Cirugía refractiva. Hospital de la Asociación para Evitar la Ceguera en México.

Transcripción

1 Cirugía refractiva Acad. Dr. Manuel Ramírez Fernández 1 Dr. Everardo Hernández Quintela 2 Servicio de Córnea y Cirugía Refractiva, Hospital de la Asociación para Evitar la Ceguera en México. 1 Profesor titular del curso de Imagenología Corneal, Universidad Nacional Autónoma de México. 2 Profesor titular del curso de Metodología de la Investigación en Oftalmología, Universidad Nacional Autónoma de México. Acad. Dr. Manuel Ramírez Fernández Tel : mramirezf@medicasur.org.mx

2 Introducción El término cirugía refractiva, como su nombre lo indica, es el realizar un procedimiento quirúrgico con el fin de eliminar o disminuir la dependencia al uso de gafas o lentes de contacto para corregir un error refractivo, tales como, miopía, astigmatismo e hipermetropía. La cirugía refractiva tuvo su inicio de manera real con el advenimiento de la queratotomía radiada, en la cual se realizaban cortes radiales a la córnea y de una profundidad considerable (90% de profundidad), con el fin de vencer la resistencia de esta y que por tal motivo se modificara su curvatura y así lograr el efecto refractivo. 1, 2 Posteriormente se desarrollaron técnicas como la queratofaquia, que consistía en la implantación de tejido corneal donador en la porción anterior de la cornea para modificar la refracción; la queratomileusis en la cual se realizaba un corte lamelar de la córnea y después se utilizaba un criolato para moldear ésta y re-suturarla a la córnea, o bien la epiqueratofaquia en la cual se insertaba una lente en el estroma corneal. 3 Estas técnicas en su momento funcionaron, pero tanto por su seguridad, como por su predictibilidad no fueron muy satisfactorias. Con el advenimiento de la cirugía foto-refractiva al principio de los años 90, se obtuvo más certeza en cuanto a la seguridad y los resultados en la cirugía refractiva, 4 incluso la posibilidad de poder re-operar a pacientes no satisfechos de queratotomia radiada previa. 5

3 Indicaciones Generales Las indicaciones generales de la cirugía refractiva (con pequeñas variantes dependiendo de la técnica de cirugía refractiva), son: tener un error refractivo de más de 1 dioptría, tener más de 18 años (con por lo menos 1 año previo sin modificación refractiva) y que el paciente sea candidato o susceptible a ser operado de cirugía refractiva, para lo cual se requiere de un estudio de topografía y paquimetría corneal (Fig. 1), mediante los cuales se valora la normalidad de la córnea y se examinan los factores de riesgo para el desarrollo de ectasia corneal. Técnicas Quirúrgicas En la actualidad existen variantes en la técnica de la cirugía fotorefractiva, que incluyen: PRK (por sus siglas en ingles: Photo Refractive Keratectomy), LASIK (por sus siglas en ingles: Laser Assisted In Situ Keratomileusis), LASEK (por sus siglas en ingles: Laser Sub Epithelial keratomileusis) o epi-lasik (una variante del LASEK), todas son efectivas y varían en cuanto al procedimiento y en ocasiones en su indicación.

4 PRK Es una técnica de laser de superficie en la cual se realiza una debridación de la porción central del epitelio corneal con la finalidad de dejar expuesto el estroma de la córnea y sobre este realizar una ablación del tejido mediante un sistema de laser Excimer (fig. 2) y así lograr el efecto refractivo. 6 Esta técnica, como se comento previamente, fue la primera en utilizar la tecnología de laser excimer para la cirugía foto-refractiva 6 e incluso en sus inicios fue comparada ampliamente con la queratotomía radiada, 7, 8 pero debido a su mayor seguridad y estabilidad post-operatoria, terminó por desplazar a la queratotomía radiada, A principios de los años 90 fue la técnica de elección para reoperar a pacientes con queratotomia radiada previa. 5, 9 Actualmente es una técnica vigente que se utiliza principalmente en córneas con paquimetrias delgadas, reoperaciones, o que tengan alguna contraindicación para realizar otro tipo de técnicas como el LASIK. 10 La complicación mas frecuente que se reporta después de una cirugía de PRK es la aparición de una opacidad estromal llamada Haze 11 debida a la cicatrización post operatoria regulada por los queratocitos del estroma de la córnea, que son fibroblastos especializados 12, esta complicación puede tener efectos negativos en la capacidad visual post operatoria y se presenta principalmente en tratamientos de miopías altas. 13 Por lo anterior, la técnica de PRK se ha limitado al tratamiento de refracciones bajas a moderadas con buenos resultados. 14

5 LASIK En esta técnica, se realiza un corte lamelar de la córnea. Actualmente, dicho corte, puede realizarse desde 90 hasta 140 micras de espesor, dependiendo del sistema de corte que se utiliza, siendo este el más usado el microqueratomo corneal (fig. 3). Dicho corte lamelar, genera un colgajo corneal o flap corneal que permanece unido a la córnea por un extremo y se levanta para dejar expuesto el estroma corneal que recibirá la energía de ablación producida por el sistema de laser Excimer (fig. 4). 15 La técnica de LASIK es actualmente la más utilizada a nivel mundial, debido a su predictibilidad, estabilidad, y su rápida recuperación, también, a que no desarrolla como complicación la aparición de Haze estromal que se presenta con mucho mayor frecuencia en la técnica de PRK. Otro punto a favor de la Técnica de LASIK, sobre la de PRK, es que se pueden operar tanto refracciones bajas como moderadas y altas, dependiendo de la paquimetría corneal (mientras más espesor corneal se tenga, más es la refracción que se puede corregir con seguridad). 10 Dentro de las complicaciones trans-operatorias frecuentes en la cirugía de LASIK, se encuentran principalmente las relacionadas a la creación del colgajo corneal, las cuales incluyen: colgajo corneal incompleto, colgajo en dona o botón de camisa (el cual presenta un agujero en el centro de este) o el flap incompleto. 16 Entre las complicaciones postoperatorias se destacan los pliegues en el colgajo corneal 17 así como la dislocación de este, secundaria a un traumatismo. 18

6 LASEK La técnica e LASEK es una cirugía refractiva de superficie, variante de la PRK, en la que se aplica alcohol diluido (20%) sobre el epitelio corneal, con la finalidad de poder hacer un levantamiento de este, creando un colgajo epitelial, la ablación sistema de Excimer laser se aplica por debajo de el epitelio corneal que ha sido levantado de igual manera en que se aplica en el PRK y al finalizar, se recoloca el colgajo epitelial. 19 Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que el caso de la técnica de PRK, las diferencias radican en el menor dolor post operatorio y la menor producción de HAZE comparado en la técnica de LASEK y con la de PRK. 20 Epi-LASIK La técnica de epi-lasik es una cirugía refractiva de superficie, variante de la técnica de LASEK, en la cual se crea el colgajo epitelial mediante el uso de un microqueratomo epitelial. 21 Las indicaciones y contraindicaciones de nueva cuenta, son las mismas que el caso de la técnica de PRK y los resultados y ventajas son muy similares a los que se obtienen en la técnica de LASEK. 22

7 Aspectos especiales y novedosos en cirugía refractiva Ablación personalizada La ablación personalizada (Custom Ablation) se basa en la tecnología de Frente de Onda (Wave Front) en la cual se hace uso, adicional a la topografía corneal convencional, de un sistema de Aberrometría, el cual detecta los defectos aberrométricos del globo ocular que pudieran ejercer un factor agregado a la refracción del paciente, e influir principalmente en la calidad de la visión. 23 No obstante en cuanto el aspecto teórico de la ablación personalizada, los resultados post-operatorios de esta, comparados con los de la cirugía refractiva convencional, no han demostrado diferencias significativas en la calidad y agudeza visual, incluso comparando ambos ojos de los mismos pacientes y tiene el inconveniente de consumir más tejido estromal al realizar la ablación con el laser Excimer. 24 Debido a lo anteriormente expresado, la tecnología de frente de onda para la ablación personalizada, ha tomado su indicación principal en casos especiales de reoperaciones en cirugía refractiva como por ejemplo pacientes que no alcanzan mas de 20/40 de visión con corrección de lentes, en los cuales, se requiere de la personalización de la ablación. 25, 26 Tecnología de Laser de Femtosegundos Esta tecnología se basa en la fotodisrupción del tejido mediante micro-explosiones enfocadas en este, de tal forma se ha utilizado el laser de femtosegundos 27 para la creación del colgajo o flap corneal en la técnica de LASIK (fig. 5 ). 27 Gracias e esta tecnología se pueden evitar las complicaciones intra-operatorias inherentes a la creación del colgajo

8 corneal mediante el uso de microqueratomo, aunque estas se presenten en un porcentaje muy bajo, 28 teniendo también la ventaja de que se pueden realizar colgajos estromales tan delgados como 90 micras de espesor lo que ayuda a realizar cirugía refractiva en refracciones mas altas con seguridad. 27, 29 No obstante, se ha demostrado que la cicatrización entre la técnica convencional con microqueratomo y la asistida con láser de femtosegundos en cirugía de LASIK es muy semejante, así como los resultados visuales finales, 30, 31 teniendo como inconveniente, el uso del laser de femtosegundos, el incremento substancial en el costo del procedimiento quirúrgico. Referencias 1. Cherry PM, Britton R. Experimental radial keratectomy in rabbits for the correction of aphakia. Cornea 1984;3: Swinger CA. Refractive surgery for the correction of myopia. Trans Ophthalmol Soc U K 1981;101 (Pt 4): Foulks GN. Refractive keratoplasty: keratomileusis, keratophakia, and epikeratophakia. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1982;35: Epstein D, Frueh BE. Indications, results, and complications of refractive corneal surgery with lasers. Curr Opin Ophthalmol 1995;6: Meza J, Perez-Santonja JJ, Moreno E, Zato MA. Photorefractive keratectomy after radial keratotomy. J Cataract Refract Surg 1994;20: Seiler T. The Excimer laser. An instrument for corneal surgery. Ophthalmologe 1992;89: Binder PS. Radial keratotomy and excimer laser photorefractive keratectomy for the correction of myopia. J Refract Corneal Surg 1994;10:

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12 Figura 1. Topografía corneal en la cual se aprecia la imagen topográfica de poder (inferior izquierda) la paquimetría corneal, (inferior derecha) y las imágenes de elevación (las dos superiores). Figura 2. Sistema de excimer láser.

13 Figura 3. Creación del colgajo o flap corneal mediante el uso de microqueratomo. Figura 4. Colgajo o flap corneal siendo levantado antes de proceder a la aplicación de la ablación mediante el excimer láser.

14 Figura 5. Creación del colgajo o flap corneal mediante el uso del láser de femtosegundos.