FLEGMASIA CERÚLEA DOLENS

Transcripción

1 FLEGMASIA CERÚLEA DOLENS Autores: Mª Carmen Deza Pérez (1), Marta González Eizaguirre(1), Clara Bibian Getino (2), Mamadou Bengaly Minthe (1). Centro de trabajo: (1)MIR Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza. (2) Médico adjunto Servicio Geriatría. Hospital Barbastro (Huesca) de contacto del autor principal: ANTECEDENTES PERSONALES cuidados paliativos (informe ultimo ingreso junio 2016), fibrilación auricular permanente (retirada anticoagulación en ese mismo ingreso 2016), hernia de hiato, desnutrición proteico calórica, osteoporosis, hernias discales y artrosis generalizada. Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía (1998) y legrado por metrorragia (2002). Valoración geriátrica: - Valoración social: Viuda. Tiene dos hijas. Vive en residencia - Valoración funcional: Dependiente total para todas ABVD. Barthel previo 0. Vida cama sillón. Desplazamientos en silla de ruedas. - Valoración cognitiva: Demencia mixta GDS7. Trastorno conductual. Ecolalia. Tratamiento habitual: - Mirtazapina 15mg (0-0-1). - Diltiazem 60mg (1-1-1). - Omeprazol 20mg (1-0-0). - Quetiapina 25mg (0-0-1). - Retirado tratamiento diabetes en residencia. Mujer de 89 años con antecedentes médicos de hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulindependiente, enfermedad intersticial pulmonar secundaria a amiodarona (2014), ictus isquémico con hemiparesia izquierda residual (2015), anemia ferropénica (estuvo en seguimiento por Servicio de Digestivo con última endoscopia en 2013), demencia severa con trastorno alimenticio subsidiaria de Pág. 1 de 5 HISTORIA CLÍNICA Remitida por médico de residencia por sospecha de isquemia arterial. Según informe hacía unos seis días habían apreciado coloración violácea de primer dedo del pie izquierdo y de forma progresiva se extiende al resto de dedos y planta del pie. Frialdad hasta rodilla de dicha extremidad. Desde entonces

2 la paciente se encuentra más inquieta y con menos apetito. Acude a urgencias del hospital Nuestra Señora de Gracia donde la paciente había estado ingresada por última vez. Se realiza ecodoppler de extremidades inferiores de urgencia donde se objetiva trombosis venosa vena femoral común y superficial de extremidad inferior izquierda. Ante dicho diagnóstico y sospecha clínica además de isquemia arterial de la misma extremidad se ingresa en el servicio de geriatría de dicho hospital. EXPLORACIÓN FÍSICA Tensión arterial: 176/60, frecuencia cardiaca: 78 lpm, saturación O2: 94 % basal. Tª ótica: 37 8ºC. Deshidratada, caquéctica, consciente, desorientada, inquieta. AC: ruidos cardiacos rítmicos a 80 por minuto. AP: normoventilación. Abdomen: anodino. Extremidad inferior izquierda: edema generalizado desde ingle, coloración azulada, aumento de perímetro respecto a extremidad contralateral. Porción distal desde rodilla frialdad, ausencia de pulso pedio, dudoso poplíteo. Coloración violácea del primer y segundo dedo y en la porción distal de la planta del mismo pie. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Analítica de sangre (urgencias): leucocitos: e3/mm3; neutrófilos e3/mm; 4.8 linfocitos e3/mm3; Hb 6.5 g/dl; Hcto 21.9 %; VCM 62.6 fl; Pág. 2 de 5 plaquetas e3/mm3; glucosa 367 mg/dl; urea 55 mg/dl; creat 0.41 mg/dl; Na 136 meq/l; K 4.4 meq/l; D- dímero: 728ng/ml; Fibrinógeno: 856 mg/dl; Índice de protrombina: 59%; Tiempo de Quick: 17 seg; TTPA: 28 seg. - Ecodoppler venoso extremidades inferiores: Se explora el sistema venoso profundo de la extremidad inferior izquierdo, no visualizando vena poplítea ni TTP por la situación y enfermedad clínica que presenta la paciente, apreciando en el tramo inicial de vena femoral común y en vena femoral superficial una imagen de contenido ecogénico que no se colapsa con la compresión. Diagnóstico: Signos de Trombosis venosa en VFC- VFS izquierda. - ECG: ritmo fibrilación auricular a 80 lpm. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS - Isquemia arterial periférica aguda. - Disección aórtica aguda. - Situaciones de bajo gasto. - Flegmasia cerúlea dolens.

3 EVOLUCIÓN La paciente ingresa en el servicio de geriatría acompañada de sus hijas y se decide en contexto de paciente con enfermedad crónica avanzada terminal la adecuación de la intensidad terapéutica. Ante dificultad vía venosa, se continúa con vía subcutánea. Se pauta sueroterapia, analgesia y heparina de bajo peso molecular subcutánea. Al 4º día la paciente presenta fiebre y empeoramiento del estado general, produciéndose el fallecimiento. DIAGNÓSTICO FINAL Flegmasia cerúlea dolens. DISCUSIÓN La flegmasia cerúlea dolens (pierna dolorosa azul), es una rara manifestación de trombosis venosa profunda y resulta de una trombosis masiva que compromete masivamente el retorno venoso, secundariamente arterial por aumento de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia. En la literatura se encuentran descritos casos entre los 6 meses y los 87 años de edad. Pero la edad más frecuente de aparición son los años. Se presenta más frecuentemente en el sexo femenino y se conocen que son factores desencadenantes la existencia de neoplasia maligna, realización Pág. 3 de 5 de cateterismo de la vena femoral, trombocitopenia inducida por la heparina, el síndrome antifosfolípido, cirugías recientes, infecciones, situación fallo cardíaco y embarazo. La fisiopatología nos habla inicialmente de la existencia de un estado de hipercoagulabilidad; seguida de una serie de eventos en forma de cascada que son: la trombosis masiva precoz (las venas superficiales y las profundas), el edema, el aumento de la presión intersticial, un acentuado aprisionamiento del volumen sanguíneo, un choque hipovolémico, la estenosis veno-capilar, la cianosis del miembro y la parada del flujo sanguíneo microvascular, que si es un bloqueo incompleto aparece la flegmasía cerúlea dolens (reversible) y si el bloqueo es completo con un cierre crítico, aparece la gangrena (irreversible). En el examen físico se observa el edema doloroso de la extremidad y una coloración azulada. Además, el paciente puede presentar algún grado de shock, ausencia de pulso y frialdad de la extremidad. Si se deja evolucionar el cuadro, puede presentar parestesia, parálisis, fallo renal, gangrena venosa y hasta la muerte. Esta enfermedad tiene un riesgo de amputación entre el 12 y 25 %, y una tasa de mortalidad cercana al 25 %, donde cerca del 30% se debe a un tromboembolismo pulmonar.

4 El diagnóstico es fundamentalmente clínico y requiere solo la confirmación con estudio ecográfico. Sobre la actitud terapéutica (figura 1) en primer lugar hay que tomar medidas de soporte orientadas a mejorar el estado hemodinámico del paciente (expansión con fluidos intravenosos para corregir el shock/hipotensión arterial) y reposo en cama con elevación importante ( 45 ) del miembro afectado, para mejorar el retorno venoso. Se debe pautar anticoagulación intravenosa (i.v) inmediata de alto rango, con dosis de heparina no fraccionada (HNF) superiores a las habituales (bolo de U y dosis de mantenimiento para obtener valores de anti Xa > 0,6 U/mL, rango terapéutico de anti Xa para HNF de 0,3 a 0,7 U antixa/ml) para detener en forma inmediata la extensión del proceso trombótico. No es recomendable el empleo de heparina de bajo peso molecular ni de pentasacárido dado el requerimiento de un efecto anticoagulante inmediato (por ello el bolo i.v. de U), la inestabilidad hemodinámica de estos paciente que puede alterar la función renal y/o la absorción subcutánea de fármacos y la frecuente necesidad de procedimientos invasivos (por ej. cateterismos) que requieren la reversión inmediata de la anticoagulación. De no haber mejoría del cuadro clínico en las seis horas siguientes, y dada la gravedad de estos pacientes, lo ideal es poder emprender un tratamiento multimodal por vía endovascular, cateterizando el sistema venoso para abordar Pág. 4 de 5 el trombo y efectuar fibrinolisis química local, administrando un goteo prolongado del fibrinolítico directamente dentro del trombo por el catéter (rtpa 1 a 2 mg/hora con o sin bolo inicial) además de una trombolisis mecánica con fragmentación y aspiración del trombo y angioplastia con balón y/o colocación de stent en los sitios de obstrucción venosa parcial residual. La desobstrucción veloz del sistema venoso evita la necrosis tisular, alivia el dolor por isquemia venosa y quita al paciente de la situación de riesgo vital. En caso de no disponer de un servicio de cirugía vascular que pueda afrontar dicho tratamiento, debe optarse por la fibrinolisis sistémica, como alternativa accesible para intentar desobstruir velozmente el sistema venoso. Los datos de los estudios nos dicen que lisa el trombo en no más del 60% de los casos de TVP. Pese a ello, permite salvar el miembro afectado en la mayoría de los pacientes, probablemente al permeabilizar la circulación colateral por pequeñas venas. La paciente de este caso, conocida en nuestro servicio de geriatría, recordemos que como hemos comentado en los antecedentes médicos, en su último ingreso se acordó con su familia continuidad en su medio residencial de cuidados paliativos de acuerdo a su enfermedad avanzada. Al ingreso en planta se explicó a su familia esta nueva complicación médica añadida a la grave situación clínica de la paciente y de las posibles actitudes terapéuticas confirmándose

5 de nuevo el deseo de una actitud de adecuación de la intensidad terapéutica, priorizando en ese momento el confort de la paciente. Queremos con esto remarcar la importancia siempre de la valoración integral del paciente, necesaria para una adecuada toma de decisiones tanto terapéuticas como a la hora de realización de pruebas diagnósticas. BIBLIOGRAFÍA 1. Sarwar S, Narra S, Ahmad M. Phlegmasia Cerulea Dolens. Tex Heart Inst J. 2009; 36: Lázaro Brodsky A, José Melero M. Diagnóstico y tratamiento de la flegmasia cerulea dolens. Hematología. Vol. 13 Nº 2: Chaer RA, Dayal R, Lin SC, et al. Multimodal therapy for acute and chronic venous thrombotic and occlusive disease. Vasc Endovasc Surg. 2005; 39 (5): IMÁGENES Fig1.- Abordaje terapéutico. Pág. 5 de 5