ESTUDIO EN 10 HUMANOS NORMALES ( SPECT ), MUESTRA LA PREDOMOINANCIA DEl FLUJO EN REGIONES DORSALES Y EL INCREMENTO DE LA HOMOGENIDAD EN LAS SUPRADIFRAGMATICAS ( Nyren y col J Appl Physiol 1999 )

11 Relación V/Q Supino Prono

12 Un incremento de 10 mmhg en la PaO 2 a los 30 min del DP fue el critério utilizado para diferenciar a los respondedores de los no respondedores.(13 pac.) Langer et al. CHEST 1988;94:

13 Respondedores: incremento de PaO2 > 40% del valor basal. Chae-Man Lin et al. Intensive Care Med 2001; 27:

14 En los pacientes no respondedores al DP, realizamos una MRA en DP. Marini, J. and Gattinoni, L Crit Care Med 2004;32:

15 A pesar de que el DP incrementa la oxigenación, no disminuye la mortalidad global en pacientes con SDRA. Disminuiría la mortalidad en aquellos pacientes con SDRA grave Gattinoni et al. NEJM 2001;345: (304 pac.)

16 Gattinoni et al. NEJM 2001;345: (304 pac.)

19 La ventilacion en DP es factible y segura Puede reducir la mortalidad si es aplicada en ARDS severo, precozmente y por mas de un dia. Mancebo et al. Am J Respir Care Med 2006; 173: (136 pac.)

21 PROSEVA Study Group SDRA severo, la aplicación temprana y prolongada de DP, desciende la mortalidad a los 28 y 90 dias. Guerin et al. NEJM 2013;368(23):2159 (466 pac.)

23 Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Beitler JR, Shaefi S, Montesi SB, Devlin A, Loring SH, Talmor D, Malhotra A Intensive Care Med Mar;40(3): Epub 2014 Jan 17. The efficacy and safety of prone positional ventilation in acute respiratory distress syndrome: updated study-level meta-analysis of 11 randomized controlled trials*. Lee JM, Bae W, Lee YJ, Cho YJ Crit Care Med. 2014;42(5):1252.

24 Decúbito Prono INDICACIONES SDRA severo Como rescate en la hipoxemia extrema Como parte de una ESTRATEGIA ventilatoria protectora.

25 Decúbito Prono CONTRAINDICACIONES Inestabilidad de columna. Inestabilidad hemodinámica, arritmias Cirugía de abdomen y tórax

26 Decúbito Prono Maniobras de reclutamiento? Titulación de PEEP?

27 En los pacientes no respondedores al DP, realizamos una MRA en DP. Marini, J. and Gattinoni, L Crit Care Med 2004;32:

28 MAXIMUM RECRUITMENT PHASE 70 AIRWAY PRESSURE (cmh 2 O) "Open Lung Approach" P FLEX Blood Gas 45 Blood Gas 50 Blood Gas 55 Blood Gas 60 DP = 15 PEEP = 26 PEEP = 25 0 T MAX = 16 min TIME

29 El DP genera reclutamiento, disminuye la hiperinsuflación tidal y el reclutamiento/desreclutamiento cíclico a altos niveles de PEEP. Cornejo et al. Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(4):440.

30 Presion de vias aéreas (cmh 2 O) Recruitment and PEEP titration Strategy PEEP 70 Maniobra de Reclutamiento Alveolar Maniobra de Titulacion de PEEP ΔP= 15 cmh 2 O min 2 min 4 min 4 min Min

32 TOMOGRAFIA DE IMPEDANCIA ELECTICA

33 sobredistensión colapso

37 Resultados: La maniobra de reclutamiento incrementó la PaO2 en ambas posiciones (R1, R2, R3, R4). Durante la maniobra de PEEP decremental, con niveles de PEEP<15 cm H2O la PaO2 fue mayor en PP.

38 Resultados: El porcentaje de colapso fue similar en PS y PP para todos los niveles de PEEP (SUPINO y PRONO) Santos C, Alzugaray P, Pittini G y cols.

39 SUPINO PRONO Santos C, Alzugaray P, Pittini G y cols.

40 Santos C, Alzugaray P, Pittini G y cols.

41 Caso Obeso ARDS infección respiratoria RX edema y colapso PaFI 120, ventilado con 10 de PEEP VM en Prono No MRA ventilado con 10 de PEEP PaFI 300, antes de TIE

42 PAFI PEEP Santos C, Alzugaray P, Pittini G y cols.

43 Decúbito Prono Si SDRA severo Precoz Tiempo prolongado Como parte de una estrategia de ventilación protectora Titular PEEP y MR

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