ABSCESOS HEPÁTICOS AMEBIANOS MÚLTIPLES. CASO 569

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1 ABSCESOS HEPÁTICOS AMEBIANOS MÚLTIPLES. CASO 569 Paciente varón español de 48 años de edad, sin hábitos tóxicos, con enfermedad de Graves tratada con radio-yodo, actualmente eutiroideo, con antecedente epidemiológico de un viaje dos meses antes a Sudáfrica durante 8 días, que acude a Urgencias por cuadro febril mantenido y persistente de 10 días de evolución, que se ha tratado con paracetamol y posteriormente con amoxicilina-ácido clavulánico. El cuadro se acompaña de malestar general, pérdida de peso y cefalea. En la exploración física destaca temperatura corporal de 38,5 C e ictericia cutáneo-mucosa, resto de exploración normal sin presentar masas ni megalias abdominales. En la analítica presenta leucocitos/mm 3 (con un 81% de neutrófilos), hemoglobina de 12 g/dl, fibrinógeno de 886 mg/dl, proteína C reactiva de mg/l, bilirrubina total de 5,6 mg/dl y directa de 4,4 mg/dl, elevación de las enzimas hepáticas (AST de 76 UI/L, ALT de 118 UI/L, GGT de 914 UI/L, y fosfatasa alcalina 421 UI/L), rosa de Bengala negativo y anticuerpos heterófilos (virus de Epstein-Barr) negativos. En la radiografía de tórax no se hallan alteraciones significativas. Se le solicita una ecografía abdominal donde se aprecia un hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones en su espesor de diversos tamaños y sugestivas de abscesos hepáticos (figura 1). Se decide su ingreso para estudio y se instaura tratamiento antibiótico con ceftriaxona y metronidazol. En el momento del ingreso se toman muestras para hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, y estudio de parásitos en heces y sangre periférica, siendo todas estas pruebas negativas. Además se solicita serología frente a VIH, hepatitis B y C, hidatidosis, Entamoeba histolytica, Plasmodium, Bartonella, Leishmania, Mycoplasma pneumoniae, Coxiellla burnetii, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila y Rickettsia conorii, con resultados positivos para E. histolytica, con títulos de IgM de 1/80 y de IgG de 1/800, y negativos para el resto. Se realiza una TAC abdominal (figura 2) donde se confirma el aumento de tamaño del hígado con presencia de las lesiones focales hepáticas ya conocidas por ecografía, siendo los hallazgos compatibles con la sospecha referida de abscesos hepáticos; se le practica un drenaje de uno de ellos y se envía el material para el cultivo de bacterias, hongos y micobacterias, siendo todos negativos. El paciente permanece ingresado 8 días durante los cuales mejora tanto clínica como analíticamente y se le da de alta en tratamiento con metronidazol durante una semana más, seguido de paromomicina otros 10 días.

2 Figura 1. Ecografía abdominal.

3 Figura 2. TAC abdominal. Cuál es la etiopatogenia de los abscesos hepáticos? Los abscesos hepáticos son el tipo más común de abscesos viscerales, pueden ser únicos o múltiples, y la fuente de infección puede ser la vía biliar ascendente, por diseminación hematógena arterial, por la vía portal debido a la filtración de los contenidos intestinales o intraabdominales, secundario a un traumatismo o criptogénico. La etiología es muy variada, siendo la mayoría polimicrobianos con enterobacterias y anaerobios como patógenos más comunes, pero otros patógenos potenciales son Staphylococcus aureus, especies de Streptococcus, especies de Candida, Entamoeba histolytica,

4 Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Brucella melitensis, Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis, Burkholderia pseudomallei, Actynomices, Leishmania. y Echinococcus granulosus. E. histolytica es un protozoo intestinal cuya infección se adquiere por la ingesta de quistes (forma infecciosa) presentes en aguas, alimentos o manos contaminadas con heces; menos frecuente es la transmisión por prácticas sexuales anales-orales. El hombre es el principal reservorio. Los trofozoítos móviles (forma invasora) se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y permanecen como comensales en el intestino grueso de la mayoría de los pacientes, eliminándose los quistes con las heces (portadores asintomáticos), o bien invaden la mucosa intestinal y destruyen el tejido colónico (enfermedad invasora). La afectación hepática se produce por la migración de los trofozoítos del colon al hígado a través del sistema venoso portal. Hay tres especies de amebas intestinales con idénticas características morfológicas: E. histolytica, E. dispar y E. moshkovskii, pero sólo E. histolytica causa la enfermedad invasora, así como la positividad en los estudios serológicos para amebas. Cuáles son las manifestaciones clínicas de la infección por histolytica? La mayoría de las infecciones por E. histolytica son asintomáticas (90%), las manifestaciones clínicas incluyen disentería, colitis fulminante con perforación o megacolon tóxico, colitis crónica, amebomas y la enfermedad extraintestinal. Las manifestaciones extraintestinales van siempre precedidas de una colonización intestinal que puede ser asintomática e incluyen absceso hepático amebiano, la más frecuente, y otras más raras como la pulmonar, cardiaca, cerebral, genitourinaria, peritoneal o cutánea. La ameba se debe considerar como causa de absceso primario de hígado, especialmente en pacientes que provienen o han viajado a una zona endémica en los últimos seis meses. El curso clínico y la apariencia puede ser difícil de distinguir de absceso hepático piógeno, aunque este último se observa en pacientes de mayor edad y con antecedentes de una enfermedad intestinal subyacente o cirugía reciente. Para los viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación clínica por lo general ocurre dentro de 8-20 semanas, aunque puede haber un retraso de más tiempo (a veces años). La fiebre (38,5-39,5ºC) es el síntoma inicial más frecuente, acompañado de dolor en hipocondrio derecho, tos, sudoración, malestar general, pérdida de peso, anorexia y astenia durante 2 semanas. La diarrea está presente en menos de un tercio de los pacientes. En ocasiones los pacientes, sobre todo los de mayor edad, tienen una presentación más crónica con meses de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal con o sin hepatomegalia, incluso la fiebre de origen desconocido puede ser la única manifestación inicial. En el 80% de los casos el absceso es único y se localiza en el lóbulo hepático derecho.

5 El examen físico revela hepatomegalia en aproximadamente el 50% de los casos e ictericia en menos de 10%. Los pacientes a menudo tienen una leucocitosis (> 10,000 / mm3) sin eosinofília (77% de los casos), anemia (50%), y las pruebas de función hepática muestra una elevación de la fosfatasa alcalina (80%) y de la bilirrubina (50%); las transaminasas hepáticas también pueden estar elevadas. Otros hallazgos inespecíficos comunes incluyen una radiografía de tórax anormal y proteinuria. El absceso hepático amebiano puede complicarse con una infección bacteriana secundaria y con la rotura o extensión directa a cualquier espacio u órgano adyacente produciendo afectación pleuroplulmonar (la más frecuente), pericárdica (la de peor pronóstico) o peritonitis. Cual es la epidemiología de la amebiasis? A nivel mundial, aproximadamente entre millones de personas se infectan cada año por E. histolytica, la prevalencia es desproporcionadamente mayor en los países y zonas menos desarrollados (India, África, México, Sudamérica y Asia tropical) debido a las deficientes condiciones higiénicosanitarias y aguas contaminadas. En los países desarrollados, la amebiasis afecta generalmente a inmigrantes recientes y viajeros a áreas endémicas, aunque también en varones homosexuales y residentes en instituciones cerradas. E. histolytica no es una causa común de diarrea del viajero, y la infección gastrointestinal es poco frecuente en los viajeros que han pasado menos de un mes en las zonas endémicas, pero el absceso amebiano del hígado puede ocurrir después de la exposición en un viaje tan corto como cuatro días. El absceso hepático amebiano es 7-10 veces más frecuente en los hombres adultos y se observa con mayor frecuencia en las décadas cuarta y quinta de la vida. Cuáles son las técnicas diagnósticas que se deben utilizar ante este cuadro clínico? Se debe sospechar absceso hepático amebiano ante una sintomatología y epidemiología relevantes, y el diagnóstico se establece generalmente por pruebas de imagen no invasivas del hígado y por pruebas serológicas o antigénicas confirmatorias junto con microscopía de heces, con o sin evaluación del parásito en el líquido del absceso hepático. La ecografía, la tomografía computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) o la gammagrafía con leucocitos marcados con indio o galio son útiles para reconocer y localizar los abscesos amebianos en el hígado y en otras localizaciones, con la consideración de absceso piógeno, hematoma y quiste hidatídico como diagnósticos diferenciales.

6 Prácticamente todos los pacientes con absceso hepático amebiano (99%) y la mayoría de los pacientes con la variante intestinal (más del 80%) desarrollan anticuerpos detectables anti-e. histolytica en los primeros 5-7 días de la infección aguda. Pueden permanecer elevados durante meses o incluso 10 años después de la curación, lo que complica el diagnóstico en pacientes provenientes de áreas endémicas donde la seroprevalencia es mayor, al no poder distinguir entre infección actual o pasada. El examen microscópico de las heces de pacientes con enfermedad extraintestinal arroja a menudo resultados negativos. Existen distintos enzimoinmunoensayos para la detección de antígenos de E. histolytica en heces que tienen mayor sensibilidad que la microscopía, aunque menor que las técnicas de PCR (94-100%). El drenaje percutáneo del absceso guiado por ecografía o TAC no es habitualmente necesario, pero está indicado si tiene riesgo elevado de rotura o esta se produce (sobre todo las lesiones en el lóbulo izquierdo), si hay falta de respuesta al tratamiento médico en 3-5 días, o si el diagnóstico es incierto (sospecha de absceso piogéno o sobreinfección del absceso amebiano). En el análisis microscópico del aspirado sólo se observan trofozoítos en el 20% de los casos y a menudo sólo están presentes en las partes periféricas del absceso, por lo que se recomienda analizar el material del absceso por PCR para E. histolytica. Por contra, en los aspirados de abscesos hepáticos piógenos las bacterias y células polimorfonucleares son por lo general fácilmente evidentes por la tinción de Gram. Se debe considerar la posibilidad de absceso amebiano en aquellos en los que no se observen microorganismos en la tinción de Gram y el cultivo bacteriano sea negativo, incluso en ausencia de datos epidemiológicos de exposición. Cuál sería el tratamiento adecuado y las medidas de prevención? Ante una sospecha de absceso hepático amebiano es razonable iniciar el tratamiento empírico antes de la confirmación diagnóstica. El tratamiento de la enfermedad amébica extraintestinal se realiza con un amebicida tisular, de elección el metronidazol (1 g dosis inicial, seguido de 750 mg/8 h oral o iv en adultos y mg/kg/día en 3 dosis en los niños, 10 días), y dado que mas del 70% de pacientes con absceso hepático sin síntomas intestinales están colonizados por E. histolytica y que los nitroimidazoles son incapaces de eliminar los quistes intraluminales, todos los pacientes deben recibir, tras finalizar este tratamiento, un amebicida luminal complementario, generalmente paromomicina (30 mg/kg/día en 3 dosis, oral, 10 días), o como alternativas furoato de diloxanida (500 mg/8 h oral, 10 días) o iodoquinol (650 mg/8 h oral, 20 días). Alternativas a metronidazol son tinidazol (2 g/día oral, 3-5 días) que se tolera mejor y es de más fácil administración o nitazoxanida, 500 mg/12 h, 3-5 días. No se han comunicado resistencias a metronidazol en trofozoítos de E. histolytica, por lo que en el marco de una lenta respuesta al metronidazol o recaída después del tratamiento (debidas a reinfección o a dosis o duración del tratamiento inadecuados), la aspiración terapéutica y/o un tratamiento prolongado con metronidazol pueden estar justificados. Más del 90 % de pacientes responden de manera espectacular al tratamiento con metronidazol, que disminuye tanto el dolor como la fiebre en 72 horas.

7 El absceso hepático amebiano no complicado tiene una tasa de mortalidad menor del 1% si se diagnostica y trata a tiempo, y rara vez vuelve a aparecer. La profilaxis de la infección amebiana se realiza con medidas higiénico-sanitarias y de tratamiento de las aguas. La prevención de la infección amebiana en los viajeros a zonas endémicas implica la evitación de agua no tratada y alimentos crudos, como frutas y verduras que pueden haber sido lavados con agua local. Los quistes amebianos son resistentes al cloro en los niveles utilizados en los suministros de agua, pero la desinfección con yodo puede ser eficaz. Evitar prácticas sexuales que pueden dar lugar a contacto fecal-oral es también recomendable. Se está trabajando en el desarrollo de vacunas parenterales y orales con proteínas amebianas asociadas con la virulencia para residentes y viajeros a zonas endémicas. Caso descrito y discutido por: Guadalupe Rodríguez Rodríguez y Rosario Sánchez Benito Servicio de Microbiología y Parasitología Clínica Complejo Hospitalario de Cáceres Cáceres Correo electrónico: guadaluperr@hotmail.com Palabras Clave: Absceso amebiano, Amebiasis, Entamoeba histolytica. VISUALIZACIÓN DE VARIAS ESPECIES DE PROTOZOOS EN UN PACIENTE CON DIARREA INTERMITENTE. CASO 530 Paciente varón de 34 años de edad, noruego y residente en la provincia de Tarragona, derivado por su médico de cabecera a consultas externas de medicina digestiva por no presentar mejoría ante un cuadro de diarrea intermitente de un año de evolución. En un estudio parasitológico solicitado dos meses antes se observaron abundantes Blastocystis hominis por lo que se instauró tratamiento con 500 mg de

8 metronidazol, tres veces al día durante 10 días. El paciente mantiene un ritmo deposicional alternante con diarrea pastosa 2-3 veces al día y no presenta ningún hallazgo significativo a la exploración física, no se encuentra asténico, ni ha sufrido pérdida de peso. El antecedente epidemiológico más relevante es el de un viaje a Paraguay y otro a la India, durante los cuales no prestó demasiada atención a las medidas higiénico-dietéticas, en los meses anteriores al inicio de la sintomatología. Se solicita una analítica general que no muestra ninguna alteración. Se le realiza una ileoscopia en la que no se objetivan anomalías y en la que la mucosa del colon se aprecia normal; se realizan biopsias escalonadas que no presentan ninguna alteración histopatológica. Se le realiza un coprocultivo que resulta negativo. Se solicita nuevo estudio parasitológico en heces, que pone de manifiesto la presencia de abundantes B. hominis, quistes de Entamoeba hartmanni, quistes de Entamoeba coli, y quistes y trofozoítos compatibles con el complejo Entamoeba histolytica/dispar/moshkovskii que posteriormente se confirmó mediante técnicas complementarias que correspondían a E. histolytica. Cuáles de estas especies de protozoos deben considerarse patógenas para el ser humano, qué manifestaciones clínicas producen y cuál es su epidemiología? El término ameba engloba a las especies de protozoos pertenecientes a los géneros Entamoeba, Endolimax y Iodameba, integradas en la familia Entamoebidae. E. histolytica es la única ameba intestinal a la que se reconoce poder patógeno. La infección por E. histolytica puede ser de localización intestinal o extraintestinal. Aproximadamente un 80% de las infecciones intestinales son asintomáticas (pacientes que emiten quistes en las heces); la diarrea amebiana sin colitis asociada, en la que se objetiva dolor abdominal y un aumento en el número de deposiciones que no contienen moco ni sangre, es la manifestación más habitual de la infección intraluminal sintomática (que sería el cuadro clínico del paciente objeto del caso clínico) mientras que en la infección intestinal invasiva, denominada disentería amebiana, la diarrea se acompaña de lesiones ulcerosas de localización colónica, pérdida de peso y presencia de moco, sangre o pus en heces. Esta última manifestación puede presentar complicaciones poco frecuentes como megacolon tóxico, colitis necrotizante aguda o perforación intestinal. La localización extraintestinal es un cuadro grave en que aparecen abscesos de localización hepática que pueden diseminarse a pulmón, pericardio y más raramente a cerebro, acompañados de leucocitosis, fiebre, escalofríos y otros signos de infección sistémica. Las demás especies de amebas intestinales, E. dispar, E. moshkovskii, E. hartmanni, E. coli, E. polecki, Endolimax nana y Iodamoeba butschlii, son consideradas comensales, por lo que su hallazgo únicamente tiene interés epidemiológico. Aun así, se han descrito algunos casos clínicos por estas amebas que cursan con una diarrea leve y autolimitada. La mayoría de estas amebas presentan una distribución mundial, con una mayor prevalencia en zonas subdesarrolladas. E. histolytica es endémica en Méjico, Sudamérica, África y Sudeste Asiático. Se estima que un 10% de la población mundial se encuentra parasitada por el complejo E. histolytica/e. dispar. E. dispar es 10 veces más frecuente que E. histolytica en los países industrializados mientras que en los

9 países en vías de desarrollo la prevalencia de ambas especies es muy semejante. La amebiasis invasiva es la tercera causa de mortalidad por parasitosis después de la malaria y la esquistomatosis, causando unas muertes anuales. El hombre es el principal reservorio y se infecta por la ingesta de quistes maduros, que son eliminados por vía fecal contaminando agua y/o alimentos, siendo también posible la transmisión de persona a persona. B. hominis es un parásito intestinal, muy común en humanos, cuya clasificación taxonómica aún no está totalmente resuelta. En un principio fue clasificado como una levadura y actualmente se considera un protozoo que se agrupa junto a las amebas. El papel de B. hominis como patógeno humano también es controvertido. Clásicamente se había considerado no patógeno ya que no invade la mucosa intestinal, pero algunos autores sugieren que la observación en heces de más de cinco parásitos por campo en ausencia de otros enteropatógenos, acompañada de signos clínicos de enfermedad intestinal como diarrea, dolor abdominal, flatulencia, fatiga o anorexia, serían indicativos de su implicación etiológica en la afectación gastrointestinal. La distribución de B. hominis es cosmopolita y se encuentra frecuentemente asociado a otras amebas comensales como E. coli, E. nana y E. hominis. Su prevalencia oscila desde un 0,3% a un 54% en la población general. La vía de transmisión es oro-fecal, a través de la ingestión de aguas o alimentos contaminados. Cuáles son las características morfológicas de las especies de protozoos detectadas en este paciente y cómo deben obtenerse y procesarse las muestras fecales para hacer el diagnóstico por microscopía? Se efectuaron preparaciones de las muestras fecales de nuestro paciente (remitidas en contenedor con solución fijadora de acetato sódico-ácido acético-formalina (SAF) sin concentrar y tras concentración por el método de sedimentación, que fueron observadas en fresco y teñidas con lugol. En estas preparaciones se visualizaron: Trofozoítos ameboides de un tamaño comprendido entre 25 y 45 mm que presentaban un solo núcleo con cromatina periférica fina y bien repartida, un cariosoma pequeño en la mayoría de las formas en posición central, pero que en otras era de localización excéntrica, y un endoplasma con granulación fina (figura 1B), que fueron clasificados como pertenecientes al complejo histolytica/dispar/moshkovskii. Quistes inmaduros de entre 12 y 18 mm, que presentaban un núcleo, una gran masa glucogénica endoplasmática de color pardo rojizo a su tinción con lugol y cuerpos cromatoides con extremos redondeados (figuras 1C-E). También se hallaron quistes maduros esféricos del mismo tamaño, que presentaban un máximo de 4 núcleos y cuerpos cromatoides de iguales características que los descritos en los trofozoítos anteriores (figura 1F). Ambos tipos de quistes fueron identificados como pertenecientes al complejo histolytica/dispar/moshkovskii. En las preparaciones destacaba también la presencia de otros quistes esféricos de tamaño mucho menor, de 6-8 µm, con cuatro núcleos de cariosoma compacto, pequeño y central, cuya cromatina nuclear era periférica y distribuida regularmente (figura 1G). Fueron clasificados como quistes de hartmanni.

10 Asimismo, se apreciaron abundantes quistes esféricos u ovalados, con cuerpos cromatoidales en forma de astilla, de un tamaño que oscilaba entre m La mayoría presentaban de 6 a 8 núcleos de localización excéntrica y cariosoma difuso y con cromatina periférica de distribución irregular (figura 1H). En algunos quistes los núcleos estaban desplazados por la presencia de una gran vacuola de glucógeno. Se clasificaron como quistes de E. coli. Por último, se observaron abundantes formas parasitarias refringentes, redondeadas u ovaladas, de gran pleomorfismo y tamaños comprendidos entre 8 y 10 µm, que poseían una gran vacuola central que ocupaba prácticamente el 50-95% de la célula, desplazando los núcleos a la periferia (figura 1A). Estas formas se clasificaron como hominis en la fase denominada de cuerpo central. La técnica más utilizada y disponible en todos los laboratorios para el diagnóstico de amebiasis y otras infecciones gastrointestinales producidas por protozoos es la observación en heces del parásito, ya sea del trofozoíto o de sus formas quísticas, aunque no permite distinguir las especies E. dispar y E. moshkovskii de la especie patógena E. histolytica. Se recomienda la toma de muestra en tres días alternos debido a que las formas parasitarias no se eliminan de forma constante, así como recogerlas con medio conservador y de fijación para minimizar la degeneración y alteraciones morfológicas que sufren los trofozoítos por la demora entre la obtención y procesamiento de la muestra. La visualización microscópica se puede realizar a partir de las preparaciones en fresco con solución salina o también a partir de un frotis fecal teñido con solución yodada o con tinciones permanentes, como la tricrómica de Gomori modificada, que facilitan la observación de algunas estructuras. El empleo de métodos físicoquímicos de concentración (técnica de Ritchie, de formol éter-etílico o formol-acetato de etilo) es muy aconsejable, pues permite mejorar la sensibilidad en la detección de protozoos intestinales que pueden encontrarse en escaso número o distribuidos de forma no homogénea en la muestra. De cualquier modo, los trofozoítos son estructuras muy lábiles que pueden sufrir distorsiones en el proceso de concentración que dificultará su identificación, por lo que en heces diarreicas procedentes de pacientes en que se sospeche amebiasis es muy recomendable el examen en freso en muestras recién emitidas, que además permitirá observar la eventual movilidad por pseudópodos característica de los trofozoítos. Por otro lado, hay que señalar que la exposición al agua antes de la fijación puede provocar la lisis de los trofozoítos y formas en cuerpo central de B. hominis. La observación del frotis fecal debe hacerse de forma minuciosa a 400 aumentos, o a aumentos si se trata de tinciones permanentes, usando un micrométrico para medir las diferentes formas parasitarias presentes y barriendo toda la preparación, puesto que la identificación no debe basarse en las características de un solo microorganismo y las infecciones mixtas (como la del caso que presentamos) no son infrecuentes. Conviene recordar que la sensibilidad de la microscopía para la detección de amebas en heces es inferior al 60% si sólo se estudia una muestra, por lo que un resultado negativo en ningún caso descarta la infección.

11 Figura 1 (A-H). Formas en cuerpo central de Blastocystis hominis (A); trofozoítos de E. histolytica (B); quistes inmaduros (C-E) y quiste maduro (F) de E. histolytica; quiste de E. hartmanni (G); quiste de E. coli con visión de 7 núcleos (H).

12 Por qué es importante diferenciar entre las especies del complejo histolytica/dispar/moshkovskii y a qué técnicas puede recurrirse para conseguirlo? La diferenciación entre las especies que componen el complejo E. histolytica/dispar/ moshkovskii no es posible mediante diagnóstico microscópico y, sin embargo, es indispensable puesto que la infección por E. dispar o por E. moshkovskii no requiere tratamiento al ser amebas comensales, mientras que cualquier forma de infección por E. histolytica debe ser tratada, incluida la asintomática o el estado de portador, al representar un riesgo para la comunidad como fuente potencial de nuevas infecciones y para el paciente por la posibilidad documentada de que desarrolle una amebiasis invasiva. Para el diagnóstico de infección por E. dispar y E. hystolitica pueden realizarse cultivos celulares seguidos de análisis isoenzimáticos; sin embargo, éstos sólo están disponibles en laboratorios especializados y presentan un gran número de falsos negativos. Las técnicas de diagnóstico molecular basadas en la amplificación por la reacción en cadena de la polimerasa del gen 18S radn, aplicadas tanto a heces frescas como fijadas, superan en sensibilidad al diagnóstico microscópico convencional, son muy específicas y permiten diferenciar entre las tres especies del complejo Entamoeba, si bien son laboriosas, caras y complejas. Por otro lado existen en el mercado algunos métodos de ELISA de captura capaces de detectar en muestras de heces frescas o congeladas antígenos propios de E. histolytica (lectina Gal/GalNAc y un antígeno rico en serina) y, por lo tanto, de distinguir esta especie de E. dispar y E. moshkovskii. Son técnicas de gran sensibilidad (superior al diagnóstico microscópico) y especificidad, muy adecuadas para laboratorios asistenciales por su rapidez y sencillez de ejecución. En el caso que nos ocupa el diagnóstico de diarrea amebiana se confirmó al resultar positiva la lectina de E. histolytica en heces frescas del paciente mediante el kit Entamoeba CELISA PATH, que según algunos autores es el más específico de los métodos comercializados. Cuál sería el tratamiento indicado para este paciente y la explicación para que presente infección por histolytica a pesar de haber recibido tratamiento con metronidazol? Existen dos tipos de fármacos usados para el tratamiento de la amebiasis: amebicidas luminales para la erradicación de quistes (paromonicina, iodiquinol), y amebicidas tisulares efectivos frente a los trofozoítos (metronidazol, tinidazol, dihidroemetina). Las infecciones invasivas deben ser tratadas con un amebicida tisular seguido de un amebicida luminal, mientras que el tratamiento recomendado para las infecciones intestinales no invasivas y el estado de portador es un agente luminal como la paromomicina. Los amebicidas tisulares como el metronidazol no son eficaces para erradicar los quistes y se ha constatado la persistencia de parásitos en el intestino en un 40-60% de los pacientes tratados únicamente

13 con este fármaco, circunstancia que explicaría el hallazgo de trofozoítos y quistes de E. histolytica en las heces del paciente después de que se le administrase una dosis de 500 mg de metronidazol cada 8 horas durante 10 días para el tratamiento de B. bominis diagnosticado previamente. El tratamiento de las infecciones por B. hominis sólo está justificado cuando las infecciones son sintomáticas, se visualiza un elevado número de organismos en heces y se han excluido otras etiologías. Los tratamientos disponibles incluyen metronidazol, cotrimoxazol y idoquinol, siendo metronidazol el de primera elección, si bien se registran frecuentes fracasos terapéuticos con todos ellos. Caso descrito y discutido por: Servicio de Análisis Clínicos Ester Picó Plana, Mar Olga Pérez Moreno y Mª José Centelles Serrano Hospital Verge de la Cinta Tortosa. Tarragona Correo electrónico: marolgap@terra.es Palabras Clave: Amebas, Entamoeba histolytica, Diarrea, Blastocystis hominis. ABSCESO AMEBIANO HEPÁTICO. CASO 320 Se trata de una mujer de 28 años, natural de Mallorca, fumadora de 20 cigarrillos/día y usuaria de drogas por vía parenteral hasta un año antes de presentarse con el cuadro. En ese momento estaba en tratamiento sustitutivo con metadona. Entre sus antecedentes laborales, había ejercido la prostitución y en el momento de ser atendida trabajaba como cocinera y limpiadora. Como antecedentes patológicos destacaban una delta-beta talasemia, hepatitis crónica por virus de la hepatitis C diagnosticada hacía cuatro años, e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) diagnosticada dos años antes a raíz de presentar una endocarditis tricuspídea por Staphylococcus aureus. La paciente había rechazado el inicio del tratamiento antirretroviral. Acudió a Urgencias por presentar fiebre de un mes de evolución de hasta 40ºC, acompañada de deposiciones diarreicas, discreta rectorragia y dolor cólico en el hipocondrio derecho iniciado hacía tres días. No refería viajes al extranjero. En la exploración destacaba una hepatomegalia dolorosa de 3 cm, el

14 resto era normal. En la analítica presentaba leucocitos/mm3 (con un 82% de neutrófilos), hemoglobina de 8,7 g/dl, y una elevación de las enzimas hepáticas (AST, 200 U/l; ALT, 117 U/l; Gamma- GT, 60 U/l; fosfatasa alcalina, 173 U/l). Con respecto a la infección por el VIH presentaba 217 linfocitos CD4/mm 3 y una carga viral mayor de copias/ml. En la radiografía de tórax se observaba una elevación del hemidiafragma derecho. En la ecografía y tomografía computarizada (TC) abdominales se apreciaron diez imágenes sugestivas de abscesos hepáticos (figura 1). En el momento del ingreso se obtuvieron muestras de sangre, orina, heces y respiratorias para hemocultivos, urocultivo, coprocultivo y cultivo de micobacterias, siendo todas estas pruebas negativas. Además, se practicó un drenaje hepático del absceso guiado por TC y se envió una muestra para Microbiología. El cultivo del absceso, tanto para bacterias y hongos como para micobacterias, fue negativo. La paciente fue tratada con ceftazidima y metronidazol durante dos semanas, permaneciendo afebril a las 48 h de iniciarse el tratamiento. Fig Cuáles son las principales causas de los abscesos hepáticos? Los abscesos hepáticos se pueden dividir en dos grupos según obedezcan a una determinada etiología: abscesos piógenos y abscesos amebianos. Los primeros son los más frecuentes en los países desarrollados y suelen ser de etiología polimicrobiana. Los microorganismos más frecuentemente aislados son: bacilos gramnegativos entéricos (especialmente Escherichia coli), seguidos de anaerobios (cocos grampositivos anaerobios, Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces), Staphylococcus aureus,

15 Streptococcus, y levaduras del género Candida. Los abscesos amebianos son más comunes en las zonas donde Entamoeba histolytica es endémica, ocurriendo aproximadamente en el 5% de los pacientes como complicación de una colitis amebiana. 2. Qué otras pruebas microbiológicas realizaría para llegar al diagnóstico? A pesar de la ausencia de antecedentes epidemiológicos directos en la paciente, también se debe de tener en cuenta la etiología amebiana en todo absceso hepático en nuestro medio. En este caso se realizaron, además, las siguientes pruebas: la determinación de anticuerpos específicos frente a E. histolytica por hemaglutinación indirecta (positiva a partir de un título mayor o igual a 1/64) con el resultado de un título de 1/512, un estudio parasitológico de las heces en el que se observaron quistes de E. histolytica y un examen en fresco del material del absceso hepático en donde, a pesar de que con frecuencia resulta extremadamente difícil visualizar el parásito, se observaron trofozoítos de E. histolytica. Debido a que las amebas son más abundantes en las paredes que delimitan el absceso que en el centro de éste, son detectadas con mayor frecuencia en la porción última del material aspirado. 3. Cómo trataría a la paciente? Existen dos clases de fármacos en el tratamiento de las infecciones amebianas: los amebicidas intraluminales (paromomicina, furoato de diloxanida y yodoquinol), activos únicamente frente a las formas intestinales (quistes) de la ameba, y los amebicidas tisulares (metronidazol, tinidazol, dihidroemetina y cloroquina) que son eficaces en las amebiasis invasoras, pero menos efectivos frente a los quistes, debido al poco tiempo que están estos fármacos en el intestino. El tratamiento de elección del absceso hepático amebiano es el metronidazol (750 mg/8 h oral, o 500 mg/6 h intravenoso, durante 10 días) seguido, tras completar el tratamiento anterior, de paromomicina (500 mg/8 h oral, 10 días). No se han publicado casos de resistencia de E. histolytica al metronidazol. La mayoría de los pacientes muestran una respuesta al tratamiento, con reducción de la fiebre y del dolor abdominal, dentro de las h del comienzo. El metronidazol puede sustituirse por tinidazol (2 g/día oral, 5 días), mientras que la paromomicina puede cambiarse por furoato de diloxanida (500 mg/8 h, 10 días) o yodoquinol (650 mg/8 h, 20 días). Los efectos adversos cardiovasculares y gastrointestinales potenciales de la dihidroemetina limitan su uso, aunque podría ser beneficiosa en la colitis fulminante o en la ruptura del absceso hepático cuando se administra combinada con el metronidazol. La cloroquina se recomienda exclusivamente como tratamiento adyuvante al metronidazol en el caso de pacientes con abscesos amebianos grandes y múltiples. El papel del drenaje por aspiración percutánea del absceso guiada por ecografía o TC en el tratamiento del absceso hepático no complicado es controvertido por el riesgo de diseminación del parásito. La

16 mayoría de estos abscesos pueden curarse con metronidazol solo. Una política razonable podría ser limitar la aspiración a aquellos pacientes en que el diagnóstico sea incierto (sospecha de absceso piógeno o de sobreinfección del absceso amebiano), cuando la fiebre persista a los 3-5 días de iniciarse el tratamiento, en la rotura del absceso o si existe riesgo de ruptura inminente, y en los abscesos de gran tamaño situados en el lóbulo hepático izquierdo (donde es mayor la probabilidad de ruptura al pericardio). 4. Cómo valoraría la existencia de casos de absceso hepático supuestamente autóctonos por este microorganismo en nuestro medio? En los últimos 20 años se han publicado en España casos esporádicos de abscesos hepáticos amebianos probablemente autóctonos. En realidad, debiéramos hablar de casos en los que no existen datos de viajes fuera de nuestro país. En un trabajo llevado a cabo en nuestro hospital, de los siete pacientes diagnosticados de absceso hepático amebiano en el período , en cuatro de ellos, incluyendo la paciente de este caso clínico, no se pudieron encontrar antecedentes epidemiológicos, por lo que se consideró que se trataban de abscesos de transmisión autóctona, aunque no se pudo probar de forma concluyente. En contra de esta posibilidad está el hecho de que, si solamente el 5% de las colitis amebianas se complican con abscesos hepáticos, se debería detectar E. histolytica en las heces de muchas personas con diarrea que no hayan viajado a áreas endémicas, cosa que no ocurre en la realidad de nuestros laboratorios. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una relación epidemiológica no directamente manifiesta. Así, en la paciente que nos ocupa, tanto sus antecedentes laborales previos (prostitución), como del momento en que es atendida (ayudante de cocina, con posibilidad de consumo de frutas tropicales), podrían elevar la posibilidad de un contagio a través de fuentes poco habituales. Bibliografía 1. Farthing MJG, Cevallos AM, Kelly P. Intestinal Protozoa. En: Cook GC, Zumla AI (eds). Manson s Tropical Diseases. 21ª ed. Edinburgh: Elsevier Science, 2003; pp Ruiz de Gopegui E, Serra T, Leyes M, Delibes C, Salvá F, Pérez JL. Absceso hepático amebiano: observaciones sobre siete pacientes. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: Caso descrito y discutido por: Enrique Ruiz de Gopegui y Teresa Serra Servicio de Microbiología Hospital Universitari Son Dureta Palma de Mallorca

17 Correo electrónico: Palabras Clave: Absceso hepático, Entamoeba histolytica,