35 (Del 30 de Agosto al 5 de Setiembre del 2015) Volumen 24 Semana Epidemiológica Nº 35

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1 . 0s 35 (Del 30 de Agosto al 5 de Setiembre del 2015) Volumen 24 Semana Epidemiológica Nº 35 ISSN versión impresa: ISSN versión electrónica: Disponible en: Bol. Epidemiol. (Lima) 24 (35) Boletín Epidemiológico (Lima) Contenido Artículo de actualidad: Impacto del Fenómeno el Niño en el país: Qué podemos esperar para el año 2016? Pág Análisis de situación de salud: Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), Neumonías y SOB (asma) en el Perú hasta la SE Pág Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE Pág Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica: Resumen de las enfermedades o eventos sujetos a vigilancia epidemiológica a la semana epidemiológica 29. Pág Indicadores de la vigilancia de sarampión rubéola y parálisis flácida aguda. Pág Brotes y otras emergencias sanitarias Situación actual del dengue en la región Tumbes. Pag Indicadores de monitoreo de la notificación semanal Indicadores de monitoreo de la notificación de casos, en la semana epidemiológica Pág Actualidad Impacto del Fenómeno el Niño en el país: Qué podemos esperar para el año 2016? El océano juega un rol principal en la determinación del clima mundial ya que es fuente de humedad para la atmósfera y como tal controla el régimen global de precipitaciones y de evaporación. A su vez, es el principal reservorio de calor y parece ser tan importante como la atmósfera en el transporte y redistribución del calor. Es así que el océano y la atmósfera forman un sistema acoplado por lo que constantemente se encuentran intercambiando energía bajo la forma de energía mecánica y termodinámica. Contrariamente a lo que se podría pensar, la atmósfera es calentada principalmente desde abajo, y no directamente por el Sol, siendo el océano el proveedor de casi el 50% de su energía. Cuando la temperatura de la superficie del mar es superior a la temperatura de la atmósfera, el océano se evapora y le trasmite energía, en forma de vapor de agua [1,2]. Se conoce como El Niño al fenómeno océano-atmosférico que tiene como manifestación la elevación de la temperatura superficial del mar debido a la incursión al Pacífico Ecuatorial de una gran masa de aguas cálidas procedente del Pacífico Occidental causada por alteraciones en la presión atmosférica. Se define Fenómeno El Niño (FEN) como la ocurrencia de un incremento de la temperatura superficial promedio del mar en 0,5 C o más por al menos 5 meses consecutivos. Se considera que el Niño y la Niña formarían parte de un mismo fenómeno conocido como Oscilación del Sur donde el Niño sería la fase caliente y la Niña la fase fría [3,5]. Con los FEN ocurridos en 1953 y en 1957 se pudo establecer con claridad la extensión que tenía este fenómeno más allá de las costas peruanas y ecuatorianas. Es así que empieza a reconocerse que el FEN no representaba solo los efectos a nivel regional de una corriente de aguas cálidas sino que representaba un evento con consecuencias a nivel mundial y efectos no sólo sobre el clima sino sobre la economía de los países (los cuales se sumaban a las crisis internas de estos) [6]. Los efectos del FEN provocaron el interés por este fenómeno por parte de eminentes climatólogos, quienes empezaron a notar la existencia de conexiones más allá de América del Sur y del Pacífico tropical. Dirección General de Epidemiología 694

2 Sin embargo, el FEN fue el evento que reveló más claramente los efectos mundiales del fenómeno y atrajo la atención de nuevos geofísicos, oceanógrafos, ecólogos, geógrafos y politólogos. Esto motivó el estudio de posteriores FEN como los de los años , y [6]. Los FEN de los años y produjeron la destrucción de viviendas, daños a la estructura física estatal (instituciones educativas, establecimientos de salud), el colapso de sistemas de agua y alcantarillado, destrucción o avería de vías de comunicación (caminos, puentes). Esto se suma a las pérdidas en otros sectores productivos como la pesca industrial (escasez de anchoveta y sardina), ganadería (reducción de la producción de carne y de leche) así como en la producción de energía (daños en centrales hidroeléctricas por el excesivo caudal de los ríos). Los impactos en la pesca, agricultura y ganadería tuvieron como consecuencia la reducción de las exportaciones que afectó a la economía del país por la reducción significativa del producto bruto interno [7]. Una de las características del FEN del año fue la gran extensión del planeta que se vio afectada por sus efectos, los que se extendieron, además de América, a Oceanía, Asia, África y parte de Europa. Fue uno de los diez más grandes eventos lluviosos ocurridos en los últimos cinco siglos y el segundo de los tres que hubo en el siglo XX en la costa norte peruana. En el Perú hubo un notable incremento de la temperatura superficial del mar y del ambiente, fuertes lluvias a lo largo de varios meses (Principalmente en Tumbes, Piura y Lambayeque) y grandes descargas de los ríos lo cual se asoció a inundaciones así como a la reactivación y formación de quebradas y deslizamientos. En la sierra sur del país hubo coincidentemente una sequía severa a diferencia del FEN en el que no se produjo sequía sino que incluso las lluvias llegaron a ser más intensas [8,10]. Lamentablemente en dichas épocas no fue posible anticiparse a la presentación de dicho FEN ni a su intensidad debido a que aún no se contaba con modelos de predicción lo suficientemente precisos. Los pronósticos emitidos por los centros internacionales (NOAA/NCEP, por ejemplo) eran sobre todo pronósticos globales y resultaban insuficientes para saber cómo impactaría la evolución del Niño en cada región, incluso en las más sensibles al FEN. Pero, aun si los pronósticos locales o regionales hubieran podido realizarse, no existía tampoco información suficiente sobre los riesgos asociados al FEN en los distintos países, regiones y localidades, como tampoco para muchos sectores [8,9]. El FEN tuvo como impactos en la salud el incremento de los casos de malaria así como de otras enfermedades como las infecciones respiratorias agudas y la fiebre tifoidea. Lamentablemente, la información disponible sobre del FEN para esos años es sumamente deficiente debido a que no hubo una adecuada sistematización de esa experiencia, por lo que se perdieron muchos datos de incalculable valor [10]. La situación fue distinta cuando ocurrió El FEN , porque esta vez ya se contaba con un sistema de boyas marinas que monitorizaban el Pacífico Ecuatorial, con modelos de pronóstico climático y con un entendimiento científico bastante más profundo del FEN. En este caso existía información y pronósticos que permitieron que en Perú se tomaran medidas de prevención con varios meses de anticipación. Se movilizaron también las agencias financieras multilaterales recibiéndose préstamos muy importantes para la prevención y la reconstrucción de parte del Banco Mundial, del Banco Interamericano de Desarrollo y de otras agencias. Pero los hechos indican cuan poco se pudo reducir los daños, a pesar de los esfuerzos, la inversión y los meses de "alerta temprana" [9,11]. Si bien es cierto que el FEN de tuvo una intensidad comparable a la del ocurrido en , los daños y pérdidas fueron mucho mayores en Se estima que para el FEN de , los daños ocasionados en nuestro país ascendieron a 1000 millones de dólares en comparación con el FEN de en que las pérdidas ascendieron a 3498 millones de dólares según cifras del Banco de Desarrollo de América Latina [9]. El FEN de los años trajo como consecuencias a la salud brotes epidémicos de cólera (focalizados en Tumbes, Lambayeque, Ica, Lima y Ucayali) y peste bubónica, el incremento del número de casos notificados de malaria, dengue, infecciones respiratorias agudas así como el incremento de las infecciones de la piel y conjuntivitis en las zonas afectadas por desastres [12]. Los reportes publicados por el Comité Multisectorial encargado del Estudio Nacional del Fenómeno El Niño [13] indican que los modelos de predicción estiman una probabilidad del 55% de que el FEN alcance una magnitud de fuerte o extraordinaria para el verano 2016, por lo que se espera tengan características similares a los ocurridos los años y lo que nos permite tener una idea de la magnitud de sus consecuencias así como de los departamentos con mayor vulnerabilidad [14]. Ante la probabilidad de la presentación de tales eventos, es necesaria la adopción de acciones dirigidas a minimizar los efectos sobre la salud de la población (pérdida de vidas humanas) y en los sectores que recurrentemente son afectados, a través de recomendaciones para las autoridades y población vulnerable según los diversos escenarios. Referencias Bibliográficas 1. Voituriez B. Los caprichos del Océano. Efectos sobre el clima y los recursos vivos. Barcelona: UNESCO; Dirección General de Epidemiología 695

3 2. Zambrano E. El fenómeno de El Niño y la oscilación del sur (ENSO). Acta Oceanográfica del Pacífico INOCAR-Ecuador 1986;3(1): Kovats RS, Bouma MJ, Hajat S, Worrall E, Haines A. El Niño and health. Lancet. 2003;362(9394): Cane MA. The evolution of El Niño, past and future. Earth Planet Sci Letters 2005;230: Servicio Nacional de Meteorología e Hidrología (SENAMHI). El Fenómeno El Niño en el Perú. Lima: SENAMHI; Caviedes CN. Cincuenta años del uso y mal uso de El Niño. Espacio y Desarrollo 1997;9: Organización Panamericana de la Salud. Crónicas de desastres. Fenómeno El Niño Washington: OPS; Rocha A. El meganiño , la madre de todos los niños. Lima: IMEFEN/UNI; Disponible en: pdf. 9. Franco E. El niño en América Latina. Desastres y Sociedad 1998;6(9): Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, Comisión Económica para América Latina (CEPAL). Los desastres naturales de en Bolivia, Ecuador y Perú. Nueva York: ONU/CEPAL; Takahashi K. Variedades de El niño. PPR / El Niño IGP 2014; 1(2): Organización Panamericana de la Salud. Crónicas de desastres. Fenómeno El Niño Washington: OPS; Comité Multisectorial encargado del Estudio Nacional del Fenómeno El Niño (ENFEN). Estado del sistema de alerta: Alerta de El Niño Costero. Comunicado oficial ENFEN N Disponible en: pdf. 14. Decreto Supremo N PCM que declara el Estado de Emergencia en algunos distritos y provincias comprendidos en los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La Libertad, Cajamarca, Amazonas, San Martín, Ancash, Lima, Ica, Arequipa, Cusco, Puno y Junín, por Peligro Inminente ante el periodo de lluvias y posible ocurrencia del Fenómeno El Niño. Méd. Willy César Ramos Muñoz Coordinador del Grupo Temático de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles Dirección General de Epidemiología Dirección General de Epidemiología 696

4 Análisis y Situación de Salud Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), Neumonías y SOB (asma) en el Perú hasta la SE incidencia acumulada de 64,1 episodios de neumonía por cada menores de 5 años. Sugerencia para citar: Yon C. Situación epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas (IRA), neumonías y SOB (asma) en el Perú hasta la SE ; 24 (35): Situación actual en menores de 5 años La Dirección General de Epidemiología realiza la vigilancia epidemiológica de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), a través del cual se realiza la notificación semanal de las neumonías y muertes por neumonías. I. Situación actual 1.1 Infecciones respiratorias agudas en menores de 5 años. En el Perú a la SE 35, se han notificado episodios de IRA en menores de 5 años lo que representa una incidencia acumulada (IA) de 6 320,9 por cada menores de 5 años. En el presente año, los episodios de IRA y la incidencia acumulada se incrementó en 5,1 % comparada con el mismo periodo del año Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. Figura 2. Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años, Perú (SE 35) La tasa y el número de episodios de neumonías, en lo que va del año, se incrementó en un 4,2 % comparado con el mismo periodo del año Esta tasa se ha ido reduciendo progresivamente en los últimos 5 años (83,9) en el 2011 a (64,1 en el 2015). Los departamentos que han notificado el mayor número de neumonía en el país son Lima (5875), Loreto (1723), Piura (1299), Arequipa (1117), Ucayali (923) y Huánuco (845). En lo que va del año, las siguientes DIRESA/GERESA/DISA presentaron mayor incidencia acumulada: Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. Figura 1. Incidencia acumulada de IRA en menores de 5 años, Perú (SE 35) 1.2 Neumonías en menores de 5 años. Hasta la SE 35 del presente año, se notificaron episodios de neumonía, lo que representa una Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. Figura 3. Incidencia acumulada de neumonías en menores de 5 años según DIRESA/GERESA/DISA, Perú 2015 (SE 35) Ucayali (203,4/10 000), Dirección General de Epidemiología 697

5 Loreto (152,7/10 000), Arequipa (107,7/10 000), Piura (102,7/10 000), Callao (82,8/10 000), Las incidencias de las DIRESA/GERESA/DISA son mayores que en la incidencia nacional. Las DIRESA/GERESA/DISA de Chota, Cutervo, y Tacna son los que notificaron las menores tasas de incidencia de neumonía, como se evidencia en el gráfico adjunto. 1.3 Muertes por neumonías en menores de 5 años En todo lo que va del presente año, hasta la SE 35, se han notificado 169 muertes por neumonía. Comparado con el mismo periodo del año 2014, en el presente año se ha notificado 18,5 % menos muertes. El 82,8 % de muertes se concentran en diez departamentos: Cusco (27), Loreto (24), Puno (22), La Libertad (15), Junín (11), Huancavelica (11), Pasco (09), Lima (08), Amazonas (07) y Ayacucho (06). Aplicando criterios epidemiológicos y clínicos algunas DIRESA vienen realizando el descarte del registro de defunciones por neumonía que no correspondían a la definición, en forma retrospectiva. años y 20,7 % (35) a menores de 2 meses, respectivamente. A nivel nacional la tasa de letalidad es de 0,9 muertes por cada 100 episodios de neumonías. Las tasas de letalidad más altas ocurrieron en Cutervo (4,3 %), Huancavelica (4,1 %), Cusco (3,9 %), La Libertad (3,6 %), y Puno (3,5 %). Son 115 distritos los que notificaron muertes por neumonía, siendo los distritos de Echarate (11), Juliaca (07), Bagua (04), Andoas (04), Yurimaguas (04), Santo Tomás (03), Ccatca (03), Trujillo (03), Punchana (03), Balsapuerto (03), Sullana (03), Azángaro (03), Llochegua (02), Chilca (02), Morona (02), Iquitos (02), Manseriche (02), Chao (02), Ciudad Constitución (02), Chaupimarca (02), Huayllay (02), Puerto Bermúdez (02), Azángaro (02), Cabanilla (02), Lampa (02), Los Olivos (02), Puente Piedra (02) y Pítipo (02) son los que notificaron más defunciones; otros 87 distritos notificaron 01 muerte cada uno. 1.4 Temporada de bajas temperaturas Los episodios de neumonías durante el periodo de bajas temperaturas (SE 16-39), presentaron incremento a partir de la SE 15 en el año 2014 y en el 2015 desde la SE 12. Tabla 1: Episodios de neumonías, defunciones y letalidad en menores de 5 años por departamentos del Perú, (SE 35) Bajas temperaturas 2015 Bajas temperaturas 2014 Bajas temperaturas 2015 Bajas temperaturas Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. El 54,4 % (88) ocurrieron en la comunidad 45,0 % (72) de las muertes en establecimientos de salud. El 51,5 % (87) de las muertes corresponden a niños entre 2 a 11 meses, 27,8 % (47) a niños entre 1 a 4 Figura 4: Episodios y defunciones por neumonía en menores de 5 años. Perú (SE 35) Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA. Este año hubo incremento en la notificación de episodios de neumonías en menores de 5 años durante este período y el incremento de defunciones se observó desde principios de año (Fig. 4 y Tabla 2A y 2B). Dirección General de Epidemiología 698

6 Siendo los departamentos de Cusco, Loreto, Puno, La Libertad, Junín, Huancavelica y Pasco los de mayor notificación en defunciones por neumonía. Tabla 2 A: Defunciones en menores de 5 años por departamentos del Perú-temporada de bajas temperaturas, 2014 (SE 35) II.- Comentarios El comportamiento de las infecciones respiratorias agudas (IRA) y las neumonías han presentado a nivel nacional cifras menores a los reportados en los últimos cinco años. Las muertes por neumonías son eventos multicausales, incluyen determinantes relacionados a aspectos ambientales (presencia de heladas y lluvias, vivienda, acceso a agua, electricidad), socioeconómicos (pobreza, nivel educativo), culturales (hábitos y costumbres), de servicios de salud (accesibilidad, personal de salud capacitado, dotación de insumos etc.), que son necesarios abordarlos para reducir el riesgo de ocurrencias. Tabla 2 B: Defunciones en menores de 5 años por departamentos del Perú-temporada de bajas temperaturas, 2015 (SE 35) La Dirección General de Epidemiología realiza la vigilancia epidemiológica y monitoriza en forma permanente el comportamiento de las IRA y neumonías en el país e informa a las instancias correspondientes del MINSA. Blga. Carmen Yon Fabián Grupo Temático Vigilancia de las Infecciones Respiratorias Dirección General de Epidemiología Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA. 1.5 Neumonías en menores de 5 años por regiones naturales. En la temporada de bajas temperaturas, a la SE , se observa tendencia descendente en la IA de neumonías x menores de 5 años, en las tres regiones naturales (Fig. 5). Dirección General de Epidemiología 699

7 Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE Sugerencia para citar: Ordoñez L. Situación epidemiológica de las Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el Perú, SE ; 24 (35): Los principales determinantes de las EDA están relacionadas con el menor acceso a servicio de agua potable, menor acceso a eliminación adecuada de excretas, así como a la práctica de hábitos inadecuados de higiene [1]. La tendencia de los episodios de EDA en los últimos 6 años ( ) muestra una tendencia al descenso, con mayores episodios en las primeras semanas del año (época de verano), debido al clima que favorece la diseminación de las bacterias que las provocan; con las altas temperaturas, aumenta el riesgo de deshidratación [2]. Figura 1. Episodios de EDA por SE y grupo de edad, Perú * Fuente: Dirección General de Epidemiología - MINSA Perú * Hasta SE 35 I. Situacion Actual En la SE 35 del 2015, los episodios de EDA se encuentran en la zona de éxito, con respecto al canal endémico [3]. incrementado los episodios de EDA con respecto a las últimas 7 semanas de estudio. Todos los departamentos han reportado episodios de EDA, siendo el departamento de Lima la que ha reportado más casos, seguido de Arequipa, (Tabla 1). Tabla 1. Distribución de las EDA por DISA/DIRESA, Perú 2015* DEPARTAMENTO EDA Total EDA < 5 años EDA > 5 años Casos Tasa Casos Tasa Casos Tasa AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 El departamento de Moquegua, es el que mantiene la tasa de incidencia más elevada con 67,1 x 1000 habitantes, seguido de Arequipa, Pasco, Ucayali y Amazonas. Por otro lado, los departamentos de Puno, San Martín, Cajamarca y Tumbes, son las que presentan las tasas más bajas, muy por debajo del nivel nacional. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 2. Canal endémico de EDA, Perú 2015* En la última semana, los departamentos de Madre de Dios, Tacna, Moquegua, Cusco, Ica, Tumbes, Lima, Ayacucho y Callao, han Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 3. Tasa de incidencia de EDA por departamentos, Perú 2015* Dirección General de Epidemiología 700

8 Del total de episodios de EDA, (53,2%) fueron notificados en mayores de 5 años, (33,4%) en niños de 1 a 4 años y (13,4%) en menores de 1 año, (Fig. 4). acuosa han aumentado, mientras que para las EDA disentérica ha disminuido. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 4. Distribución de casos de EDA por grupo etario, Perú 2015* Los niños menores de 1 año tienen la más alta TIA con 176,2 por 1000 menores de 1 año, seguido de los niños de 1 a 4 años con 107,8 por 1000 niños de 1 a 4 años. Los mayores de 5 años, tienen una TIA mucho menor, de 14,0 por 1000 mayores de 5 años. En comparación con el año 2014, al mismo período de tiempo, se observa una distribución similar de la incidencia en todos los grupos de edad. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 6. Clasificación de casos por tipo clínico de Enfermedad Diarreica, Perú Los casos graves de EDA son hospitalizados, hasta la SE 35 del 2015, se hospitalizaron 6463 pacientes con una tasa de hospitalización de 0,9%. Del total de casos hospitalizados, 3534 (54,7%) en menores de 5 años, mientras que 2929 (45,3%) en mayores de 5 años. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 5. Tasas de incidencia (TIA) de EDA por grupo etario, Perú La diarrea aguda suele durar menos de 7 días y no más de 14 días. En los primeros meses de la vida, un cambio en la consistencia de las heces es más indicativo de diarrea que el número de deposiciones [4]. Las EDA clasificada como diarrea aguda acuosa, se define por presentar aumento en frecuencia (3 o más veces en 24 horas), fluidez y/o volumen de las deposiciones en comparación a lo habitual, con pérdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días. En la diarrea aguda disentérica, se presenta aumento en frecuencia y fluidez de las deposiciones, de volumen escaso o moderado y que además evidencia en las heces sangre visible y moco [5]. De los episodios de diarrea aguda notificados hasta la SE 35, (96,9%) fueron acuosas y (3,1) fueron disentéricas. Con respecto al año 2014, al mismo periodo de tiempo, los episodios de EDA Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 7. Casos hospitalizados por EDA y por grupo de edad, Perú 2015 Hasta la SE 35 del 2015, se notificaron 36 defunciones por EDA, de los cuales 11 se han presentado en menores de 1 año, 19 en niños de 1 a 4 años y 06 en mayores de 5 años. Se considera que la demora en la búsqueda de atención de la diarrea aguda es una de las causas que muchas veces contribuyen a empeorar el pronóstico en los menores de edad y puede ser determinante de la muerte [6, 7]. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. *Hasta la SE 35 Figura 8. Defunciones por EDA por grupo etáreo, Perú Dirección General de Epidemiología 701

9 II. Conclusiones Hasta la SE 35 del 2015 se notificaron episodios de diarrea aguda en todas las edades, con una TIA de 23,8 por 1000 habitantes, siendo mayor en los menores de 1 año con 176,2 por 1000 niños; ligeramente mayor al presentado en el mismo periodo de tiempo del De acuerdo al canal endémico, los episodios de EDA se encuentran dentro de la zona de éxito. En la última semana, los departamentos de Madre de Dios, Tacna, Moquegua, Cusco, Ica, Tumbes, Lima, Ayacucho y Callao, han incrementado los episodios de EDA. Del total de episodios de EDA, el 53,2% fueron notificados en mayores de 5 años, 33,4% en niños de 1 a 4 años y 13,4% en menores de 1 año. Asimismo, el 96,9% son EDA acuosas y 3,1% por EDA disentéricas. La tasa de hospitalización es del 0,9%, siendo el 54,7% en menores de 5 años y 45,3% en mayores de 5 años. Hasta la SE 35 se han notificado 36 defunciones por EDA, procedentes de Madre de Dios con 05 defunciones, Ancash, Huancavelica, Puno y Piura 03 defunciones respectivamente; Cusco y Junín 02 defunciones cada uno; Amazonas, Ayacucho, Cajamarca, Lambayeque, Lima, Moquegua y Ucayali con 01 defunción respectivamente. 7. Cázares Rodríguez, Nadir. Enfermedad Diarreica Aguda. Junio Disponible en: ntigo/entradas/2012/6/28_enfermedad_diarreica_aguda.html 8. Organización Mundial de la Salud. Las enfermedades diarreicas. Nota descriptiva N 330. Abril [acceso 03 marzo 2014]. Disponible en: Mg. Luis Angel Ordóñez Ibargüen Equipo técnico grupo temático materno Infantil Dirección General de Epidemiología III. Recomendaciones Promover las medidas higiénicas y cuidado de los menores en el hogar, mediante el consumo de agua segura, alimentos en buen estado, lavado y desinfección de frutas y verduras, lavado de las manos antes de comer y después de ir al baño. Fomentar la lactancia materna durante los primeros seis meses de vida. Investigar los factores que contribuyen a las muertes en las DISA/DIRESA/GERESA afectadas. IV. Referencias bibliográficas: 1. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) Ministerio de Salud de Argentina. Enfermedades Diarreicas. Disponible en: 3. Organización Panamericana de la Salud. Módulo de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades (MOPECE). Segunda Edición Revisada Módulo Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría Perú Guía Clínica. Revisado en: Revista de Gastroenterología del Perú. Disponible en: Ministerio de Salud de Perú - Dirección General de Epidemiología. Compendio de Definiciones de Casos de Enfermedades y Daños Sujetos a Vigilancia Epidemiológica. Perú Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención, México: Secretaría de Salud, Dirección General de Epidemiología 702

10 Eventos sujetos a notificación obligatoria Enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica a la SE 35 Sugerencia para citar: DGE. Resumen de las enfermedades o eventos bajo vigilancia epidemiológica en el Perú, del 30 de Agosto del 5 de Setiembre del Bol Epidemiol (Lima). 2015; 24 (35): Tabla 1. Enfermedades/eventos sujetos a vigilancia epidemiológica, semana epidemiológica 35, años ENFERM EDADES Semana 35 Acumulado Defunción I.A. (*) Semana 35 Acumulado Defunción I.A. (*) Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Enfermedad de Chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Loxocelismo Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Muerte fetal Muerte neonatal Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 703

11 Ántrax (carbunco) Dengue con señales de alarma Dengue grave Dengue sin señales de alarma Total Dengue Enfermedad de Carrión aguda Enfermedad de Carrión eruptiva Total Enfermedad de Carrión Enfermedad de chagas Fiebre amarilla selvática Hepatitis B Leishmaniasis cutánea Leishmaniasis mucocutánea Leptospirosis Bol. Epidemiol. (Lima) 24 (35) Tabla 2 - A. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 35, año 2015 DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Casos I.A.(*) Casos Casos Casos Casos I.A.(*) Casos Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima Este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios ##### M oquegua M oquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 704

12 Loxocelismo Malaria mixta Malaria P. Falciparum Malaria por P. Vivax Muerte materna directa Muerte materna incidental Muerte materna indirecta Ofidismo Peste bubónica Rabia humana silvestre Sífilis congénita Tétanos Tos ferina Muerte fetal Muerte neonatal Bol. Epidemiol. (Lima) 24 (35) Tabla 2 - B. Enfermedades / eventos sujetos a vigilancia epidemiológica por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 35, año 2015 DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Defunción Casos Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Casos I.A.(*) Defunción Defunción Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Provincias Lima Lima este Lima sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios M oquegua M oquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA (Enfermedades congénitas) Población menores de 1 mes (*) Incidencia acumulada por Hab. Dirección General de Epidemiología 705

13 Tabla 3. Episodios de las enfermedades diarréicas agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 35, años DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Diarreas acuosas Diarreas disentéricas Hospitalizados Defunciones Total EDAS Semana 35 Acumulado Semana 35 Acumulado Semana 35 Acumulado Semana 35 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 706

14 Tabla 4. Episodios de las infecciones respiratorias agudas por DISAS/DIRESAS, semana epidemiológica 35, años DEPARTAM ENTO DISAS/DIRESAS IRAS (no neumonías) Neumonías IRAS (no neumonías) Neumonías Hospitalizados Defunciones Total IRAS Hospitalizados Defunciones Total IRAS Semana 35 Acumulado Semana 35 Acumulado Semana 35 Acumulado Semana 35 Acumulado Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurimac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Lima este Lima Sur Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Luciano Castillo Piura Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública - DGE - MINSA Dirección General de Epidemiología 707

15 Total de unidades notificantes % % de casos con investigación adecuada (ficha completa) % Visita domiciliaria en 48 horas Departamento Tasa ajustada de notificación x 100,000 hbs Total casos notificados de la vigilancia integrada Sospechoso Descartados Confirmados % de muestras de sangre que llegan al INS < ó = 5 días % de resultados del INS reportados < ó = 4 días Bol. Epidemiol. (Lima) 24 (35) Indicadores de la vigilancia de Sarampión-Rubéola La Red Nacional de Epidemiología (RENACE) está conformada por 7628 unidades notificantes, que vienen a ser Establecimientos de Salud designados oficialmente por las DISA/DIRESA/GERESA del país y son quienes contribuyen a dar sostenibilidad al sistema de vigilancia de sarampión y rubéola. En el año 2014, se notificaron 408 casos sospechosos de sarampión y rubéola, siendo descartados el 100 %. Hasta la SE se notificaron 426 casos de enfermedades febriles eruptivas: 296 sospechosos de rubéola y 130 sospechosos de sarampión. Del total de casos notificados 296 fueron descartados, 4 casos confirmados importados por ciudadanos alemanes y 126 están pendientes de clasificación. En cuanto a la vigilancia conjunta de sarampión y rubéola, la calidad del sistema de vigilancia epidemiológica se expresa a través de los siguientes indicadores: Tasa de notificación: 2,03 por cada habitantes. Porcentaje de investigación adecuada: 84,24%. Porcentaje de visita domiciliaria: 98,82%. Porcentaje de muestras de sangre que llegan al INS antes de los 5 días: 84,47%. Porcentaje de resultados del INS reportados antes de los 4 días: 70,82% DISAS-DIRESAS Casos Indicadores de vigilancia epidemiológica 2015 % de lugares que notifican semanalmente % de casos con investigación adecuada (ficha completa) Indicadores laboratorio(2) Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Lima Región Lima Metropolitana Lima Este Loreto Loreto Madre de Dios Madre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Piura Luciano Castillo Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total y 2: El mínimo esperado para el indicador es 80%. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública-DGE-MINSA Dirección General de Epidemiología 708

16 Departamento Casos notificados Tasa de notificación x < 15 años Casos notificados Tasa ajustada x < 15 años % de oportunidad notificación semanal (incluye notificación negativa) % Investigación 48 hrs. Negativo Otros enterovirus Pendiente Poliovirus vacunal Polio virus derivado N casos con muestra N de casos con muestra adecuada (14 días) % Muestra Adecuada Nº Casos sin muestra Bol. Epidemiol. (Lima) 24 (35) Indicadores de la vigilancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA) La Dirección General de Epidemiología recibe la notificación de casos de Parálisis Flácida Aguda (PFA) de las 7640 unidades notificantes del país, a través del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En el año 2014, hasta la SE 35 se notificaron 37 casos sospechosos de PFA con una tasa de 0,63 por 100,000 menores de 15 años. En el presente año, en el mismo periodo, se han notificado 49 casos de PFA de los cuales 22 fueron descartados y 27 continúan en investigación y de éstos 16 casos no tienen muestra. El monitoreo de la Vigilancia de PFA, expresado en indicadores es: Tasa de notificación nacional: 0,84 casos por 100,000 menores de 15 años. Notificación semanal oportuna: 85,00%. Investigación de los casos dentro de las 48 horas: 77,55%. Porcentaje con muestra adecuada: 67,35% En nuestro país la vigilancia epidemiológica de PFA y la organización de los servicios se realiza en forma dinámica y en equipo. Año 2014 Indicadores 2015 dicadores vigilancia epidemiológica(1 Clasificación Laboratorio DISAS- DIRESAS Amazonas Amazonas Áncash Áncash Apurímac Apurímac Chanka Arequipa Arequipa Ayacucho Ayacucho Cajamarca Cajamarca Chota Cutervo Jaén Callao Callao Cusco Cusco Huancavelica Huancavelica Huánuco Huánuco Ica Ica Junín Junín La Libertad La Libertad Lambayeque Lambayeque Lima Región Lima Lima Metropol Lima Este Loreto Loreto Madre de DiosMadre de Dios Moquegua Moquegua Pasco Pasco Piura Piura Luciano Castil Puno Puno San Martín San Martín Tacna Tacna Tumbes Tumbes Ucayali Ucayali Total y 2: El mínimo esperado para el Indicador es 80%. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública-DGE-MINSA Dirección General de Epidemiología 709

17 Brotes y otras emergencias sanitarias Situación actual del dengue en la región Tumbes Sugerencia para citar: Alerta Respuesta. Situación actual del dengue en la región Tumbes; 24 (35): Pág I. Situación actual Durante el presente año, la transmisión del dengue en la región Tumbes, alcanzó niveles epidémicos, habiéndose notificado hasta la fecha (SE 33) un total de 7523 casos, con una tasa de incidencia de 31,6 x 1000 habitantes y una defunción (letalidad de casos graves de 33,3%). Del total de casos, el 32,1% (2413) son confirmados y el 67,9% (5110) son probables. El 71,8% (5402) fueron casos sin signos de alarma, el 28,1% (2118) con signos de alarma, mientras que 3 fueron casos graves, de los cuales 01 falleció. El promedio de edad de los casos notificados es de 31 años, siendo la mediana de edad de 28 años, con un rango de edad que comprende desde menos de 1 mes hasta 99 años. El 53,7% (4041) de los casos notificados son de sexo femenino y el 46,3% (3482) de sexo masculino. El 22,1% (1663) de los casos corresponde a los menores de 15 años, el 53,9% (4053) al de 15 a 49 años y el 24% (1807) a los mayores de 50 años a más. Luego de un incremento sostenido de casos, en el que se afectaron los 13 distritos de la región el brote alcanzó su pico máximo en la SE 19 con la notificación de 514 casos, luego de la cual la tendencia viene descendiendo Las tasas de incidencia acumulada (TIA) más elevadas en la región, que incluso superan el promedio regional la tienen 7 distritos: San Juan de la Virgen, Papayal, Canoas de Punta Sal, San Jacinto, Pampas de Hospital, Casitas y Zorritos, tal como se muestra en la tabla adjunta. Durante el 2014, la TIA para el mismo periodo fue de 4,4 casos por 1000 habitantes. Durante el presente año, los indicadores entomológicos de las localidades con mayor incidencia de casos, se mantienen aún en niveles de infestación de riesgo, pese a las actividades de control del vector. En el mes de agosto el IA del distrito de Aguas Verdes es de 2,7%. De mediano riesgo tenemos el distrito de Matapalo con IA de 1,62% y Zarumilla con IA de 1,4%, según los últimos reportes de la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA). Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. Figura 1. Casos probables y confirmados de dengue por semanas epidemiológicas. Tumbes, (Hasta la SE 33) En el presente año se ha identificado la circulación de los serotipos DENV-2 y DENV-3 y la resistencia del vector a los insecticidas (Cipermetrina), según reportes del Instituto Nacional de Salud (INS) en por lo menos 3 distritos de la región. Tabla 1. Casos probables y confirmados de dengue por distrito y semana epidemiológica. Tumbes, 2015 (hasta la SE 33). Distrito Semanas epidemiológicas Total % Tumbes Zarumilla Zorritos Papayal San Juan de la Virgen San Jacinto Corrales Canoas de Punta Sal Aguas Verdes Pampas de Hospital La Cruz Casitas Matapalo Total Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológico en Salud Pública DGE MINSA. Dirección General de Epidemiología 710

18 El Comité Multisectorial encargado del Estudio Nacional del Fenómeno El Niño (ENFEN) mantiene el estado de Alerta, en su último comunicado Oficial ENFEN N 14, debido a que las condiciones actuales continúan consistentes con un evento cálido de magnitud fuerte, siendo probable que El Niño Costero se extienda hasta el verano sin descartar que presente una magnitud fuerte o extraordinaria. Fuente: Reportes entomológicos DIGESA/DESA Tumbes Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Reporte de la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA). Net Lab INS En la región se ha identificado como determinantes que incrementan la transmisión de dengue en la región, la migración al interior y fuera de la región, el crecimiento poblacional, el estado de alerta de incremento de temperatura, los IA de riesgo que se mantienen durante todo el año y la circulación del serotipo DENV-2 en la región y el porcentaje de eliminación del abate por parte de la población. II. Actividades realizadas Desde que se inició el brote de dengue se vienen realizando las siguientes actividades de control: Investigación y notificación de casos. Elaboración del Plan de Acción de Emergencia Sanitaria Región Tumbes El Plan contempla la atención de servicios de salud; la vigilancia, investigación y control epidemiológico; la difusión en medios de comunicación; y la vigilancia y control de riesgos de transmisión, incluido el control de vectores. El 14/04/2015, mediante Decreto Supremo N SA, el Gobierno declaró en emergencia sanitaria las provincias de Tumbes, Zarumilla y Contralmirante Villar y sus 13 distritos; asimismo el 17/04/2015, mediante Resolución Ministerial N /MINSA, autorizándose su transferencia. El 23/07/15 mediante Decreto Supremo SA se declara nuevamente la Emergencia Sanitaria a las provincias de Tumbes, Zarumilla y Contralmirante Villar y sus 13 distritos, por un periodo de 90 días, frente al brote epidémico de Chikungunya y persistencia de la transmisión de dengue y riesgo de reingreso de malaria; así mismo el 25/08/15 se publica la Resolución Ministerial N /MINSA para la transferencia correspondiente. Desde el 29/07 al 6/08/15 se realizó la actividad de control focal en la jurisdicción del CS Zarumilla con 5969 viviendas programadas. DE 05 al 18/08/15 se realizó la actividad de control focal en el CS Aguas Verdes con una cobertura del 85,2% de viviendas inspeccionadas. Desde el 6 al 27/08/15 se realizó las actividades de control focal en el distrito de Tumbes. En el mes de agosto se ha culminado la tercera vuelta del control espacial en el CS de Aguas Verdes con coberturas de 96,8 %. La DGE viene desplazando permanentemente especialistas para brindar asistencia técnica en el control de brote, fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica y monitorizar el Plan de Acción de la Emergencia Sanitaria. Dirección General de Epidemiología 711

19 Indicadores de monitoreo de la notificación de casos Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica Sugerencia para citar: Área de Notificacion- DGE: Indicadores de monitoreo de la notificación en la semana epidemiológica Bol Epidemiol (Lima). 2015; 24 (35): Pág Cutervo San Martín100 Ica Amazonas 80 Ucayali Huancavelica 60 Ayacucho 40 Madre de Dios 20 Chota 0 Lima region IV Lima Este Ancash II Lima Sur Puno Pasco Arequipa Chanka Moquegua Lambayeque Los indicadores de monitoreo contribuyen a mejorar la disposición de información oportuna y de calidad en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, permiten el procesamiento y análisis para la toma de decisiones en la prevención y control de los daños sujetos a vigilancia epidemiológica en salud pública. La ponderación de indicadores equivale al 100%. Tabla 1. Ponderación de indicadores de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE). Criterio de monitoreo Ponderación Oportunidad 0,15 Calidad del dato 0,30 Cobertura 0,20 Retroinformación 0,15 Seguimiento 0,10 Regularización 0,10 Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE - MINSA Tabla 2. Puntajes para cada indicador de las unidades notificantes de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) año Junín Loreto Cajamarca Figura 2. Indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por regiones, Perú SE En el puntaje final de los indicadores (Figura 2 y 3), se observa que todas las GERESA/DIRESA/DISA, las 32 obtuvieron el puntaje por encima del mínimo esperado para esta semana. Del puntaje total, 23 GERESA/DIRESA/DISA calificaron óptimo (mayor de 90%) y 9 bueno (de 80% a 90%). Jaén Cusco Luciano Castillo Huánuco Tacna Apurímac Piura Tumbes La Libertad I Callao OPORTUNIDAD COBERTURA CALIDAD DEL DATO Estratos Nacional SEGUIMIENTO REGULARIZACION RETROINFORMACION Puntaje Total % % % % % % A optimo % % % % % % B bueno % % % % % % C regular 4. Menos de 95% 4. menos de 604. menos de 854. menos de 85% 4. menos de 85% 4. menos de 70% D. Menos de 70 debil Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Salud Pública DGE MINSA En la SE , la Red Nacional de Epidemiología (RENACE) obtuvo un puntaje ponderado de 96,8 sobre 100 puntos, calificado como óptimo. El indicador más bajo para la SE 35 es retroinformación (96,8%), sobre 100%, calificado como óptimo. Respecto a los demás indicadores la RENACE alcanzó cobertura (98,6%), calidad del dato (100%), oportunidad (100%), seguimiento (100%) y regularización (100%), calificaron como óptimo, se muestra en la figura1. RETROINFORMACION 86.9 REGULARIZACION Figura 1. Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE OPORTUNIDAD 100 SEGUIMIENTO COBERTURA CALIDAD 91.3 DEL DATO Figura 3. Mapa de indicadores de monitoreo de la información del Sistema de Vigilancia Epidemiológica por Regiones, Perú SE Estos indicadores de monitoreo son evaluados con la notificación semanal de la RENACE; para la semana 35 notificaron 8565 establecimientos de Salud (MINSA, EsSalud, Sanidad PNP, FAP, clínicas y particulares) de las 32 Direcciones de Salud que tiene el Perú. Del total de establecimientos de salud 7640 son unidades notificantes, 925 unidades informantes, reconocidos con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. Dirección General de Epidemiología 712