bpm bpm. Pulsioxímetros

Transcripción

1 Anestesiología Objetivo del Tema Medicina y Cirugía Clínica Tema 55 Monitorización del paciente anestesiado Conocer las principales técnicas y monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento, su significado y sus aplicaciones clínicas Ignacio Alvarez Gomez de Segura 1 2 Monitorización Plano Anestésico 1. Plano anestésico 2. Oxigenación 3. Ventilación 4. Circulación 5. Registro Anestésico 3 4 Monitorización del plano anestésico Plano Anestésico Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas Voluntarias e involuntarias Sin equipo o con monitores Monitorización directa del SNC y SNA Plano Superficial Quirúrgico Profundo Características Hipnosis Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA Hipnosis, Analgesia, Rel. Muscular, Bloqueo SNA, Depresión cardiovascular grave 5 6 1

2 Indirecta del SNC mediante la ausencia de respuestas Movimientos voluntarios Plano muy superficial Oxigenación Respuestas reflejas respuestas reflejas autónomas Taquicardia, taquipnea, hipertensión Movimientos reflejos Respuestas reflejas a estímulos Parpebral / Corneal Laríngeos / Intubación Pinzamiento podal / cola / oreja Todas estas respuestas están abolidas en un plano anestésico quirúrgico: el reflejo corneal suele estar presente Movimientos oculares Rotación del globo ocular y contracción del iris 7 8 Oxigenación Pulsioximetría Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la saturación de hemoglobina) 3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio del circuito anestésico 4 análisis de gas de sangre (PaO2) 5 hemoximetría (medida de la saturación de hemoglobina en la sangre). Mide el oxígeno transportado por la hemoglobina está directamente relacionado con el contenido de oxígeno en sangre Determina el aporte tisular de O2 Método no invasivo y de medición continua 9 10 Seguridad de la Pulsioximetría Pulsioximetría: principios de funcionamiento Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitores Ley de Lambert-Beer: la concentración de un soluto disuelto en un solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma) Valores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos 11 2

3 Curva de saturación de la hemoglobina. Valores esperados de Pulsioximetría Oxígeno Sat. Hb 100% % 21% (Aire) > 90% Hipoxia < 80% PaO 2 = SaO 2-30%, cuando 75-90% 55 mmhg = 85%-30% Factores que afectan a la lectura bpm bpm Movimiento Pigmentación Piel Bilirrubina sérica aumentada Perfusión disminuida Hipotermia, vasoconstricción Luz ambiental Pulsioxímetros 15 Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada) 16 Ventilación Ventilación Objetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente Observación del movimiento de la pared torácica 2. observación del movimiento del balón del circuito anestésico 3. auscultación de los sonidos respiratorios 4. monitor respiratorio audible 5. espirometría (medida de volumen corriente y volumen minuto) 6. capnografía (medida de CO2 en el gas espiratorio final) 7. análisis de gas de sangre (PaCO2) 18 3

4 Métodos básicos de monitorización de la Ventilación CON equipamiento Ventilación: Valores fisiológicos Volúmen corriente: ml/kg 4. Monitor respiratorio audible Determinación cualitativa, NO cuantitativa! Sensor térmico: detecta los cambios de temperatura entre el aire inspirado y espirado Poco sensible en animales pequeños Volúmen Minuto: ml/kg Perro de 20 kg Vc = ml Fr = 12 resp/min Vm = ml/min PaO2 100 ± 10 mmhg PaCO2 ± 5 mmhg ph 7,4 ± 0,05 Monitor de apnea; ApAlert, Sentinel Métodos básicos de monitorización de la Ventilación CON equipamiento 5. Espirometría medida de: Volumen corriente Volumen minuto Frecuencia respiratoria Límites de alarmas Volúmen corriente Eficacia de la función pulmonar en anestesia No indica la eficiencia del intercambio gaseoso! 6. CAPNOMETRÍA y CAPNOGRAFÍA, Determinación de los niveles de CO 2 Monitor de volumen neonatal (Bear NVM-1) Monitor de Volúmen Funciones Eliminar dióxido de carbono (CO2) Absorber oxígeno (O2) Regulación Niveles sanguíneos de CO2 arterial (PaCO 2 ) Ventilación pulmonar O2 mmhg CO2 mmhg Valores normales de gases en sangre ph 7,35-7,45 PaO mmhg PaCO mmhg Et CO2 35- mmhg PaCO 2 - Et CO mmhg HCO meq/l Niveles sanguíneos de O 2 arterial (PaO 2 )

5 Fisiología Factores que afectan a los valores del CO 2 espirado 1. Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (= 0 mmhg) 2. El CO 2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrio (= mmhg) 3. En la espiración, el gas alveolar es expulsado El capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal Metabolismo Circulación Ventilación Fallo del equipo anestésico Capnómetro (no capnograma) Capnometría: principios de funcionamiento Fases del Capnograma CO 2 (mmhg) Técnica de absorción infrarroja Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4,3 nm) sobre una pequeña cantidad de gas espirado. 0 Fase II Espiración Mezcla de espacio muerto anatómico y alveolar Fase I Espiración Representa el espacio muerto anatómico Fase III Espiración Meseta de espiración alveolar Fase IV Exhalación Distensibilidad torácica comprometida Fase 0 Inspiración Caída rápida del CO Valoración de la onda Ventilación Espontánea Altura Determina la presión parcial de CO 2 Valora la capacidad ventilatoria Línea Basal o de 0 mmhg Indica si se reaspira CO 2, p. e., está gastada la cal sodada? Forma Pendientes pronunciadas? Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia

6 Aplicación clínica Modificaciones del CO 2 espirado final (EtCO 2 ) Verificar la correcta colocación del tubo endotraqueal Monitoriza la ventilación espontánea y mecánica Identifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna ) Aumenta Hipoventilación Reaspiración, p.e., Cal sodada agotada Disminuye Hiperventilación, Parada cardiaca Obstrucción de la vía aérea, desconexión Pérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal Hiperventilación Hipoventilación Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0 Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0 Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica Reinhalación de CO 2 Incremento de la línea basal y meseta Incremento progresivo de la línea basal y meseta Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente lucha contra el ventilador 35 Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios 36 6

7 Apnea Tipos de Capnógrafos Muestran la presión parcial de CO 2 en función del tiempo Flujo principal (main stream) Flujo lateral (Side stream) Imágenes obtenidas de Bhavani Shankar Kodali Capnómetro de flujo lateral Pulsioxímetro-Capnógrafo (Ohmeda 4700 OxiCap) CO2 mmhg Frec. Respiratoria 39 Qué equipo seleccionar? Relación coste-beneficio Circulación Tipo de pacientes Cuidados intensivos: ECG, Oxímetro, Presión arterial, Capnografía Procedimientos programados Solo podemos elegir uno: 1. capnógrafo 2. pulsioxímetro Frec. cardiaca, ritmo, SatO 2, Perfusión, Frec. Resp

8 Circulación Objetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado 1. Palpación del pulso periférico 2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared torácica 3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio, estetoscopio esofágico, u otro monitor del corazón) 4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b) 5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o monitor de presión sanguínea (ejemplos: Doppler, oscilométrico) (a, b); y 6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (catéter arterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b) Electrocardiograma en pantalla Medida indirecta de la circulación sanguínea Determina la función eléctrica del corazón Permite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anestesiados por períodos superiores a 45 minutos Presión arterial no invasiva Monitor Doppler La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característico Existen diferentes sondas y modelos Menos preciso que el método invasivo No es preciso en situaciones de hipotensión El tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad 45 Funcionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso 46 Presión Arterial Invasiva Medición precisa No es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteria La línea arterial contiene anticoagulantes Se emplea en pacientes graves Permite un soporte cardiovascular agresivo Presión arterial invasiva presión de la arteria pulmonar

9 Registro Anestésico Registro anestésico Objetivo: - mantener un registro legal de sucesos - mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas. Datos: fármacos indicando dosis, tiempo, y vía de administración variables - mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria - frecuencia: cada min Registro Anestésico Registro Anestésico Veterinario Registro Paciente Datos básicos Exploración Análisis laboratorial Otros análisis (ECG, RX) Temporal de: Fármacos y Efectos Fluidos Monitorización fisiológica Eventos Complicaciones y Tto Resumen Monitorización Plano Anestésico Objetivo: plano adecuado Depende del estímulo doloroso SNC Respuestas reflejas, movimientos Oxigenación Objetivo: oxigenación adecuada Sin monitores Pulsioxímetro Oxímetro, Gasómetro Ventilación Objetivo: eliminación de CO 2 Sin monitores Monitor de apnea Capnógrafo Gasómetro Circulación Objetivo: perfusión adecuada sin monitores ECG No invasivos (Doppler, oscilométrico) Invasivos Registro Anestésico 53 9