CÁNCER DE MAMA IV. Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado. Capítulo 43. Estadiaje local DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE: Diagnóstico:

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1 Capítulo 43 CÁNCER DE MAMA IV Córdoba O, Sabadell MD, Xercavins J Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado Consideramos cáncer de mama localmente avanzado (CMLA) a aquel en el que debido a su extensión no es posible un abordaje quirúrgico inicial. Así incluimos a las pacientes con cáncer en estadio IIIA, IIIB y IIIC. El estadio IIIA incluye los tumores con ganglios axilares fijos entre si y también incluye los tumores T3 N1 M0, que si es operable de entrada. El estadio IIIB incluye los tumores que invaden piel y/o pared torácica y los carcinomas inflamatorios. Finalmente el estadio IIIC incluye los tumores con afectación ganglionar infraclavicular o supraclavicular o de cadena mamaria interna. En los CMLA el objetivo será convertir el tumor en operable por medio de tratamiento neoadyuvante, bien sea quimioterapia, hormonoterapia o Radioterapia. DIAGNÓSTICO Y ESTADIAJE: Ante la sospecha clínica de CMLA deberemos realizar un completo estadiaje local y descartar la presencia de metástasis a distancia. Diagnóstico: 1. Biopsia con Aguja Gruesa (BAG). Es imprescindible realizar siempre una biopsia, la BAG en ocasiones es más sencilla y sangra menos que una biopsia superficial de un área ulcerada. Por otro lado, permite obtener un tejido tumoral de mejor calidad, con menos necrosis y para ello lo mejor es efectuar la BAG del tejido tumoral periférico profundo que suele presentar menos necrosis. La BAG nos diagnosticará la lesión (cáncer), la tipificará (ductal, lobulillar ) y nos dará información sobre la positividad o no de los receptores hormonales y sobre la sobreexpresión o no de la proteina HER-2. Toda esta información nos permitirá escoger la mejor pauta neoadyuvante. La información que obtenemos por BAG puede ser insustituible especialmente en los casos con remisión completa patológica después de la quimioterapia. 2. Biopsia cutánea con bisturí circular (punch). Se debe realizar siempre que existan dudas sobre la infiltración cutánea o signos de mastitis carcinomatosa. En mamas extensamente ulceradas es preferible tomar la biopsia en el margen de la tumoración, donde presenta menor necrosis. 3. Punción Aspiración por Aguja Fina (PAAF): No es útil en el estudio de masas sospechosas. Sólo informa de la malignidad de las células y pierde una gran cantidad de información que si nos da la BAG. Por el contrario es muy útil para el diagnóstico de metástasis ganglionares axilares o supraclaviculares. Se puede realizar de forma ecoguiada o a mano alzada en consulta. Estadiaje local La clínica nos orienta sobre la afectación local pero evidentemente debemos añadir las pruebas de imagen para completar el estadiaje local. 1. Mamografía: Sigue siendo el gold estándar en el estudio por imagen de la mama. Es imprescindible realizarla siempre. Sin embargo puede haber algún caso en que esto no sea posible como por ejemplo los carcinomas con ulceración de piel. En estos casos se debe realizar sólo la mamografía para el estudio de la mama contralateral. 2. Ecografía: Puede ayudar en el estudio de la masa palpable al distinguir entre masas sólidas y líquidas. Permite un estudio de la axila más exhaustivo que la exploración física. Esto es especialmente interesante en las pacientes obesas, en las que la exploración física pierde mucha sensibilidad. 3. Resonancia magnética (RM): Especialmente útil en mamas densa dónde presenta una sensibilidad claramente superior a la mamografía. Permite el estudio de [ 535 ]

2 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) la cadena mamaria interna. Sin embargo la RM presenta una baja especificidad. Por ello debemos biopsiar todas las lesiones sospechosas por RM antes de cambiar una indicación quirúrgica. La RM sin confirmación histológica nunca nos debe hacer cambiar un tratamiento conservador por un radical. Por lo tanto no se debería realizar una RM de mama si posteriormente no se dispone de métodos de biopsia guiados por RM ya que muchas de las imágenes sospechosas de la RM no se corresponden a lesiones cancerosas. Estudio de extensión: Los CMLA presentan con gran frecuencia afectación metastásica. Por ello será especialmente importante practicar un estudio de extensión en el que se estudiarán las localizaciones más frecuentes de metástasis: la médula ósea, el hígado, los huesos y el pulmón. 1. Anamnesis. U na correcta anamnesis, preguntando por signos generales como la pérdida de peso, los dolores óseos, la aparición de sintomatología neuronal, la tos, etc nos permite una primera aproximación a la existencia de posibles metástasis. 2. Exploración física. Aparte de la lógica exploración regional (mamas, axilas y supraclaviculares), hemos de observar la existencia de signos básicos como la palidez mucocutánea o la ictericia conjuntival. 3. Analítica sanguínea: El hemograma nos informa de la función medular. U na pancitopenia orientará claramente hacia afectación de la médula. En la analítica también tendremos una primera aproximación de la función hepática y una elevación de la Fosfatasa Alcalina nos puede hacer sospechar en metástasis óseas. 4. Radiografia convencional de tórax. Nos permite el estudio de metástasis pulmonares. 5. Gammagrafia ósea. Permite realizar un rápido estudio de todos los huesos con una buena sensibilidad. 6. Ecografía hepática. Nos permite estudiar la existencia de metástasis hepáticas. En pacientes obesas puede ser difícil observar todo el hígado. 7. TAC tóraco-abdominal. Puede sustituir a la radiografía convencional de tórax y a la ecografía hepática por su mayor sensibilidad. Permite además estudiar otras regiones como el mediastino, el retroperitoneo, las cadenas ganglionares axilares y supraclaviculares. 8. Resonancia Magnética Hepática. Presenta mayor sensibilidad que el TAC o la ecografía, sin embargo su mayor coste hace que no esté incluida en la práctica diaria. 9. Tomografía por Emisión de Postones (PET). Puede ser útil en algún caso con clara elevación de los marcadores y en el que las anteriores pruebas complementarias no muestran focalidad. TRATAMIENTO NEOADYUVANTE El tratamiento neoadyuvante en pacientes con CMLA tiene por objetivo hacer operable el cáncer con intención curativa. Por tanto no hablamos de tratamiento neoadyuvante en aquellos casos con metástasis en los que el tratamiento quirúrgico será paliativo. En tumores que puedan ser subsidiarios de tratamiento conservador tras la neoadyuvancia deberemos marcar el tumor antes de iniciar el tratamiento. Lo podemos marcar o bien con un clip metálico en el centro de la lesión o bien con un tatuaje de tinta en piel. Hay casos en los que independientemente del éxito de la neoadyuvancia deberemos practicar una mastectomía por el riesgo de dejar enfermedad residual. Los tratamientos neoadyuvantes que podemos emplear son: 1. Quimioterapia. Será la primera opción. El tratamiento neoadyuvante con quimioterapia es el más eficaz y el que mayor tasa de remisiones completas consigue. Permite un estudio de efectividad de la quimioterapia in vivo por lo que actualmente todos los estudios de efectividad de nuevos fármacos o combinaciones de antineoplásicos se realizan en neoadyuvancia. Debemos realizar la intervención a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento si el cuadro ha mejorado y el abordaje quirúrgico es posible. Están especialmente desaconsejadas las cirugías de intervalo. 2. Hormonoterapia: Su uso suele reservarse a pacientes con patología asociada o estado general deteriorado que contraindica el uso de quimioterapia y con tumores con receptores hormonales positivos. En la actualidad se suelen utilizar inhibidores de la aromatasa en pacientes postmenopáusicas ya que presentan mayor efectividad que el Tamoxifeno. No hay acuerdo sobre cuanto tiempo debe administrarse los inhibidores de la aromatasa antes de realizar el tratamiento quirúrgico. En general se suele administrar unos 6 meses pero en algún caso se debe esperar más. 3. Tratamientos biológicos. Los avances en biología molecular del cáncer han permitido descubrir nuevas dianas terapéuticas de los cánceres. Ejemplos de estos tratamientos son los tratamientos contra el receptor de membrana HER2 (Trastuzumab), contra la Tirosinkinasa (Lapatinib) o anti factor de crecimiento endotelial (Bevacizumab). No son de uso habitual en neoadyuvancia pero existen estudios en marcha para evaluar su efectividad como el Neo-ALTTO en el que se añade Lapatinib i Trastuzumab en diferentes combinaciones a la quimioterapia convencional. [ 536 ]

3 CÁNCER DE MAMA IV 4. Radioterapia. La radioterapia se suele emplear cuando los métodos anteriores fracasan (progresión de la enfermedad respuesta insuficiente) o no son aplicables (pacientes con patología de base y a con tumores receptor hormonal negativos). La secuencia en la que podemos emplearlos se expone en la figura 1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MAMA EN PACIENTES CON METÁSTASIS En general en las pacientes con enfermedad metastasica (Estadio IV) se suele aplicar el tratamiento quirúrgico de forma paliativa, es decir para prevenir que en su progresión el tumor sangre o se necrose. Sin embargo el éxito de los tratamientos biológicos en prolongar la enfermedad hace que nos podamos replantear el uso de la cirugía en pacientes metastásicas. El tratamiento de la mama podría disminuir la carga de stem cells y esta disminución podría tener efectos beneficiosos en terminos de tiempo hasta la progresión y supervivencia global. Consideraremos pues el tratamiento de la mama en paciente metastásica en dos escenarios: 1. Paciente en progresión o múltiples metástasis pero en la que se prevé que la supervivencia será superior a la progresión de la enfermedad de la mama y que por esta evolución podría llegar a ulcerarse. Para plantearse la cirugía debe ser quirúrgicamente posible la exéresis del tumor primario con márgenes libres. Es una situación excepcional que pretende evitar la necrosis tumoral que se puede sobreinfectar y la hemorragia. En general se prefiere el uso de la radioterapia y posponer la cirugía. Se efectuará únicamente una cirugía de toilette sin intención curativa. Por lo general se realiza una mastectomía simple, a la que se puede añadir la exéresis de ganglios palpables. 2. Paciente que presenta metástasis única en remisión completa. En estos casos se debe realizar un tratamiento quirúrgico con intención radical: mastectomía radical modificada. Seguimiento y control de la paciente con cáncer de mama No hay consenso sobre cual es el mejor control a efectuar en los pacientes con cáncer de mama no metastático después de finalizar el tratamiento. Existen en general dos corrientes la minimalista y la intensiva. La primera opta por realizar únicamente examen físico y ecografía cada determinado intervalo. La corriente intensiva por el contrario opta por añadir a las visitas pruebas como la radiografía de tórax, el análisis de sangre, la detección de marcadores tumorales, el TAC tóracoabdominal, la gammagrafía ósea, la ecografía hepática, etc. Los estudios realizados no han detectado diferencias en supervivencia entre ambas opciones, sin embargo los estudios son previos a muchas terapéuticas recientemente incorporadas a la práctica diaria. Por otro lado los estudios no tienen un volumen suficiente para detectar diferencias y por tanto que no encuentren diferencias estadísticamente significativas no significa que no haya diferencias. Figura 1: Algoritmo tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado [ 537 ]

4 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) Tabla 1. Síntomas ante los cuales la paciente debe consultar Aparición de nuevas tumoraciones en las mamas Dolor óseo Dolor torácico Disnea Dolor abdominal Síntomas neurológicos Sangrado vaginal posmenopáusico Examen físico y anamnesis Se debe efectuar una cuidadosa anamnesis y examen físico cada 6 meses durante los primeros 5 años y anualmente hasta los 10 años. Se interrogará a la paciente sobre la aparición de nuevos síntomas y signos y el examen físico buscará una posible recidiva locorregional y la aparición de un nuevo tumor en la mama contralateral. Se debe educar a la paciente para que consulte ante la aparición de nuevos síntomas (tabla 1). También debe ser consciente de que ha de tener especial cuidado con determinados aspectos de su salud (tabla 2). U na herramienta útil que le podemos ofrecer a la paciente son las guías para pacientes disponibles en español en Mamografía En los casos que se efectúa tratamiento conservador se debe realizar a los 6 meses de finalizar la radioterapia y Tabla 2. Aspectos de salud que la paciente debe cuidar especialmente Control reproductivo. Las pacientes premenopáusicas deben ser conscientes de la posibilidad de quedarse embarazadas pese a tener reglas irregulares o tomar tamoxifeno. Dieta rica en calcio. Especialmente si se le administran inhibidores de la aromatasa. Control de triglicéridos y colesterol. Las pacientes son susceptibles de padecer patología coronaria. Especialmente importante si se administra tratamiento hormonal, presenta amenorrea, o si se ha irradiado la mama o pared torácica izquierda. Ejercicio moderado. Ayuda al control del metabolismo óseo y lipídico. Evitar en lo posible las cremas vaginales estrogénicas. Son preferibles los hidratantes vaginales sin estrógenos. Realizar auto examen mamario cada mes. Si se ha efectuado limfadenectomia o radioterapia axilar: Evitar ejercicios isométricos en la extremidad intervenida. Tener especial cuidado con las picaduras de insectos, quemaduras, erosiones accidentales, panadizos y heridas. Efectuar ejercicios de movilización de la cintura escapulo-humeral. cada 6 meses hasta la estabilización de las imágenes postoperatorias. Posteriormente se efectuará anualmente. Examen ginecológico Se debe efectuar citología cérvicovaginal anual y examen pélvico. En las pacientes a las que se administra tamoxifeno no es preciso efectuar ecografía vaginal de forma rutinaria. Si la paciente presenta sangrado posmenopáusico se efectuará el estudio oportuno. Analítica de sangre Incluye hematología, estudio de función hepática, iones, lactato deshidrogenasa y marcadores tumorales CEA y Ca Puede permitir un diagnóstico precoz de las metástasis pero este diagnóstico precoz no ha demostrado ser útil en alargar la supervivencia y en cambio los falsos positivos pueden originar múltiples preocupaciones a las pacientes por lo que su uso sistemático es muy discutido. Radiografía de tórax Tampoco ha demostrado ser útil para el diagnóstico precoz de las metástasis pulmonares. Al contrario que la analítica no suelen haber falsos positivos. Densitometría mineral ósea Se debe efectuar siempre antes de iniciar el tratamiento con inhibidores de la aromatasa y anualmente una vez iniciados. Resonancia Magnética de mama No hay evidencia de que su uso en el control posterior sea necesario. Tal y como hemos expuesto previamente tiene una gran sensibilidad pero baja especificidad. Aún cuando no está demostrado podría tener utilidad en el control de las pacientes tratadas que además se considere que tienen agrupación de cáncer de mama heredo-familiar. Tratamiento de las recurrencias El tratamiento de las recurrencias locorregionales es eminentemente quirúrgico. En principio se regirá por los mismos principios que la cirugía primaria de mama. Antes de realizar el tratamiento es importante hacer un nuevo estudio de extensión con gammagrafia ósea y ecografía hepática para descartar metástasis. RECIDIVA EN LA MAMA DESPUÉS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR El tratamiento conservador demostró tener la misma supervivencia que el tratamiento radical de mama, sin em- [ 538 ]

5 CÁNCER DE MAMA IV bargo el tratamiento conservador presenta un mayor número de recidivas locales. 1. Cirugía de la mama. Ante la aparición de una recidiva local se debe efectuar una mastectomía siempre que se haya irradiado previamente la mama ya que no se podrá volver a irradiar. Si por el contrario no se ha irradiado previamente la mama se podrá intentar el tratamiento conservador. 2. Cirugía de la axila. Si no se ha realizado cirugía axilar previa se puede realizar una biopsia selectiva del ganglio centinela si no hay otra contraindicación. Si por el contrario se ha efectuado una biopsia selectiva del ganglio centinela previa se deberá efectuar una linfadenectomía por no haber evidencia suficiente sobre la seguridad un segundo centinela. Si se ha realizado linfadenectomia previa no se debe efectuar nueva linfadenectomia. RECIDIVA EN LA CICATRIZ O EN EL COLGAJO CUTÁNEO DESPUÉS DE TRATAMIENTO RADICAL. Las recidivas en la cicatriz o de los colgajos después de tratamiento radical son raros. Ante la aparición de una lesión sugestiva de recidiva debemos hacer el diagnóstico diferencial con la letálide. La letálide no es una recidiva local, es una metástasis cutánea, por ello habitualmente no es una lesión única si no que se presentan en número variable y distribuidas por todo el colgajo. La recidiva local por el contrario es una lesión única, típicamente aparece en la cicatriz pero también puede aparecer en el espesor del colgajo. El tratamiento de la recidiva es la exéresis quirúrgica más linfadenectomia si no se realizó con anterioridad. De igual manera si no se ha irradiado previamente debemos añadir radioterapia. Por el contrario las letálides precisan de tratamiento sistémico (quimioterapia) al cual se puede añadir o no tratamiento local, habitualmente radioterapia de la pared torácica. Recidiva linfática axilar o supraclavicular Ante una recidiva linfática se debe considerar en primer lugar el tratamiento quirúrgico. Sin embargo no siempre es posible en primera instancia por lo que en muchas ocasiones es preciso iniciar el abordaje con quimioterapia neoadyuvante. Posteriormente se efectuará la exéresis quirúrgica o si esta no es posible, radioterapia. Sin embargo la radioterapia tiene una eficacia mucho menor por lo que se debe intentar siempre que sea posible la exéresis quirúrgica. Cáncer de mama y embarazo Clásicamente se ha considerado cáncer de mama ligado al embarazo aquel que se ha diagnosticado durante el embarazo o hasta un año después de este. Sin embargo esta definición se elaboró porque se consideraba de mal pronóstico el cáncer de mama relacionado con el embarazo. Estudios más recientes han demostrado que la asociación de embarazo al cáncer de mama no empeora el pronóstico. Actualmente hablamos de cáncer de mama Figura 2: Algoritmo diagnóstico masa palpable de nueva aparición en gestante. [ 539 ]

6 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) diagnosticado durante el embarazo que conlleva dificultades en su diagnóstico y manejo. Las dificultades en el diagnóstico puede conllevar un retraso que es el responsable de un empeoramiento del pronóstico. Este retraso es debido a varios factores. En primer lugar los cambos fisiológicos de la mama, durante el embarazo y la lactancia la mama gana volumen y tensión con lo que las masas mamarias han de ser de mayor tamaño para ser detectables por exploración física. En segundo lugar muchas masas durante este periodo se confunden con cambios fisiológicos. En tercer lugar desgraciadamente persiste la creencia entre muchos especialistas de que no se pueden realizar mamografías durante la gestación, lo cual es totalmente erróneo como expondremos más adelante. En cuarto lugar es una asociación con una baja incidencia por lo que pocos equipos tienen experiencia en su diagnóstico y manejo. DIAGNÓSTICO Es de capital importancia para el diagnóstico precoz incluir la revisión mamaria dentro de la rutina de la primera visita a la paciente gestante. La mayoría de protocolos de gestación incluyen el realizar una citología cervical en la primera visita a la gestante si no se ha realizado recientemente. Sin embargo muy pocos incluyen una prueba tan inocua como es la exploración física mamaria. La exploración física se debe realizar lo antes posible ya que conforme avanza la gestación las mamas ganan volumen y disminuye la sensibilidad. Ante la aparición de una masa mamaria durante el embarazo se debe efectuar en primer lugar una ecografía. Sólo si esta muestra claramente la presencia de una cavidad de contenido líquido y paredes lisas se puede obviar la mamografía del algoritmo diagnóstico. Si la ecografía es negativa, dudosa, no coincide con la exploración o es claramente positiva se debe efectuar siempre una mamografía (figura 2). Técnicas de imagen Mamografía. La mamografía en gestantes pierde sensibilidad por el aumento de densidad global de la mama que se produce de forma fisiológica. No debe dudarse en utilizarla siempre que sea preciso y en cualquier momento de la gestación. La exposición a la que se somete al útero es mínima y se puede disminuir con protección abdominal mediante un delantal de plomo. Es importante tranquilizar a la paciente sobre la inocuidad de la técnica. Si es posible se preferirá un mamógrafo digital ya que utiliza una dosis de radiación menor y tiene mayor sensibilidad en las mamas densas, como son las de la mujer gestante. Ecografía. La ecografía es una técnica de gran utilidad pero no sustituye nunca a la mamografía que es la técnica que más exhaustivamente estudia las mamas. Suele identificar bien las lesiones palpables y distingue entre masas sólidas y líquidas. Sin embargo sólo cuando la ecografia identifique una lesión claramente líquida no será preciso realizar estudio histológico de la masa. Resonancia Magnética. No se utilizará de forma rutinaria en las pacientes gestantes. La resonancia magnética de mama requiere del uso del Gadolinio, que es un fármaco clasificado dentro de la categoría C de la FDA. DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO Se deberá obtener por medio de biopsia con aguja gruesa siempre que sea posible. Las células ductales durante la gestación pueden presentar alteraciones que se pueden confundir con atípias citológicas. Por ello la punción aspiración con aguja fina es desaconsejable durante la gestación ya que puede dar lugar a falsos positivos. La biopsia escisional en gestantes presenta el inconveniente añadido de que al estar la mama hipervascularizada son más frecuentes las complicaciones hemorrágicas. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma ductal infiltrante y los receptores hormonales son negativos con mayor frecuencia (figura 2). TRATAMIENTO El esquema terapéutico variará según el momento de la gestación en el que se diagnostique ya que cambiarán las opciones terapéuticas aplicables. El tratamiento del cáncer en pacientes gestantes y el control de la gestación en pacientes en tratamiento oncológico es muy complejo. Por ello se debe realizar en centros con experiencia en cáncer en gestantes y que unifiquen los muchos especialistas implicados: radiodiagnóstico, especialistas en cirugía de mama (ginecólogos o cirujanos), oncólogos, especialistas de Alto Riesgo Obstétrico, obstetras especialistas en diagnóstico ecográfico, radioterapeutas, pediatras especialistas en cardiología, pediatras especialistas Figura 3: Carcinoma mamario en gestante de 9 semanas [ 540 ]

7 CÁNCER DE MAMA IV en neonatología, etc. En gestantes con cáncer las variables se multiplican y es preciso trabajar de forma muy integrada ya que un mal control de una de estas variables puede desarticular todo el esquema y se ha de responder rápidamente y de forma integrada. El esquema terapéutico dependerá de dos variables la edad gestacional y estadiaje de la enfermedad, por lo que no se puede efectuar un flujo terapéutico único y se debe individualizar cada caso. A continuación exponemos las líneas generales. Primer trimestre: Se debe ofrecer a la paciente la posibilidad de interrumpir legalmente su embarazo. Sin embargo es preciso informar muy bien a la paciente de que si decide continuar su embarazo este no alterará el pronóstico, si bien es cierto que le puede limitar algunas opciones diagnósticoterapéuticas. En general se recomienda que a las pacientes diagnosticadas durante el primer trimestre se les efectúe una mastectomía radical modificada. Sin embargo esto se debe individualizar ya que en muchos casos es posible realizar un tratamiento conservador. La Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela está contraindicada en gestantes y pese a que el Instituto Europeo di Oncologia de Milán ha publicado algún caso en el que lo han empleado, no se debe realizar si no es en el contexto de un ensayo clínico aprobado por una comisión de ética. Si la paciente precisa quimioterapia se deberá esperar al fin de la organogénesis antes de iniciar el tratamiento citotóxico. Segundo y tercer trimestre: En general se utilizará el mismo esquema terapéutico que se emplea en no gestantes. Podremos administrar quimioterapia adyuvante o neoadyuvante así como irradiar la mama si es preciso. Para ello no será preciso interrumpir precozmente la gestación. Sin embargo sí nos plantearemos su finalización precoz al final del tercer trimestre. Si optamos por administrar quimioterapia con feto intraútero deberemos tener en cuenta el ritmo de las tandas a administrar para decidir cual es el momento óptimo para iniciar la primera tanda. Idealmente se debería calcular de manera que se programe el fin de la gestación en la semana 37 y que la anterior tanda se le administre dos semanas antes, de manera que la paciente y el feto se hayan recuperado del anterior ciclo y que la paciente disponga de una semana para recuperarse antes del siguiente y no sea preciso retrasar ninguna tanda. Se prefiere en general la vía vaginal por ser más rápida su recuperación. Sin embargo se debe considerar que ni madre ni feto que reciben quimioterapia están en condiciones de resistir un parto prolongado, por lo que en algunos casos la cesárea programada puede ser una buena opción. Antes de administrar quimioterapia se debe efectuar control de ecocardiografía a madre y feto. Durante la administración se controlará al feto con ecografias una semana después de cada ciclo. Se deben efectuar biometrías y Dopler para control de crecimiento y posible repercusión hematológica y hemodinámica. EMBARAZO DESPUÉS DEL CÁNCER DE MAMA Las pacientes que ha recibido tratamiento quimioterápico por cáncer de mama suelen presentar ataxia menstrual, esta ataxia suele agravarse ccuando a la paciente se le administra Tamoxifeno. La paciente ha de ser consciente que pese a esta ataxia puede quedarse embarazada y que ha de utilizar medios anticonceptivos. Es especiamente importante recalcar que el tamoxifeno no es un método anticonceptivo, todo lo contrario, se descubrió al intentar desarrollar un tratamiento de fertilidad y puede provocar ovulaciones múltiples. Como método anticonceptivo se preferirá el preservativo, el DIU o los métodos irreversibles (ligadura tubárica, Essure, vasectomía) y estarán contraindicados los métodos hormonales (anticonceptivos orales, parches transdérmicos, anillo vaginal o DIU con gestágeno). Se debe informar a la paciente de que un embarazo posterior al tratamiento de cáncer de mama no empeora su pronóstico. De hecho diferentes estudios parecerían indicar que las pacientes que se embarazan tienen mejor pronóstico. Sin embargo es posible que esto se deba a que sólo se embarazan las pacientes con mejor pronóstico, el llamado healthy mother effect. En general se recomendaría a la paciente que no se quedara embarazada durante los dos primeros años, cuando el riesgo de recidiva locorregional es mayor. Pasado este tiempo si la paciente desea gestación deberá abandonar el tratamiento con tamoxifeno si lo está tomando, por el riesgo teratogénico. El tratamiento antineoplásico previo no parece asociarse a peores resultados neonatales ni un aumento de la prematuridad. Sin embargo debemos considerar que en general se trata de pacientes de edad avanzada que si presentan mayor patología obstétrica asociada. Durante la gestación se recomienda control en el contexto de una unidad de Alto Riesgo Obstétrico y revisión mamaria por especialistas cada dos meses. No tiene sentido efectuar mamografía de control durante la gestación. Se puede esperar perfectamente a la finalización de la gestación. Esto no entra en contraindicación con que la dosis de irradiación sea mínima. Aún cuando la irradiación sea mínima existe una mínima exposición por parte del feto y la sensibilidad de la mamografía disminuye, por lo que en general los pocos hipotéticos beneficios no compensan los riesgos. Por el contrario, si durante una exploración de control se palpa una masa mamaria, sí debemos realizar una mamografía e iniciar el algoritmo terapéutico expuesto en el apartado de diagnóstico de masa mamaria en mujer gestante. Lecturas recomendadas - Barnes DM, Newman LA. Pregnancy-associated breast cancer: a literature review. Surg Clin North Am. 87(2):417-30, x [ 541 ]

8 Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO) - Blakely LJ, Buzdar AU, Lozada JA, Shullaih SA, Hoy E, Smith TL et al. Effects of pregnancy after treatment for breast carcinoma on survival and risk of recurrence. Cancer. 100(3): Chia S, Swain SM, Byrd DR, Mankoff DA. Locally Advanced and Inflammatory Breast Cancer. J Clin Oncol. 26(5): Rubio IT. [Surgery of the primary tumour in metastatic breast cancer. Can we contribute to improve survival?]. Cir Esp. 83(2): Zissis C, Apostolikas N, Konstantinidou A, Griniatsos J, Vassilopoulos PP. The extent of surgery and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast. Breast Cancer Research and Treatment. 48(3): [ 542 ]