TUMORES UROTELIALES DE VEJIGA. José Luis Amorone

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Lucía Blanco Alvarado
hace 6 años
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1 TUMORES UROTELIALES DE VEJIGA José Luis Amorone

2 carcinomas uroteliales o Son los 4 tumores más frecuentes: 1. Próstata (o mama) 2. Pulmón 3. Colorrectal

3 carcinomas uroteliales o Son los 4 tumores más frecuentes: 1. Próstata (o mama) 2. Pulmón 3. Colorrectal

7 Tumores de vejiga o Carcinoma urotelial: > 90% o Ca células escamosas: 6-7% o Adenocarcinoma: 1-2% o Ca indiferenciado: < 1%

8 Tumores de vejiga Factores de riesgo o Tabaquismo activo y pasivo o Químicos (benceno, arilaminas) o Radioterapia externa y braquiterapia o Factores alimentarios o Infección urinaria crónica o Esquistosomiasis : no en Argentina o Quimioterapia

9 Anamnesis: Tumores de vejiga Historia clínica completa o Hematuria (80%) o Síntomas irritativos: disuria, polaquiuria, urgencia miccional o Dolor lumbar o Dolor pelviano o Síntomas generales (MTT a distancia, invasión de órganos vecinos)

10 Tumores de vejiga Historia clínica completa Examen físico: o Incluir palpación bimanual del recto y la vagina o Exploración bimanual antes y después de RTU

11 Tumores de vejiga Análisis clínicos o Sangre: anemia, VSG aumentada, alteración de función renal o Orina: hematuria macro o microscópica

12 Tumores de vejiga Citología de orina PAP en 3 muestras de orina o Alta sensibilidad para t. de alto grado pero baja en t. de bajo grado o Si es negativa: no se puede excluir t. de bajo grado o Si es positiva: puede indicar presencia de t. urotelial en cualquier segmento del tracto urinario

13 o Rx tórax o Ecografía Tumores de vejiga Imágenes o Urograma excretor o TAC y/o RMN abdominopelviana con y sin contraste e.v. o Urografía por tomografía computarizada multicorte

18 Tumores de vejiga o Biopsias aleatorias (Mapeo vesical) Se recomiendan en: T. múltiples; t. alto grado; casos con citología positiva; pre-cx neovejiga ortotópica (tomas del cuello vesical) Bx uretra prostática en casos de: localización en trígono o cuello; CIS de vejiga; tumores múltiples

19 Tumores de vejiga Imágenes o Uretrocistosfibroscopía permite: Biopsia (diagnóstico histológico) Descripción de:. Número (único, múltiple). Aspecto (vegetante, plano, sólido, ulcerado). Tamaño, posición y alteraciones de mucosa Bx suele ser resolutiva:lesiones pequeñas de bajo grado

23 Ca de vejiga Al momento del diagnóstico: % SUPERFICIALES: 70 %: Ta 20 %: T1 10 %: Ca in situ % Infiltrantes

24 Carcinoma de vejiga Superficial 75 % Infiltrante 25 %

25 CIS Ta T1 T2

26 Ca vejiga En la actualidad se clasifican en: BAJO o ALTO GRADO independientemente de la invasión muscular Se consideran enfermedades separadas con distinto desarrollo genético, comportamiento biológico y tratamiento

27 Ca vejiga. Concepto clave: estadificación El factor de riesgo más importante para la progresión es el grado, no el estadio

28 Graduación histológica de los tumores vesicales sin invasión muscular Graduación de la OMS de 1973 Papiloma urotelial Grado 1: bien diferenciado NUPBPM Grado 2: moderadamente diferenciado Grado 3: pobremente diferenciado Graduación de la OMS de 2004 Papiloma urotelial NUPBPM Carcinoma urotelial papilar de bajo grado Carcinoma urotelial papilar de alto grado

29 Grado 1 Grado 2 Grado 3

30 Clasificación TNM del cáncer de vejiga T Tumor primario TX No se puede evaluar el tumor primario T0 Ausencia de datos de tumor primario Ta Carcinoma papilar no invasor Tis Carcinoma in situ: "tumor plano" T1 El tumor invade el tejido conjuntivo subepitelial T2 El tumor invade el músculo T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna) T2b El tumor invade el músculo profundo (mitad externa) T3 El tumor invade el tejido perivesical T3a Microscópicamente T3b Macroscópicamente (masa extravesical) T4 El tumor invade cualquiera de las estructuras siguientes: próstata, útero, vagina, pared de la pelvis, pared abdominal T4a El tumor invade la próstata, el útero o la vagina T4b El tumor invade la pared de la pelvis o la pared abdominal

31 Clasificación TNM del cáncer de vejiga N Ganglios linfáticos NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales N1 Metástasis en un solo ganglio linfático en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros) N2 Metástasis en varios ganglios linfáticos en la pelvis verdadera (hipogástricos, obturadores, ilíacos externos o presacros) N3 Metástasis en uno o varios ganglios linfáticos ilíacos comunes M Metástasis a distancia M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

32 Ca vejiga. Tratamiento Tumores superficiales (estadío pt1, N0, M0 Ca in situ): a) Quirúrgico conservador: RTU vejiga b) Quimioterapia endocavitaria: mitomicina,tiotepa, epirrubicina, doxorrubicina c) Inmunoterapia endocavitaria: BCG

33 Ca vejiga. Tratamiento Tumores infiltrantes (estadío pt2, pt3a con N0 y M0): a) Quirúrgico con intención curativa: cistoprostatectomía radical con derivación urinaria b) Radioterapia externa c) QMT parenteral (cisplatino, metotrexate, adriamicina y vincristina

34 Ca vejiga. Tratamiento Tumores infiltrantes que se extienden fuera de la vejiga (estadío pt3b en adelante y/o N+, M+): Paliativo: a) Quirúrgico: cistectomía radical paliativa (hematuria, bloqueo vesical por coágulos) b) Radioterapia externa (hemostática) c) Quimioterapia: cisplatino, metrotrexate, adriamicina y ciclofosfamida d) Tratamiento paliativo del dolor, infecciones asociadas

35 Ca vejiga. RTU RTU completa y correcta es esencial para el pronóstico del paciente. Permite: correcto diagnóstico eliminar todas las lesiones visibles En t. superficial de bajo grado: RTU es suficiente. Vigilancia En t. multicéntrico y/o > 3 cm: inmunoterapia post RTU

37 Ca vejiga. Segunda resección Riesgo de t. residual posrtu: 33-53%. Se indica en: primera RTU incompleta T. múltiples o grandes Inaccesibilidad anatómica Riesgo de perforación Labilidad clínica del paciente Ausencia de músculo en muestra

38 Ca vejiga. Quimioterapia (QMT) intravesical adyuvante mitomicina C, epirrubicina, doxorrubicina QMT intravesical en dosis única dentro de las 6 hs de RTU reduce tasas de recidiva hasta en un 50% En casos con riesgo intermedio o alto de recidiva o un riesgo intermedio de progresión: continuar con instilaciones de QMT o con BCG durante un mínimo de un año

39 Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT) intravesical adyuvante Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) En casos con riesgo intermedio o alto de recidiva o un riesgo intermedio de progresión: continuar con instilaciones de QMT o con BCG durante un mínimo de un año En casos de alto riesgo de progresión: continuar con instilaciones de BCG durante un mínimo de un año

40 Ca vejiga. Inmunoterapia (IMT) intravesical adyuvante BCG: único agente que retarda o reduce la progresión del tumor de alto grado Efectos colaterales más frecuentes: hepatopatía, neumonía, epididimitis, prostatitis, uretritis, reacciones cutáneas, mielosupresión, artritis No administrar BCG las 2 primeras semanas posrtu; en pacientes con hematuria o tras sondaje traumático

41 Ca vejiga. Cistoprostatectomía radical Tratamiento de referencia del ca de vejiga con invasión muscular localizado Se recomienda en casos con invasión muscular T2-T4a, N0-Nx, M0 Otras indicaciones: t.superficiales de alto riesgo y recurrentes; Cis resistente a BCG; T1G3; enfermedad papilar extensa que no puede controlarse con RTU y tratamiento intravesical aislado

43 Ca vejiga. Cistectomía de rescate Casos que no responden al tratamiento conservador de la vejiga Recidivas tras tratamiento conservador Carcinomas no uroteliales Paliativa (fístulas, dolor, macrohematuria recurrente)

44 Derivaciones urinarias (DU) después de cistectomía radical También indicadas en: vejiga neurogénica; microvejiga posradioterapia; t.pelviano infiltrante Segmentos intestinales utilizados: íleon, colon y apéndice

45 Derivaciones urinarias (DU) después de cistectomía radical Incontinentes: la orina va directamente a un reservorio externo (Bricker, ureterostomía cutánea, nefrostomía) Continentes: la orina queda retenida por un tiempo en un reservorio intraabdominal y es expulsada espontáneamente o extraída periódicamente

46 Derivaciones urinarias (DU) después de cistectomía radical Ortotópica: cuando la neovejiga presenta anastomosis con la uretra (Padovana, Hautmann, Studer, Reddy) Heterotópica: sin anastomosis con la uretra (Indiana Pouch, Florida Pouch, Mainz II)

47 Ca vejiga. Evolución y pronóstico Ca superficial: Posible tratamiento curativo. Pronóstico bueno Ca invasor: en gral. tratamiento paliativo. Depende del grado de diferenciación celular e infiltración parietal y variedad histológica: Pronóstico reservado

48 Ca vejiga. Seguimiento Ca superficial: cistoscopía a los 3 y 9 meses posrtu y anual durante 5 años. En casos de alto riesgo de progresión indicar PAP en orina Ca invasor: seguimiento sintomático paliativo y evaluar progresión localdistancia

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