ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE OBSTRUIDO EN SALA DE MEDICINA. Dra. Paula Barcos Muñoz Neumóloga Hospital Clínico Universidad de Chile

Transcripción

1 ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE OBSTRUIDO EN SALA DE MEDICINA Dra. Paula Barcos Muñoz Neumóloga Hospital Clínico Universidad de Chile

2 Caso clínico Hombre 38 años, aparentemente sano Inicia corticoides sistémicos, inhalados, salbutamol, oxígeno. Disnea, tos, sibilancias Clínica compatible con obstrucción bronquial Polipnea Sibilancias difusas Espiración prolongada Hospitalizado en sala No responde a tratamiento luegode4días Parámetros inflamatorios dentro de la normalidad IC Neumología

3 Conducta/diagnósticos diferenciales Virus respiratorios/serología VRS, Influenza, Mycoplasma, Rhinovirus AngioTAC TEP Bronquiectasias Espero pienso VNI/VM Neumólogo!!!! Espirometría LCFA Curva Flujo Volumen Obstrucción vía aérea alta

4 Cuadro clínico clásico Disnea Tos Sibilancias Examen físico: Polipnea Disminución murmullo pulmonar Sibilancias Espiración prolongada. Obstrucción bronquial

5 Objetivos de la clase 1. Identificar los cuadros obstructivos más frecuentes en sala de medicina Diagnóstico diferencial 2. Definir qué tratamiento es útil basado en evidencia científica 3. Técnicas inhalatorias

6 Patologías respiratorias que requieren uso de terapia inhalatoria Síndrome bronquial obstructivo agudo EPOC Asma LCFA /bronqiuectasias Paciente crítico

7 Obstrucción bronquial difusa Aguda Shock anafiláctico Exacerbación EPOC/asma Embolía pulmonar Inducida por virus Crónica Asma EPOC estable Bronquiectasias Insuficiencia cardíaca

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9 Diagnóstico diferencial del paciente obstruido 1. Localizar sitio de la obstrucción Anamnesis, ex físico, imágenes. Intratorácica(vía aérea pequeña o grande) Extratorácica. 2. Estudio funcional (cuando es posible) Espirometría Curva flujo volumen

10 Definir sitio de la obstrucción: Características de las sibilancias Disfonía, estridor, antecedentes De las sibilancias: Timbre Polifónicas Múltiples notas musicales Sugieren obstrucción vía aérea central Monofónicas Sugiere obstrucción vía aérea pequeña: asma Inspiratoria/Espiratorias No sensibles ni específicas de asma Imágenes Rx, TAC.

11 Sibilancias en adultos Asma NO es la causa más común de obstrucción bronquial 65% NO TIENE hiperreactividad bronquial basado en Test metacolina Causasfrecuentes: Descarga posterior

12 No todo lo que sibila es asma Todo lo que sibila es OBSTRUCCION BRONQUIAL. ASMA: triada clásica Sibilancias, tos, disnea Estudio de seguimiento síntomas crónicos Sibilancias persistentes: 35% asma Tos crónica: 24% asma Disnea crónica: 29% asma

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14 Síndrome bronquial obstructivo agudo Hiperreactividadbronquial secundaria transitoria Post influenza, VRS, Rhinovirus, Mycoplasma Embarazo Exposición a irritantes ambientales Contaminación ambiental

15 Fisiopatología de la obstrucción bronquial inducida por virus Respuesta inmune gatillada por infecciones respiratorias virales Inflamación alérgica Aumento del reclutamiento granulocítico Promoción producción citoquinas Upregulation de la respuesta parasimpática IgE

16 AJRCCM 1998: 157:

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18 EPOC:diagnóstico Clínico Espirométrico Imagenológico

19 Asma: diagnóstico Clínica- Antecedentes Test cutáneo Imágenes Espirometría Respuesta a tratamiento

20 Cuadros clínicos y opciones terapéuticas O2 Beta agonistas Ipratropio Corticoides Antibióticos Xantinas KTR Mucolíticos EPOC exacerbado Asma en crisis Bronquiectasia s no FQ Secuelas TBC

21 EPOC exacerbado SABA y anticolinérgicos JUNTOS 1B Corticoides sistémicos Evidencia:1A Mejoría de síntomas y función pulmonar Disminuye estadía hospitalaria Disminuye probabilidad de falla en la terapia Dosis exacta desconocida (GOLD 30 a 40 mg prednisona/d) Vía:oraligualaiv Duración de la terapia desconocida (GOLD 10 a 14 días) Antibióticos: indicados en sospecha de exacerbación infecciosa Mucolíticos: sin impacto en recuperación, pueden aumentar broncoespasmo Metilxantinas: NO recomendadas

22 Corticoides inhalados en EPOC DESCRITOS Y UTILIZADOS EN FASE ESTABLE 40 a 50% de los pacientes los usan Evidencia a favor es LIMITADA, uso controversial La principal razón para su uso es el reconocimiento clínico de componente asmático y deseo de ofrecer terapia máxima. Evidencia: disminución de exacerbaciones y una modesta reducción de la progresión de síntomas respiratorios SIN impacto en función pulmonar o mortalidad. Lancet 1999; 353: 1819 budesonidano tiene beneficio clínico en pacientes con EPOC * Medido como VEF1 y síntomas respiratorios NEJM 1999; 340: (25)1948 budesonidaen EPOC y tabaco activo se asocia a mejoría transitoria de función pulmonar y no afecta largo plazo BMJ 2000; 320(7245): 1297 fluticasona no afecta caída VEF1, menos exacerbaciones en EPOC mod/avanzado

23 Salmeterol/fluticasona en EPOC NEJM 2007 RCT, doble ciego 50 salmeterol 2 v/dia 500 fluticasona 2 v/dia 6000 pacientes Reducción mortalidad no fue significativa Más casos neumonía en grupo estudio Reducción del número de exacerbaciones moderadas a severas o que requieren corticoides sistémicos con respecto a placebo No redujo número de exacerbaciones severas que requieren hospitalización

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26 EPOC y corticoides inhalados fase estable COCHRANE Pacientes y médicos deben balancear potenciales Beneficios Reducción excacerbaciones Reducción velocidad declinación calidad de vida Posiblemenet reducción tasa caída VEF1 Efectos adversos Candidiasis orofaríngea Disfonía Riesgo de neumonía?

27 CIS en EPOC exacerbado Sin evidencia de beneficio en su uso

28 Asma en crisis, en sala de medicina PEF diario, 2 v dia Corticoides sistémicos En pacientes con PEF < 70% (crisis moderada a severa) Efecto no visible hasta 6 hrs después Dosis 40 a 60 mg/d prednisona(una o dos veces dia), dosis mayores in beneficio agregado Duración: 10 a 14 días crisis severa /según respuesta PEF Ipratropio: Uso recomendado en manejo en urgencia pero NO durante la hospitalización Antibióticos Rol difícil de establecer en la literatura actual. Corticoides inhalados Sin evidencia de beneficio agregado sobre CS o de equivalencia terapéutica Necesarios en tratamiento largo plazo: AL ALTA Beta agonistas Siempre, primera línea INS en pacientes con rinitis alérgica: mejoran síntomas y VEF1, sin significancia estadística

29 Bronquiectasias no FQ/secuelas TBC Corticoides sistémicos No hay RCT en este aspecto que permitan hacer una recomendación en agudo o crónico Corticoides inhalados Cochrane: evidencia insuficiente para recomendar uso rutinario en pacientes estables Podrían utilizarse en casos definidos y evaluar daño/beneficio No hay estudios en agudo LABA. Antibióticos Mucolíticos No hay evidencia suficiente para uso rutinario. Dosis altas de bromexhina y atb pueden ayudar en producción de esputo.

30 Técnica inhalatoria Inhalador dosis medida (MDI) Aerocámara o directo Nebulización Polvo seco Turbuhaler- diskus Cápsulas para inhalar

31 Salbutamol MDI Formoterol + Ipratropio Ipratropio NBZ

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33 Técnica inhalatoria con aerosol presurizado Agitar el inhalador Colocarel inhaladoren la parte distal de la aerocámaray aplicarla aerocámaraen el paciente Activar el inhalador Realizar la inspiración hasta capacidad pulmonar total a flujo bajo Efectuarunapausainspiratoriade 10 segundos( o dos de 5 segundosc/u) Esperar 1 minuto para siguiente puff

34 Técnica de la bolsa

35 Comparación de distintos formas de terapia inhalatoria

36 Evidencia No hay diferencias entre MDI usada con espaciador y NBZ NBZ puede ser un poco menos eficiente NBZ partículas más grandes Pérdida medicamento por fuga Equivalencia: 4 a 6 puff= 1 NBZ MDI: técnica correcta y supervisada

37 Caso clínico Hombre joven con obstrucción bronquial difusa CS, SABA, CI, Ipratropio VNI Persistió polipnea y apremio respiratorio Imágenes: Tumor traqueal

38 Resumen manejo paciente obstruido en sala de medicina La mayoría de los pacientes tiene obstrucción bronquial difusa Medicamentos con mayor evidencia científica de calidad: SABA (EPOC/Asma, Sind br obstructivo) Anticolinérgicos (EPOC) CS (EPOC, Asma) Falta evidencia: Corticoides inhalados Mucolíticos: no recomendados en EPOC, tal vez en bronquiectasias NO utilizar metilxantinas en EPOC exacerbado

39 Gracias