Interaccion cardiopulmonar. Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile

Transcripción

1 Interaccion cardiopulmonar Dr. Alejandro Bruhn C. Departamento de Medicina Intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile

2 Objetivos 1. Efectos hemodinámicos de la ventilación con presión positiva -Presión intratorácica y presión transpulmonar -Precarga y poscarga 2. Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar

3 Figure 1 Figure 1 A cartoon of the respiratory system illustrating respiratory mechanics Copyright 2009 Wolters Kluwer. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 3

4 Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP)

5 Presión intratorácica (PIT) y Presión transpulmonar (PtP) P Pl PtP PVA = Presión de vía aérea = P alveolar (estatico) P esofágica P Pleural = Presión intratorácica P transpulmonar (PtP)= P alveolar P Pleural PtP varía proporcionalmente al volumen pulmonar PVA P alveolar = PtP + P Pleural

6 Efectos Hemodinámicos de la Ventilación 1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI 2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI

7 La VPP produce una disminución del retorno venoso al VD Velocidad de flujo en Tricúspide

8 Presión media de llene sistémica (Psf) - sensible a volemia y tono simpático -

9 Presión media de llene sistémico - volumen estresado vs no estresado - Volumen estresado Volumen circulante efectivo

10 Presión media de llene sistémico - volumen estresado vs no estresado - Volumen estresado Volumen circulante efectivo

11 Efectos del aumento de la PIT Gasto cardiaco A Presión Auricula D (mmhg)

12 Efectos del aumento de la PIT Gasto cardiaco A B PIT Presión Auricula D (mmhg)

13 Efectos del aumento de la PIT Gasto cardiaco A B C Infusión de fluidos PIT Presión Auricula D (mmhg)

14 Aumentos de la PIT disminuyen el retorno venoso al disminuir el gradiente de presión para el flujo venoso Este efecto puede ser minimizado por: 1. Resuscitación con fluidos o vasoconstricción Braunwald. Circ Res 5: 670-5, Manteniendo la PIT lo más baja posible (PEEP y Vt bajos, limitar % Tiempo insp) Cournaud. Am J physiol 152: , 1948

15 Efectos de cambios en la PIT sobre la eyección del VI Disminución de la PIT aumenta la presión de eyección del VI aumentando la poscarga del VI Buda. NEJM 301; 453-9, 1979 Aumento de la PIT disminuye la presión de eyección del VI disminuyendo la poscarga del VI Pinsky. J Appl Physiol 54; 950-5, 1983

16 Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda - Gasto cardiaco A Presión Auricula D (mmhg)

17 Efectos del aumento de la PIT - falla ventricular aguda - Gasto cardiaco B A PIT Presión Auricula D (mmhg)

18 Efectos Hemodinámicos de la Ventilación 1. Aumento Presión Intratorácica Disminuye retorno venoso (precarga VD) Disminuye poscarga VI 2. Aumento en la Presión Transpulmonar Aumenta poscarga VD Aumenta precarga VI

19 Presión positiva y cambios en la circulación pulmonar

20 Presión positiva y cambios en la Postcarga del VD

21 Efectos del atrapamiento aéreo

22 En VPP la inspiración disminuye el flujo a través de las cámaras derechas Velocidad de flujo en Tricúspide Velocidad de flujo en Art. Pulmonar

23 Dilatación del VD (Cor Pulmonar agudo) puede incluso colapsar VI

24 El aumento transitorio de la PTP con la inspiración aumenta el llenado de la AI

25 Efectos HDN de la VM

26 Efectos fisiológicos de la p. positiva. Síntesis 1. Aumentos de la PtP (Vol pulmonar) aumentan la poscarga del VD y en casos extremos pueden inducir Cor pulmonar agudo. 2. Aumentos de la PtP aumentan transitoriamente el llenado del corazón izquierdo (precarga VI) 3. Aumentos en la Presión intratorácica tienden a disminuir el retorno venoso ( precarga VD) pero facilitan la eyección del VI ( poscarga VI)

27 Aplicaciones clínicas de la interacción cardiopulmonar Efectos de la presión intratorácica sobre la poscarga del VI Efectos de la presión intratorácica sobre el retorno venoso (predictores dinámicos de respuesta a fluidos)

28 Efectos del aumento de la PIT en un caso de falla ventricular aguda

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30 Situaciones clínicas donde la interacción PIT / Poscarga VI es crítica - Status asmático - Obstrucción vía aérea alta (Stalcup et al.; NEJM 1977) (Kanter; AM J Dis Child 1984) - Destete en paciente cardiópata - Edema pulmonar agudo (Miro; Chest 1989) - Insuficiencia Cardiaca descompensada (Granton AJRCCM 1996)

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32 La PVC no predice la respuesta a fluidos Wagner et al. Chest 1998 r = 0.45 (PVC mmhg)

33 La PVC no predice la respuesta a fluidos Wagner et al. Chest 1998 r = 0.45 (PVC mmhg)

34 La PVC no predice la respuesta a fluidos Wagner et al. Chest 1998 r = 0.45 (PVC mmhg)

35 La PVC no predice la respuesta a fluidos Wagner et al. Chest 1998 r = 0.45 (PVC mmhg)

36 La PVC no predice la respuesta a fluidos Wagner et al. Chest 1998 r = 0.45 (PVC mmhg)

37 Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27) Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:

38 Fifteen hundred simultaneous measurements of blood volume and CVP in a heterogenous cohort of 188 ICU patients demonstrating no association between these two variables (r = 0.27) Marik, P. E. et al. Chest 2008;134:

39 Parámetros dinámicos Variaciones hemodinámicas cíclicas inducidas por la ventilación mecánica con presión positiva intermitente

40 La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso Gasto Cardiaco = Retorno venoso E. P Auricula D

41 La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso Gasto Cardiaco = Retorno venoso 20% ΔAP. E I P Auricula D

42 La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso Gasto Cardiaco = Retorno venoso 9% 20% ΔAP ΔAP. E I P Auricula D

43 La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso Gasto Cardiaco = Retorno venoso 9% 20% E I. P Auricula D

44 La VM induce cambios cíclicos en el retorno venoso Gasto Cardiaco = Retorno venoso Respondedor No respondedor E I. P Auricula D

45 Variación de la Presión de Pulso Presión arterial 120 mmhg 40

46 Variación de la Presión de Pulso Presión arterial 120 mmhg PPmax PPmin 40

47 Variación de la Presión de Pulso Presión arterial 120 mmhg PPmax PPmin PP = PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) /2 40

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49 Respuesta a fluidos en pacientes sépticos hipotensos Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000

50 Chest 2004, 126: % CO changes r = % CO changes r = Baseline PAOP Baseline PPV

51 Chest 2004, 126: % CO changes r = % CO changes r = Baseline PAOP Baseline PPV

52 Puntos de corte para los parámetros dinámicos - PA sistolica PS down - Presión de pulso PP 10 mmhg o 9 % 5 mmhg 13 % Valores umbrales para la predicción de respuesta a fluidos - Area bajo la curva de PA VS 10 % * Variabilidad de flujos cardiacos x Doppler, SpO2, etc.

53 Limitaciones de los parámetros dinámicos 1. Pacientes deben estar conectados a VM 100% controlada y sin esfuerzo respiratorio 2. Vt debe ser al menos 7 ml/kg 3. Ritmo sinusal regular..en caso contrario no son fiables!!!

54 Parámetros dinámicos en pediatría Intensive Care Med (2008) 34:

55 Parámetros dinámicos en pediatría Intensive Care Med (2008) 34: