TECNICA EXPLORATORIA EN ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA

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1 TECNICA EXPLORATORIA EN ECOGRAFÍA MUSCULOESQUELÉTICA Planos ortogonales. Terminología. Características básicas del ecógrafo para ecografía MSK e intervencionismo. Dra. Ana Arias Medina. Radiodiagnóstico. INTRODUCCIÓN Desde que William Röntgen en 1985 realizara la primera ecografía de la mano de su esposa, tuvo que transcurrir más de un siglo para poder visualizar las estructuras que se encuentran por fuera del hueso, las denominadas partes blandas. La exploración de los ultrasonidos se populariza a mediados de los años 70. Las imágenes obtenidas con los equipos de ultrasonidos disponibles, tenían poca resolución final y por tanto eran difíciles de interpretar. Aproximadamente a partir del año 2000, asistimos a una progresiva mejoría en la tecnología de los ultrasonidos, que nos han permitido obtener unas imágenes de gran calidad en el momento actual, con la consiguiente aceptación y creciente utilización de este método de imagen. Cualquier médico que realiza ecografía diagnóstica, debe comprender los principios físicos de esta técnica y presentar la información acústica. En este capítulo introduciremos los fundamentos de manipulación de la sonda ecográfica y orientación espacial; aprenderemos la terminología usada en ecografía y características básicas del ecógrafo para la ecografía de musculoesquelético e intervencionismo. PLANOS ORTOGONALES El examen ecográfico debe realizarse en un ambiente cómodo para el paciente y para el explorador. El paciente debe colocarse en una camilla, accesible por los dos lados, o un taburete sin brazos, para las exploraciones que se realizan con el paciente sentado. El ecógrafo se coloca a la izquierda de la camilla, cuando el explorador habitualmente conduce el traductor con su mano derecha (Figura 1). La atenuación de la luz ambiental mejora la visualización de algunos detalles. 1

2 Figura 1. Posición del paciente para el examen ecográfico. Es muy importante una buena y estrecha relación o sensibilidad de la mano del explorador con el traductor, así podremos ajustar mejor la posición del traductor y controlar la presión que ejercemos sobre el paciente. Una forma que lo facilita es fijando el traductor con el 1º,2º y 3º dedo de la mano, siendo el 1º y el 3º los que mejor deben contactar con la piel del paciente a ambos lados del transductor (Figura 2). Figura 2. Manipulación del transductor. Para una correcta realización de la técnica, debemos conocer los distintos tipos de cortes posibles, longitudinales (verticales) y transversales (horizontales), así como su orientación en el espacio. Rotando el transductor 90º podremos cambiar de visualizar una estructura en su eje corto (corte transversal) a visualizarla en su eje largo (corte longitudinal). Durante la rotación podremos obtener una visión oblicua. Una comparación simétrica con la extremidad o región contralateral sirve de referencia anatómica normal. También podemos estudiar de manera dinámica activa y pasiva como se movilizan las estructuras y como se desplazan los tejidos adyacentes (Videos 1 y 2). Algunas patologías musculares, tendinosas, nerviosas y articulares pueden diagnosticarse más fácilmente, o 2

3 únicamente se diagnostican, con la movilización dinámica de la articulación (como en el síndrome de atrapamiento subacromial o impingement), contracción muscular (retracciones musculares en desgarros), compresión con el traductor (hematomas) o cambios de posición del paciente. CORTE LONGITUDINAL: En los cortes longitudinales, la parte craneal debe aparecer a la izquierda de la pantalla y la parte caudal a la derecha. En la parte superior de la pantalla está la parte anterior del miembro o articulación y en la parte inferior la posterior del miembro (Figura 3). Figura 3. Imagen longitudinal del tendón rotuliano (flecha). CORTE TRANSVERSAL: En este caso, es como si realizásemos cortes tomográficos. La izquierda de la pantalla corresponde a la derecha del paciente y la derecha de la pantalla a izquierda del paciente. En la parte superior de la pantalla estará la parte anterior del miembro o articulación y el la parte inferior la posterior (Figura 4). Figura 4. Imagen transversal del tendón rotuliano (flecha). 3

4 TERMINOLOGÍA A continuación enumeramos algunos términos básicos de ecografía, no sólo aplicada al aparato locomotor, sino también para la ecografía en general. 1. Estructura ecogénica: La ecogenicidad se refiere a la habilidad de los tejidos de reflectar o transmitir las ondas de ultrasonido. Siempre que exista una interfase de estructuras con diferente ecogenicidad, en la pantalla aparecerá una diferencia de contrastes visible. a. Estructura hiperecogénica o hiperecoica: Es aquella que genera ecos con gran cantidad y/o intensidad. Lo observaremos en la pantalla como estructuras blancas. Ejemplos de estructuras hiperecogénicas son los tendones, ligamentos y nervios (con fascículos hipoecogénicos en su interior) (Figuras 5, 6 y 7). b. Estructura hipoecogénica o hipoecoica: Es aquella que genera pocos ecos y/o de baja intensidad. Lo observaremos en la pantalla como estructuras grises. Ejemplos de estructuras hipoecogénicas son los músculos y el tejido celular subcutáneo (Figura 8). c. Estructura isoecogénica o isoecoica: Es aquella que se da cuando una estructura presenta la misma ecogenicidad que otra. d. Estructura anecoica o anecogénica: Es aquella que no genera ecos debido a que no hay interfases en su interior (negra en la pantalla). Típica de los líquidos y catílago halino (Figura 9). Decimos que presenta estructura homogénea cuando la distribución de ecos tiende a ser uniforme y estructura heterogénea cuando genera ecos con intensidades diversas (Figura 10). Figura 5. Corte transversal del ligamento colateral interno (flecha), con apariencia normal ecográfica hiperecogénica. Se muestra igualmente el fibrocartílago meniscal hiperecogénico (flecha curva). 4

5 MÁSTER EN ECOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA Figura 6. Cortes longitudinales y transversales del tendón de bíceps (flechas), con su estructura hiperecogénica fibrilar normal. Se visualiza también el ligamento transverso hiperecoico (cabeza de flecha). T T Figura 7. Visión transversal del nervio mediano en la muñeca. Muestra fascículos nerviosos hipoecogénicos (flechas) rodeados de tejido conectivo hiperecogénico. Adyacentes se aprecian tendones flexores hiperecogénicos (T). Figura 8. Imágenes transversal y longitunal del músculo gastrocnemio medial. Muestra ecogenicidad típica hipoecogénica son septos fibroadiposos hiperecogénicos(flechas). 5

6 MÁSTER EN ECOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA Figura 9. Corte transversal de los vasos poplíteos, anecogénicos (flechas). A B Figura 10. A. Tendón supraespinoso con ecoestructura homogénea hiperecogenica normal. B. El tendón supraespinoso muestra ecoestructura heterogénea, con áreas hipoecogénicas y calcificaciones, secundario a tendinosis calcificada. 2. ARTEFACTOS SONOGRÁFICOS: a. Anisotropía: Es el artefacto más importante y común en ecografía musculoesquelética. Consiste en una disminución de la ecogenicidad de las partes blandas cuando el haz de ultrasonido no es directamente perpendicular. Cuando un tendón se explora perpendicular al haz de ultrasonido, con un ángulo de insonación de 90º, se muestra su apariencia fibrilar característica. Sin embargo, cuando el haz de ultrasonido se separa de este ángulo, a partir de 3-5º, la apariencia normal hiperecogénica se pierde y el tendón se hace más hipoecogénico conforme el ángulo es mayor. El artefacto de anisotropía afecta a tendones, ligamentos (en cortes longitudinales y transversales) y en menor medida el músculo (solo en cortes transversales). 6

7 MÁSTER EN ECOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA La anisotropía puede ser utilizada para identificar un tendón o ligamento en estrecha proximidad a tejidos blandos y grasa de ecoestructura hiperecoica, como ocurre en el tobillo y muñeca. Angulando un poco el transductor en el eje mayor del tendón, éste se hace hipoecogénico, mientras que la grasa adyacente sigue hiperecogénica y no demuestra anisotropía (Figura 11). Figura 11. Cortes transversales del tendón del bíceps (cabezas de flecha). A) Ecoestructura normal al incidir de forma perpendicular. B) Hipoecogénico por anisotropía al incidir oblicuamente. b. Sombra acústica posterior: La ausencia de señal posterior a un elemento de alta densidad se denomina sombra acústica posterior. Esto ocurre cuando el haz de ultrasonido es reflejado, absorbido o refractado. La imagen resultante muestra un área anecoica que se extiende hacia la profundidad de la interfase. El aire, hueso y calcificaciones son muy reflectantes y producen sombra acústica posterior a ellos (Figura 12). Si la calcificación es muy pequeña (inferior a 1cm), puede ser que no produzca sombra. Puede aparecer también en cuerpos extraños o extremo de un tendón retraído con rotura total. Figura 12. Sombra acústica posterior. A) Acromion. Se visualiza como una estructura lineal hipercogénica (cabeza de flecha), con presencia de sombra acústica posterior (flecha). B) Calcificaciones intratendinosas del tendón supraespinoso (cursores), con presencia de sombra acústica posterior (flecha). 7

8 c. Sombra por refracción o sombra por ángulo crítico: La produce la incidencia tangencial del haz sónico sobre superficies curvas y aparece en sus zonas más laterales. A este nivel no existen ecos de retorno y se produce una zona de sombra, por ejemplo en los extremos laterales del tendón de Aquiles (Figura 13). Figura 13. Sombra por refracción en corte transversal del tendón de Aquiles normal (flechas). d. Refuerzo posterior: Ocurre en colecciones líquidas (Figura 14) y en algunos tumores de partes blandas, como los tumores de vaina nerviosa (Figura 15) y los de células gigantes tendinosos. Este artefacto se produce cuando el haz de ultrasonidos atraviesa estructuras que lo atenúan poco o nada, en comparación con el tejido circundante, provocando que las estructuras más profundas al mismo aparezcan hiperecogénicas. En el caso de los tumores de partes blandas, parece ser secundario a la homogenicidad y celularidad de las lesiones. Figura 14. Quiste de Baker (flecha) con refuerzo acústico posterior (flecha curva) 8

9 MÁSTER EN ECOGRAFIA MUSCULOESQUELÉTICA Figura 15. Tumor benigno de la vaina nerviosa (flecha), con presencia de refuerzo acústico posterior (flecha curva). e. Reverberación o imagen en cola de cometa : Se produce por la progresión del ultrasonido a través de interfases muy reflejantes, como puede ser el metal o cristal. Producen detrás de ellos bandas hiperecogénicas posteriores repetidas (bandas periódicas), que disminuyen progresivamente de intensidad con la distancia. Ocurre cuando existe una marcada diferencia de impedancia entre un objeto y el tejido circundante (Figura 16). Figura 16. Biopsia de lesión sólida. Se visualiza aguja metálica (flecha roja), que se acompaña de la existencia de ecos lineales equidistantes posteriores a la misma (flecha azul). CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DEL ECÓGRAFO MUSCULOESQUELÉTICA E INTERVENCIONISMO PARA ECOGRAFÍA Los ecógrafos usados para el estudio musculoesquelético están disponibles en distintos tamaños, desde aparatos portátiles hasta los convencionales disponibles en hospitales y centros de imagen. Las aplicaciones de la ecografía en el estudio del aparato locomotor aún están desarrollándose y es muy probable que se amplíen en el futuro. 9

10 La consideración más importante de cualquier equipo es la frecuencia de los traductores, dada en MHz. Cuanto mayor sea la frecuencia del traductor, mayor será la resolución. Para el estudio de ligamentos superficiales o nervios en extremidades distales, utilizaremos un transductor de al menos 12 MHz. Para evaluar el hombro o la rodilla, suelen utilizarse transductores de 10 MHz o mayor, excepto en pacientes voluminosos, en lo que podrá requerirse el uso de un transductor de 7 MHz. Por último, para el estudio de musculatura profunda utilizaremos transductores de MHz. Los transductores lineales son los ideales para el estudio del sistema musculoesquelético y para procedimientos intervencionistas en el mismo. Sin embargo, en las lesiones profundas puede ser necesario utilizar sondas convexas de menor frecuencia. Estas últimas tienen el inconveniente de la anisotropía, que hace también que las agujas se visualicen con mayor dificultad. Además de un transductor adecuado, existen otras herramientas para identificar y documentar anomalías del sistema musculoesquelético. La mayoría de los ecógrafos hoy en día ofrecen combinación espacial y de frecuencias, así como imágenes armónicas (mejoran la resolución axial y espacial debido a sus frecuencias más altas y haces más estrechos), que mejora la visibilidad de tejido anatómico normal y sus anomalía. Para estudios dinámicos, la repetición con Cine loop es un buen método para volver a ver el movimiento en tiempo real. Las imágenes duales son un buen método para comparar con el lado contralateral. Finalmente, la posibilidad de crear imágenes de campos de visión ampliado o imágenes panorámicas es útil para una representación global de la anomalía. Las imágenes en 3D también pueden ser útiles para valorar la extensión de la patología local y la afectación de estructuras vecinas. Otro requisito importante necesario para el estudio de patología musculoesquelética es la herramienta Doppler, color y pulsado, que puede ayudarnos a diferenciar entre estructuras quísticas y anomalías vasculares, como pseudoaneurisma; evaluar la vascularización de lesiones y el aumento de la misma en patología inflamatoria. BIBLIOGRAFÍA Bueno A, Del Cura JL. Ecografía Musculoesquelética esencial. 1ª ed. Madrid: Médica Panamericana; Middleton M, Kurtz A, Hetzberg B. Ecografía. 1ª ed. Madrid: Marban; Balius G, Sala X, Alvarez G, Jimenez F. 1ª ed. Barcelona: Paidotribo; Segura A, Sáez A, Rodríguez A et al. Curso de ecografía abdominal. Introducción a la técnica ecográfica. Principios físicos. Lenguaje ecográfico. Semergen. 2014; 40 (1): Ihnatsenka B, Boezaart A. Ultrasound: Basic understanding and learning the language. Int J Shoulder Surg. 2010; 4(3): Jacobson J. Introduction to Musculoskeletal Ultrasound. Ultrasound Clin. 2007; 2:

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