Estudio y tratamiento del VAIN

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José Carlos Gil Godoy
hace 8 años
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1 Facultad de Medicina Universidad de Chile Hospital Dr. Luis Tisné Brousse Santiago, Chile Estudio y tratamiento del VAIN Quito, Ecuador 2015 Dr. Jorge Tisné T

3 Consideraciones generales El VAIN en general es asintomático Debe diferenciarse entre lesiones con tratamientos previos de cuello o vulva No responden igual al tratamiento, las VAIN de bajo grado que las de alto grado El VAIN sin lesiones previas del TGI son aprox. El 0,2 0,3 x 100,000 casos Con lesiones previas fluctúan entre 2% hasta 56% Cheung kw1, Cheung vy, J. Low Genital Tract Dis. 2014, jul., 18 (3): JTT

de alto grado El VAIN sin lesiones previas del TGI son aprox.

4 Consideraciones generales II En general las lesiones son multifocales La gran mayoría se encuentran a los fondos de saco o ear dogs en histerectomía o CACU La VAIN no tiene historia natural como en el cuello La biopsia necesita anestesia La VAIN de alto grado es precursora de cáncer vaginal En aproximadamente el 3% de las NIE hay extensión vaginal

historia natural como en el cuello La biopsia necesita anestesia La VAIN de alto grado

5 Estudio del VAIN Historia clínica y antecedentes ginecológicos Citología del cervix y vagina Tipificación viral Colposcopía y vulvoscopía Biopsia y estudio anatomopatológico

6 Factores de riesgo Inicio precoz actividad sexual Numerosas parejas sexuales Depresión Inmunosupresión Tabaquismo Enfermedades del Mesenquima Uso de corticoides permanentes HPV de alto riesgo Alemany y cols. Eur. J. Cancer 2014 Nov. 50 (16): pacientes entre % presentaban HPV 16 JTT

corticoides permanentes HPV de alto riesgo Alemany y cols. Eur. J.

7 Citología La citología exfoliativa representa un 60% de sensibilidad general para el VAIN Wharton J.T. y cols Obstetrics and Ginecology 1996; 23 (2):

8 Colposcopía por Expertos 1.- Lesiones que se detectan sólo a colposcopía y con Ac Acético, Epitelio Acetoblanco 2.- Lesiones difíciles de observar a exámen clínico. Asperosidades micropapilares Lesiones acetoblanco : Multifocales Tinción irregular con yodo: Bajo grado Amarillo mostaza : Alto Grado Condilomas acuminados : HPV 6-11, VAIN I Punteado en Leucoplasia : HPV , VAIN II-III Siempre Biopsia para definir la lesión

- Lesiones difíciles de observar a exámen clínico.

9 Detección de VAIN y Ca Vaginal - Citológica, frecuentemente colposcópica - Toda paciente histerectomizada por NIE debe tener citología (PAP) anual de por vida - Debe ser positiva o debería tipificarse el HPV si se dispone, porque ofrece pronóstico (16, 18, 31, 33, 35 etc.) y bajo riesgo 6 y 11

de por vida - Debe ser positiva o debería tipificarse el HPV si se

10 Indicaciones para Colposcopía Vaginal Acuciosa 1) Frotis de PAP anormal en cúpula vaginal después de histerectomía 2) PAP anormal con colposcopía normal 3) Paciente Inmunosuprimida (Transplante, SIDA, etc) 4) Diagnóstico confirmado de neoplasia vulvar 5) Ex vaginal macroscópico anormal 6) Estudio diagnóstico y tratamiento por HPV multicéntrico

Inmunosuprimida (Transplante, SIDA, etc) 4) Diagnóstico confirmado de neoplasia vulvar

11 Colposcopía VAIN 1) Aplicación Ac acético 5% 2) Aparece punteado fino o base 3) Punteado aspecto varicoso o espacio intercapilar aumentado o mosaico, sugiere invasión 4) Siempre solución de Lugol, porque delimita las lesiones (amarillo mostaza la mayoría) 5) Biopsia en zonas delimitadas

mosaico, sugiere invasión 4) Siempre solución de Lugol, porque delimita

12 Caso Clínico muy difícil 25/8/89 PAP nie III 13/9/89 Colposc. y Bx. confirman nie III X/89 Conización Cervical con bisturí frío 18/4/90 Histerectomía total + manguito vaginal 6/91 VAIN III a la colposcopía e histología Alteraciones vasculares en cicatriz vaginal varón con penescopía viral (5 F.U.) 8/91 Colpectomía Lesión rectal + colostomía Biopsia => Vagina 3 cms. y control. colostomía por 6 meses 1/92 PAP VAIN III + HPV

6/91 VAIN III a la colposcopía e histología Alteraciones vasculares en cicatriz vaginal varón con

13 Caso Clínico muy difícil 5/92 Cirugía: Resección recto sigmoides, apendicectomía, colpectomía parcial, fístula vesico-vaginal 5/92 PAP y colposcopía negativa para VAIN 12/92 Cirugía: Cierre fístula urinaria 1/93 PAP, colposcopía y biopsia VAIN III 3/93 ITU a repetición 7/93 Cirugía: descenso recto vaginal, colpectomía final 2 cms., se corrige fístula vesical. 10/94 PAP VAIN III => DCC La paciente por diferentes enfermedades llega en 3/97 3/97 PAP células atípicas 8/97 PAP VAIN III. Sangra al tacto rectal. Vagina delgada 10/97 Se inicia tratamiento con 5-FU JTT

Cirugía: descenso recto vaginal, colpectomía final 2 cms., se corrige fístula vesical.

14 Caso Clínico - En 1999 se irradió resto de vagina (2 cm). - Hasta 2004 PAP normal Ca recto- Sigmoides y pérdida de la paciente. JTT

15 VAIN Y Ca VAGINAL Ø Progresión de VAIN III a Ca vaginal es Aprox 8% con tratamiento. (Int J gynecol cáncer 2000 sept 132 casos estudiados). JTT

17 Tratamiento del VAIN -Difícil resolución, sin terapia única -Se usa: a) Métodos conservadores b) Sustancias antimitóticas c) Cirugía (Colpectomía) con grandes complicaciones d) No hay Tipificación Viral -En general no hay mortalidad, pero sí casos de mucha morbilidad

Cirugía (Colpectomía) con grandes complicaciones d) No hay

18 META ANALISIS - En Histerectomía benigna de PAP: 0,1% VAIN III 0,02% Ca celular 0% Ca Vaginal - En 853 casos de histerectomía por NIE hay 9,2% VAIN de distintos grados - VAIN I a) Un % alto regresa b) Son multifocales con HPV VAIN II-III Lesiones únicas en mujeres mayores a) paciente inmunosuprimida b) lesiones neoplásicas precedentes c) exposición previa a Quimio o Radio terapia JTT

% alto regresa b) Son multifocales con HPV VAIN II-III Lesiones únicas en mujeres mayores a)

19 En VAIN II-III : - El epitelio tiende a ser más delgado - Con 1,5 mm. de profundidad es suficiente para no dañar vejiga o recto - 5 F.U. se usa bien en metaplasia escamosa - En 220 pacientes con VAIN tratadas con 5 F.U. un 8,2% tenían úlcera después del tratamiento - Un 78% presentan - Flujo serosanguíneo - Spotting post - coital - Sangramiento 44% - Dolor 5,6% - El tratamiento y suspensión de 5 F.U. fue igual que usar estrógenos y cauterizar - El alfa interferon no tiene pruebas efectivas en vagina

se usa bien en metaplasia escamosa - En 220 pacientes con VAIN tratadas con 5 F.U.

20 Iniquimod al 5% Es un inmuno modulador Se usa fundamentalmente en VAIN I Rendimiento depende de las series, del tiempo de seguimiento y de los factores de pronóstico Chen FP 1, Taiwan J. Obst. Ginec Dic. 52 (4): % de rendimiento en 24 meses

seguimiento y de los factores de pronóstico Chen FP 1, Taiwan J.

21 CREMA DE IMIQUIMOD 5% Ø Uso en VAIN II y III en 7 pacientes. Ø Después de tratamiento 86% tenían infección de HPV o VAIN I. Ø En dos pacientes se hizo vaginectomía por persistencia de VAIN II a III. Int J Gynecol Cáncer, 2005 sept. oct.

22 Uso de estrógenos Da la impresión que los estrógenos vaginales en tiempo prolongado tendrían efectos similares a otros métodos antes descritos 83 pacientes con 88% de posmenopausia con histerectomía total con VAIN II III se trató por 47 meses 90% de las tratadas regresó a su lesión Rhodes HE 1, Chenevert L, Munsell M. J. Low Genit Tract Dis april. 18 (2): Md Anderson cancer center, Houston JTT

23 Láser en recidiva de cúpula - Un 42% desarrollan recurrencia en VAIN III a las 22 semanas - Un 25% progresan a Ca invasivo Otros autores hablan de un 32% - Un 58% no tuvo enfermedad en 117 semanas de seguimiento - Láser NO parece ser ideal, especialmente en cicatriz angular vaginal

24 Asa electroquirurgica en VAIN de alto grado Mucha experiencia a nivel universal con su uso en cervix Recidiva es similar a la aplicación del láser Bajo costo Debe ser hecho por médico experimentado Recidiva 13% a los 12 meses Recidiva 25% a los 24 meses Terzakis E, Androutsopoulos y cols. Euro J. Ginaecology oncology 2010; 31 (4)

26 Qué hacer con un VAIN post-histerectomía por NIE o Ca - Por la literatura (escasa) y la experiencia de nuestra unidad Patología del tracto genital inf.: 1) Idealmente tipificar todo virus en patología cervical o vaginal. 2) En NIE (I-III) ser lo más conservador en el tratamiento (cono asa en NIE III) mientras se pueda usar (hasta tres veces). 3) El diagnóstico precoz es el factor relevante en el pronóstico del VAIN. 4) La modalidad de tratamiento es secundario. 5) La histerectomía debe ser hecha con manguito vaginal, previo estudio colposcópico y test de Lugol, para descartar lesión vaginal.

27 Qué hacer con un VAIN post-histerectomía por NIE o Ca (II) 6) Todo VAIN necesita PAP anual, con colposcopista experto (orejas de perro) y test de Lugol. Si es positivo, biopsia. 7) En metaplasia escamosa y VAIN usar 5 F.U. por menos de 10 semanas, con una aplicación semanal. 8) Seguimiento de lesiones tratadas cada 4 meses, cito - colposcópico. Más énfasis en mujeres de riesgo.

28 Colpectomía El mejor tratamiento del VAIN III es la colpectomía. Muy difícil, con mucha morbilidad. La colpectomía debe ser hecha con un cirujano experto en cirugía vesical y rectal. Advertir a la paciente que un VAIN II-III post histerectomía es incierta aún, y de prolongado tratamiento. La neo-vagina puede contaminarse si hay H.P.V. de alto riesgo y fracasar.

29 Radioterapia en VAIN de alto grado Es controversial e incluye la braquiterapia La radioterapia es cuestionada en lesiones pre cancerosas Como concepto general siendo una enfermedad viral, es poco probable que sea el tratamiento de elección según la literatura JTT

30 Conclusión 1- PAP anual y colposcopía experta. 2- Diagnóstico precoz es lo relevante. 3- En VAIN III hoy en día, el mejor rendimiento lo tiene la colpectomía. 4- Radio terapia local en casos excepcionales, recurrentes. JTT

31 MUCHAS GRACIAS JTT

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