CLOPIDOGREL EN EL ANA SILVESTRE R3 MFYC

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José Ignacio Soler Castilla
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1 CLOPIDOGREL EN EL SCACEST ANA SILVESTRE R3 MFYC

2 SCACEST Dolor torácico ECG Elevación enzimas cardíacos

isquémico/ait SCA Isquemia crítica de MMII

3 Progresión patológica a aterotrombosis Trombosis Aterosclerosis Angina inestable IM Infarto cerebral isquémico/ait SCA Isquemia crítica de MMII Claudicación intermitente Muerte CV Angina estable/claudicación intermitente

Ruptura de placa Término antiguo Angina estable AI IM sin onda Q Onda Q IM Término nuevo Aterotrombosis AI/SCASEST Días semanas Minutos horas SCACEST Terapia

4 Ruptura de placa Término antiguo Angina estable AI IM sin onda Q Onda Q IM Término nuevo Aterotrombosis AI/SCASEST Días semanas Minutos horas SCACEST Terapia aterotrombótica Trombolisis ICP primaria AI=angina inestable; SCASEST=infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP= intervención coronaria percutánea

5 Principal papel de las plaquetas en la aterotrombosis 1 Adhesión Ruptura de placa Plaquetas 2 Activación Plaquetas activadas TxA 2 ADP 3 Agregación Fibrinógeno ADP=adenosindifosfato; TxA 2 =tromboxano A 2

6 Modo de acción del clopidogrel CLOPIDOGREL C ADP ADP GPllb/llla (Receptor fibrinógeno) Activación Colágeno trombina TXA AAS COX TXA 2 unión irreversible a plaquetas ausencia de núcleo de las plaquetas LA PLAQUETA INHIBIDA POR EL CLOPIDOGREL SERÁ INACTIVA DE POR VIDA vida media plaquetas: 7 días

Estudios fundamentales y resultados clave Estudio Tipo de paciente Número de pacientes Resultados clave AI/IMSEST 12.562 IMEST 45.857 IMEST 3.

7 Estudios fundamentales y resultados clave Estudio Tipo de paciente Número de pacientes Resultados clave AI/IMSEST IMEST IMEST % de reducción del riesgo relativo de muerte CV, IM o ictus en comparación con placebo + AAS 9% de reducción del riesgo relativo de la mortalidad y morbilidad; 7% de reducción del riesgo de muerte por cualquier causa en comparación con placebo + AAS 36% de reducción del riesgo relativo de oclusión de la arteria asociada al infarto en comparación con placebo + AAS

8 CLARITY (CLopidogrel as Adjunctive ReperfusIon TherapY) El objetivo del estudio era evaluar, si El objetivo del estudio era evaluar, si clopidogrel producía mayor beneficio angiográfico y clínico, que placebo, en pacientes con IMEST tratados con fibrinolíticos y otros tratamientos estándar

9 Diseño del estudio Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo en pacientes de años con IMEST <12 horas Dosis de carga de 300 mg de clopidogrel / 75 mg al día n=1.752 Trombolítico, heparina y AAS R Tratamiento del estudio hasta la angiografía (2 8 días) o alta del hospital (máximo 8 días) Seguimiento clínico de 30 días n=1.739 Placebo Variable primaria: arteria ocluida (flujo de grado TIMI 0/1), muerte o IAM

10 Variables del estudio Variable primaria: Combinado: arteria ocluida responsable del infarto, muerte, Re-IAM Variables secundarias: Angiográfica (Flujo TIMI 0/1) Clínica (muerte, IM recurrente o isquemia recurrente) Variables de seguridad: Hemorragia mayor / menor

11 Definiciones de los grados de flujo TIMI El grado de flujo TIMI describe el flujo sanguíneo epicárdico: Grado 0: oclusión total Grado 1: penetración de la obstrucción sin perfusión distal Grado 2: perfusión de la arteria con flujo retrasado Grado 3: perfusión total con flujo normal TFG 0 Oclusión TFG 1 Penetración TFG 2 Flujo lento TFG 3 Flujo normal

12 Clopidogrel redujo un 41% el riesgo de arteria ocluida Reducción del 41%* p < 0, Arteria ocluid da (%) Clopidogrel (n = 1.752) Placebo (n = 1.739)

13 Clopidogrel redujo los eventos clínicos un 20% a los 30 días Incidencia de varia able clínicas (%) Placebo Clopidogrel 20%* p=0, Tiempo (días)

14 Resumen En los pacientes de 75 años con IMEST, que reciben AAS y terapia fibrinolítica estándar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel seguida de 75 mg diarios dio como resultado: 41% (p <0,001) del riesgo de oclusión de la arteria responsable del infarto. A los 30 días, una del 20% (p=0,03) de eventos clínicos. Sin aumento significativo del sangrado mayor.

15 COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) Objetivo: Determinar si añadir clopidogrel a AAS (y metoprolol iv al principio y luego oral) puede producir una reducción adicional de la mortalidad y el riesgo de acontecimientos vasculares en el hospital para los pacientes ingresados con IMEST agudo

16 Diseño del estudio Clopidogrel 75 mg al día* Pacientes con IMEST agudo 24 horas n=~46,000 R (n ~ 23,000) Tratamiento a doble ciego hasta el alta del hospital o durante un máximo de 4 semanas (n ~ 23,000) Placebo* * Durante el estudio todos los pacientes recibieron un tratamiento de base de AAS de 162 mg/día (Diseño 2x2 Factorial con metoprolol)

17 Variables del estudio Variables coprimarias: Muerte Muerte, IM no mortal o infarto cerebral no mortal Variables de seguridad: Hemorragia mayor no cerebral (mortal o que precisa transfusión) Infarto cerebral hemorrágico

18 Clopidogrel redujo la mortalidad un 7% Mortalid dad (%) Placebo (8.1%) Clopidogrel (7.5%) Días desde la aleatorización (hasta 28 días) RRR=7% p=0,03

19 Clopidogrel redujo la variable combinada de muerte, IM no mortal o infarto cerebral no mortal en un 9% Eventos (% %) Placebo (10.1%) Clopidogrel (9.3%) Días desde la aleatorización (hasta 28 días) RRR=9% P=0,002

20 Consistencia entre los componentes de la variable primaria Clopidogrel Placebo Eventos (n=22.958) (n=22.891) Razón de riesgos e IC 95% Mejor clopi Mejor placebo Muerte 1728 (7.5%) 1846 (8.1%) Re-IM no mortal 273 (1.2%) 330 (1.4%) Ictus no mortal 126 (0,5%) 142 (0,6%) TODOS 2125 (9.3%) 2311 (10.1%) 9% SD reducción (p = 0,002)

21 Conclusiones Clopidogrel (75 mg al día) añadido al tratamiento estándar que incluya AAS fue beneficioso en una amplia variedad de pacientes con IMEST agudo Clopidogrel redujo el riesgo de muertes en el hospital un 7% (p=0,03) Clopidogrel redujo el riesgo de muerte, IM no mortal o infarto cerebral no mortal en un 9% (p=0,002) No aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor (mortal o que precisó transfusión) Por cada millón de IM tratados en el hospital durante 2-3 semanas, clopidogrel pudo salvar vidas y evitar otros eventos vasculares mayores

22 Clopidogrel como tratamiento coadyuvante en el intervencionismo coronario percutáneo del infarto agudo de miocardio ACTP PRIMARIA / RESCATE El empleo del clopidogrel asociado a aspirina previo a la realización de angioplastia está enérgicamente recomendado. Aunque no hay ensayos clínicos que analicen la dosis de carga óptima ni la duración del tratamiento con clopidogrel en el intervencionismo coronario del IAM, las actuales guías europeas de actuación en intervencionismo coronario recomiendan su empleo con una dosis de carga de 600 mg (doble de la estándar)

23 Existe aumento del riesgo de hemorragia con doble antiagregación? 1.- CLARITY y COMMIT: discreto aumento del riesgo de hemorragia no estadísticamente significativo. 2.- Otros estudios sí han encontrado un ligero aumento del riesgo hemorrágico. unión irreversible a plaquetas ausencia de núcleo de las plaquetas LA PLAQUETA INHIBIDA POR EL CLOPIDOGREL SERÁ INACTIVA DE POR VIDA vida media plaquetas: 7 días ACTITUD FRENTE AL SANGRADO - Protección gástrica. - Retirada si estrictamente necesario. - Si cirugía prevista no demorable: retirar 7 días antes. - Si persiste sangrado o cirugía emergente: transfusión pool plaquetas.

24 Cuánto tiempo? 1.-SCASEST: 1 mes. (CURE) 2.-SCACEST: 1 mes. (COMMIT) * Excepción: -Stent farmacoactivo: mínimo 12 meses. * Cirugía by-pass: habitualmente no precisa.

25 Qué dosis? 1.-Dosis de carga: 300 mg (4 comp) 2.-Dosis de mantenimiento: 75 mg (1 comp al día) Se ha descrito la resistencia al clopidogrel: - Mala cumplimentación - Malabsorción - Déficit de activación hepática - Interacción con otros fármacos DIAGNÓSTICO: eventos trombóticos en presencia de doble antiagregación tiempo hemorragia no alargado TRATAMIENTO: dosis (150mg/día 2comp)

26 CONCLUSIONES QUÉ? Clopidogrel A QUIÉN? A todos los infartos con o sin ST sea cual sea la estrategia de reperfusión POR QUÉ? Porque viven más CÓMO? 4comp al ingreso (cuanto antes mejor) y después 1 ó 2 comp al día HASTA CUANDO? 1 mes (salvo stent farmacoactivo)

27 GRÀCIES

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