Estadiaje mediante TC y PET del cáncer de pulmón - en una serie de pacientes del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela -

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1 Estadiaje mediante TC y PET del cáncer de pulmón - en una serie de pacientes del Complejo Hospitalario de Santiago de Compostela - Gabriela Tirapu, Pablo Caro, Iria Couto, Iván Sanz, Annelies Coessens, Alicia Vázquez Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

2 ÍNDICE Objetivo Introducción o Estadiaje TNM o Clasificación del cáncer de pulmón Técnicas diagnósticas y sus limitaciones Material y métodos Análisis de datos Casos ejemplo Resultados Conclusiones Bibliografía

3 1. OBJETIVO Determinar la exactitud de la Tomografía Computerizada (TC) y Tomografía por emisión de positrones (PET) de forma aislada en el estadiaje del cáncer de pulmón.

4 2. INTRODUCCIÓN CANCER H M PREVAL próst mama MUERTE pulm mama EUROPA EEUU H M ESPAÑA H M próst / pulm pulm mama pulm mama pulmón pulm PULM pulm mama 20% de los cánceres y 28% de las muertes por cáncer Afecta sobre todo a varones (incidencia máxima: años) Surgen del epitelio respiratorio y son más frec los 1º que los mtx Causa más frecuente: TABAQUISMO (90% causas) MUNDO 1/10 grandes fumadores desarrolla ca. pulmón Casi el 50% de nuevos casos de ca. pulmón se producen en EXFUMADORES 25% de cáncer en no fumadores se producen por exposición PASIVA Tasa global de mortalidad entre fumadores es un 70% mayor que entre no fumadores

5 2.1. Clasificación del cáncer 1º de pulmón Carcinoma no microcítico (75-80%) EPIDERM (31,1%) Hombres Mtx 50% Cavitación Pancoast PTH +FREC ESP CÉLS GRANDES (10,7%) Central Periférico SUBR: tabaco Mtx extratorácica 80% Cavitación Carcinoide (<5%) Lesión endobronquial <40a Baja malignidad Gránulos neurosecreción. ADENOCARC (29,3%) Mujeres jóvenes Mtx 80% Cicatrices NPS Inv pleural +FREC EEUU Carcinoma microcítico (15-20%) Mtx 95% Síndromes paraneoplásicos PEOR PX

6 2.2. Estadiaje T ca no microcítico T3 T1 Tumor <3 cm sin invasión bronquial T1a: < 2cm T1b: 2-3 cm T2 - Tumor 3-7 cm - Afecta a la pleura visceral - Produce neumonía obstructiva (no engloba a todo el pulmón) - Situado a > 2 cm carina T2a: 3-5 cm T2b: 5-7 cm T4 - Invasión: Tráquea y/o carina Nervio recurrente Mediastino, grandes vasos (SVCS) Cuerpos vertebrales Corazón Esófago - Nódulos en otro lóbulo ipsilateral - Tumor > 7cm - Afecta a la pleura mediastínica - Produce neumonía obstructiva (engloba todo un pulmón) - Situado a < 2 cm carina - Invade: Pared torácica (Pancoast) Nervio frénico Pericardio Diafragma - Nódulo en mismo lóbulo

7 2.3. Estadiaje N y M ca no microcítico Evaluar al menos 6 gg M0 Sin metástasis a distancia N3 M1a Derrame pleural/pericárdico maligno - Nódulos pleurales - Nódulos contralaterales M1b Metástasis a distancia - - Gg mediastínicos contralaterales - Gg escaleno - Gg supraclaviculares M1 N1 - Gg hiliares ipsilaterales N2 N0 - Gg mediastínicos ipsilateralesl - Sin metástasis en gg - Gg subcarínicos ipsilaterales N1 T1 T2 T3 a b a b IA IB IIA IIB IIA IIB N2 IIIA Estadíos Qx N0 N3 IIIB M1 IV T4 Qx + QRT QRT

8 3. TÉCNICAS DX Y SUS LIMITACIONES TC No establecido como prueba screening (efecto de adelanto dx) Se realiza ante NPS (localización, caracterización, extensión) Detección mejor del calcio Sensibilidad 79% detección adenopatías 62% detección invasión mediastínica y pared torácica ROI Indica la densidad -1000UH:aire -40UH: grasa -15 a 15UH: líquido 40UH: sólido 1000UH: hueso FP - Procesos infecciosos - Procesos inflamatorios - Afectacióon ganglionar FN - Detección metastásica

9 3. TÉCNICAS DX Y SUS LIMITACIONES PET Prueba no invasiva útil para identificar malignidad en las lesiones pulmonares Sensibilidad: 95% Especificidad 85-87% Destaca su VPN Uso radiofármaco 18F-Desoxi-Glucosa: Información funcional SUV Actividad Máxima en la ROI (mci/ml) SUVmax = FP FN Dosis Inyectada (mci) x Peso (g) -Orienta a malignidad de las lesiones: >2,5-3: lesiones extracerebrales >2: lesiones óseas OJO!! 24% nódulos pulmonares con SUV<2,5%: MALIGNOS - Procesos infeccisos (TB, histoplasmosis, neumonía, abscesos) - Procesos inflamat (sarcoidosis, silicosis, fibrosis) - T. benigno (hamartoma) - T. peq tam (5-8 mm) - Hiperglucemia (ayuno) - T.escasa captación (bronquiolo-alveolar, carcinoide)

10 4. MATERIAL Y MÉTODOS Se han elegido retrospectivamente 660 pacientes incluidos en la vía del nódulo pulmonar de nuestro hospital. 114 pacientes diagnosticados de carcinoma broncogénico PRIMARIO fueron sometidos a TC de tórax con contraste intravenoso y PET para su estudio. Los estudios fueron evaluados por adjuntos especialistas separadamente de cada estudio El estadiaje fue determinado por el sistema TNM. Los resultados AP fueron utilizados como estándar de referencia. Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado el sistema SPSS. CRIT INCLUSIÓN TC tórax con/sin cte iv PET Resultado de AP CRIT EXCLUSIÓN Tto entre las pruebas Haber padecido un Ca de la misma estirpe que el pulmonar (posibilidad de metástasis)

11 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS PACIENTES No existen diferencias de edad entre sexos a la hora de desarrollar un NPS. Existen diferencias significativas de la edad a la que forman el NPS entre fumadores y no fumadores (+ no se sabe). OJO!! Aunque los grupos no son muy comparables debido al valor de N.

12 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS Estadíos al diagnóstico: IA - IIB: 34% IIIA: 19% IIIB y IV: 47% Exactitud de las pruebas dx: T N 57,1% sensibilidad 63,4% sensibilidad TC PET - Sobreestadía: 8,6% - Infraestadía: 31,4% - FN: 2,9% - Infraestadía: 33,3% - FN: 3% 92% sensibilidad - Sobreestadía: 17,1% - Sobreestadía: 0% - Infraestadía: 19,5% - Infraestadía: 8% 54,5% sensibilidad 70,7% sensibilidad - Sobreestadía: 9,1% M 94% sensibilidad - Sobreestadía: 14,6% - Sobreestadía: 0% - Infraestadía: 14,6% - Infraestadía: 6,4%

13 5. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS St El 60% de los pacientes sobreviven al año desde el diagnóstico 1 CURVA SUPERVIVENCIA Kaplan-Meyer 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 70 pacientes condicionan una censura no informativa 0,2 0, Al finalizar el estudio 70 pacientes no han sufrido el suceso de interés (muerte) por lo que en la curva hallada no podemos obtener el dato de la mediana de supervivencia. Para que esto fuera posible lo ideal sería seguir a los pacientes durante un periodo de tiempo mayor para que los datos censurados disminuyeran, ti (mss)

14 6. CASOS EJEMPLO a b C tórax c/cte: Masa en el LM, en el segmento medial contacta con la pleura anterior de 39,7X57X4. C tórax coronal c/cte: lesiones metastásicasa nivel esplénico. ET: Dos focos hipermetabólicos en hilio dcho, de aleza tumoral y dos grandes focos de hipermetabolismo una zona hipocaptante central en hipocondrio izq. c TC - INFRAESTADÍA (Adenocarcinoma)

15 a b e c d a) TC tórax c/cte: Masa en LSD que engloba inicio de A.Pulm desc dcha. b) TC tórax coronal c/cte: Masa LSD que estenosis del bronquio principal dcho. c) TC tórax sagital (ventana pulmón): Masa en LSD que inffiltra e invade la cisura mayor y menor. d) TC tórax sagital (vent pulmón): Pseudotumor. e) TC tórax c/cte: Pequeña Adenopatíá en situación 4R. f) PET: Lesión hipercaptante en tercio medio del campo pulmonar derecho con centro necrótico y sin evidencia de afectación ganglionar f TC - SOBREESTADÍA (Epidermoide)

16 TC tórax c/cte: Lesión no medible por extensión mediastínica lo cual suele Dificultar el estadiaje ganglionar del paciente a b a) TC tórax coronal c/cte: Nódulo en LM. b) PET: No se visualiza lesión descrita en el TC FN del PET por Carcinoide pulmonar a a) TC tórax (v.pulm): Masa LSI q infiltra mediast Superior. b) PET: Masa en ápice pulmonar izq Estadío IIB: Tumor Pancoast b

17 a b g h TC Y PET INFRAESTADÍAN (AP: 2 adenopatías paratraqueal derecha y subcarínicaen relacióon con adenocarcinoma pobremente diferenciado)) c e d f a) Rx tórax AP: Lesión redondeada en hemitórax superior derecho adyacente al mediastino. b) Rx tórax lat: se visualiza en mediastino sup-post y se proyecta sobre aorta. c) Rx tórax oblicua posterior izq: la lesión se oculta. d) Rx tórax oblicua posterior derecho: Se visualiza mejor la lesión. e) TC tórax c/cte: Lesión apical posterior dcha. f) Foco hipermetabólico que se corresponde con la lesión pulmonar visualizada en el TC. g) PET: Lesión hipercaptante en ángulo hepático del colon. h) TC abd sup c/cte: Engrosamiento de la pared colon dcho.

18 Estadío IV: metástasis suprarrenales a a) TC tórax coronal c/cte: Masa en hemitórax derecho inferior que produce inv pleural. b) PET: Masa LID con actividad aumentada en porción más medial y con necrosis central. c) TC abd sup coronal: Masas spr compatibles con metástasis. d) PET: Dos áreas hipercaptantes en suprarrenales. c b b d a) TC tórax (vent pulmón): Nódulo en LM y engrosamiento pleural difuso con realce. b) PET: Foco hipermetabólico en pared torácica. c) TC tórax c/cte: Nódulo LM y mayor engrosamiento pleural posterior. d) PET: Hipercaptación difusa a a b nivel pleural derecha. Estadío IV: Derrame pleural maligno c d

19 a c b d a) TC tórax c/cte: Masa en segmento anterior de LSD, con pérdida de volumen, asociada a importantes crecimiento ganglionares. b) TC tórax (vent pulmón): Pequeño nódulo satélite en lóbulo medio. c) y d) TC tórax (vent ósea): Lesiones líticas en cuerpos vertebrales que destruye la cortical. e) y f) PET: Múltiples focos de hipercaptación a nivel adenopático, otro foco en spr izquierda, múltiples foco en varias regiones óseas sugestivas de mtx. Se descarta afectación pulmonar contralateral f e Estadío IV: Amplia diseminación linfática y hematológica

20 b d a c Estadío IIIB (T4, N2, M0): Amplia extensión mediastínica e a) TC tórax coronal c/cte: Masa en LSI que se introduce en la ventana ao-pulm llegando a subcarinal y que condiciona obstrucción bronquial. b) TC tórax c/cte: Masa que ocupe prácticamente todo el LSI en contacto con ambas pleuras y se extiende aa región hiliar izq englobando la a.pulm izq. c) TC TORAX coronal obllicuo: Derrame pericárdico. Compresión e infiltración de la ai por parte de la masa en LSI. d) PET: Área de hipercaptación que se relaciona con región mediastínica y pared costal. e) Foco aislado hipercaptante próximo al hilio esplénico que podría corresponder con actividad intestinal aunque no se puede descartar lesión adenopática yuxtaintestinal. La AP: Adenoma tubular con pequeños focos de displasia leve.

21 7. RESULTADOS El estadiaje tumoral final fue diagnosticado correctamente de 0 a IV con TC en el 70% de los pacientes PET tras la realización de TC en el 90% de los pacientes. Los hallazgos encontrados en la PET cambian el tratamiento en el 35% de los pacientes. La TC se ha mostrado más precisa de manera aislada en el diagnóstico de la T (57,1%) La PET de manera aislada en el diagnóstico de la N (70,7%) y de la M (94%).

22 8. CONCLUSIONES El uso de la PET tras la realización de TC AUMENTA el número de neoplasias de pulmón correctamente clasificadas y esto tiene un efecto importante para la planificación del TRATAMIENTO. - Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening 13 Sostiene que el TC como método de screening en grupos de alto riesgo para cancer de pulmón aumenta la supervivencia. - Computed Tomography Screening and Lung Cancer Outcomes 14 Concluyeron que el TC como método de screening no aumenta la supervivencia sino qe produce solamente un efecto de adelanto diagnóstico Por lo tanto, se debe seguir investigando para lograr, no sólo un correcto estadiaje tumoral, sino un diagnóstico en las fases iniciales que conlleve un AUMENTO EN LA SUPERVIVENCIA (y no sólo un aumento en la prevalencia)

23 9. BIBLIOGRAFÍA T.R. Harrison, Principios de Medicina Interna, pág Mc Graw Hill, 2005, Chile 16ª edición Frank C. Detterbeck, Daniel J. Boffa and Lynn T. Tanoue, The New Lung Cancer Staging System, Chest 2009;136; Lee, Hansel, Martínez-Glez MA, Irala Jokin, Faulin Fajardo FJ, Bioestadística Amigable, Madrid: Díaz de Santos, 2001 Sharma Sat, Imaging in Non-Small Cell Lung Cancer, Medscape, May , Stacy J UyBico, Carol C Wu, Robert D. Suh, et al, Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls, Radiographics, 2010; 30: , California Stephen J. Swensen, James R. Jett, Thomas E. Hartman, et al, Lung Cancer Screening with CT: Mayo Clinic Experience, Radiology, 2003; 226: , Rochester Neubauer Sonia, Tomografía por emisión de positrones (PET), Revista Chilena de Cirugía, Febrero 2003, vol 55, nº1, pág 81-85

24 Aída Sánchez-Salmón, Julio Barandela Salgado, Miguel Garrido Pumar et al, Utilidad de la Tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-FDG en la estadificación del carcinoma de pulmón Pneuma, 2006; 6: Santiago de Compostela Antoch Gerald, Stattaus Jörg, Nemat Andre T et al, Non-Small Cell Lung Cancer: Dual-Modality PET/CT in Preoperative Staging, Radiology, 2003, 229: Germany Ruiz-Hernández G, González A, de Juan R et al, Exactitud diagnóstica del análisis semicuantitativo de la tomografía por emisión de positrones en lesiones pulmonares radiológicamente indeterminadas, Rev Esp Med Nuclear, 2002, 21, 6: Madrid Ruiz-Hernández G, de Juan R, Samanes A et al, Tomografía por emisión de positrones mediante PET-18FDG en lesiones pulmonares radiológicamente indeterminadas, Anales de Medicina Interna, 2004, 21:1 (12-16) The International Early Lung Cancer Action Program Investigators, Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening, The New England Journal of Medicine, October 26, 2006, vol 355 nº17 Peter B. Bach, James R. Jett, Ugo Pastorino et al, Computed Tomography Screening and Lung Cancer Outcomes, JAMA, 2007;297(9): )

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