q Medicare Select HMO <$31.30> por mes

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1 Formulario de solicitud de inscripción individual Comuníquese con Denver Health Medical Plan, Inc. si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en Denver Health Medical Plan, Inc., proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: q Medicare Choice HMO SNP <$31.30> por mes q Medicare Select HMO <$31.30> por mes APELLIDO: PRIMER nombre: Inicial del segundo nombre: q Sr. q Sra. q Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono de la casa: Número de teléfono alternativo: ( / / ) q M q F ( ) ( ) (M M / D D / A A A A ) Domicilio de la residencia permanente (no se permiten casillas de correo): Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (sólo si es distinta de la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación con usted: Correo electrónico: Proporcione la información de su seguro de Medicare: Sírvase usar su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los espacios en blanco de modo que coincidan con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. O BIEN, Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Nombre: Número de reclamo de Medicare Sexo: - - Tiene derecho a Fecha de entrada en vigencia HOSPITAL (Parte A) MÉDICO (Parte B) H5608_1070_IRF17_Accepted

2 Pago de la prima del plan Usted puede pagar su prima mensual del plan (incluso cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o deba) por correo, con una tarjeta de crédito o débito, o puede elegir pagar su prima por deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board, RRB) cada mes. Si se le aplicó un monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso para la Parte D (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA), la Administración del Seguro Social se lo notificará. Usted será responsable de pagar este monto adicional además de la prima del plan. Se le retendrá el monto de su cheque de beneficios del Seguro Social, o bien, Medicare o la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) le facturarán directamente. NO le pague a Denver Health Medical Plan, Inc. el monto IRMAA de la Parte D. Es posible que las personas con ingresos limitados tengan derecho a recibir ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentos con receta médica. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidos las primas mensuales para medicamentos con receta médica, los deducibles anuales y el coseguro. Además, aquellos que cumplan con los requisitos no estarán sujetos a una brecha de cobertura ni a una penalización por inscripción tardía. Muchas personas califican para recibir este beneficio de ahorro y ni siquiera lo saben. Para obtener más información acerca de esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina del Seguro Social de su localidad o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar la ayuda adicional en internet en Si usted califica para recibir ayuda adicional con los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga sólo una parte de esta prima, le enviaremos una factura por el monto que Medicare no cubra. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses con nuestra opción de facturación mensual. Sírvase seleccionar una opción para el pago de la prima: q Recibir una factura que usted enviará junto con un cheque o un giro postal a nombre de Denver Health Medical Plan, Inc. por su prima mensual. Tenga en cuenta lo siguiente: no podemos aceptar pagos en efectivo. Los pagos de la prima vencen el 20 de cada mes y deben enviarse a la siguiente dirección: Denver Health Medical Plan, PO Box 5363, Denver, CO O también puede dejar un cheque o un giro postal en 938 Bannock St., Denver, CO q Puede hacer que la prima del plan se cargue mensualmente a una tarjeta de crédito o de débito. Comuníquese con Servicios al Miembro llamando al para obtener más información sobre cómo pagar la prima del plan de esta forma. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. q Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o Junta de Retiro Ferroviario (RRB) (La deducción del Seguro Social/RRB puede tardar dos o más meses en comenzar después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas a partir de la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel de sus primas mensuales).

3 Sírvase leer y responder estas importantes preguntas: 1. Tiene enfermedad renal en fase terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD)? q Sí q No Si usted ha recibido con éxito un trasplante renal y ya no necesita diálisis periódicamente, adjunte una nota o registros de su médico que indiquen que ha recibido con éxito un trasplante de riñón y que ya no necesita diálisis; de lo contrario, puede que necesitemos comunicarnos con usted para obtener más información. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluso otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios para veteranos (VA) o programas estatales de asistencia farmacéutica. Tendrá otra cobertura para medicamentos recetados además de Denver Health Medical Plan, Inc.? q Sí q No Si la respuesta es sí, escriba las demás coberturas y su(s) número(s) de identificación (ID) de esta(s) cobertura(s): Nombre de la otra cobertura: N. de ID de esta cobertura: N. de grupo de esta cobertura 3. Reside usted en un centro de atención a largo plazo, como un hogar para personas mayores? q Sí q No Si la respuesta es sí, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está usted inscrito en el programa de Medicaid del estado? q Sí q No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabajan? q Sí q No Sírvase marcar una de las casillas de abajo si prefiere que le enviemos información en un idioma que no sea español o en otro formato: q Inglés q Braille, CD, o letras grandes Comuníquese con Denver Health Medical Plan, Inc. llamando al o al número gratuito si necesita información en otro formato o en otro idioma distintos de los que figuran arriba. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

4 Sírvase leer esta información importante Si actualmente tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, inscribirse en Denver Health Medical Plan, Inc. podría afectar los beneficios médicos que recibe de su empleador o sindicato. Usted podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se inscribe en Denver Health Medical Plan, Inc. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que aparece en las comunicaciones. Si no hay ninguna información sobre con quién comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que responde consultas sobre su cobertura pueden ayudarle. Sírvase leer y firmar a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener mis Partes A y B de Medicare. Puedo estar en un solo plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan cancelará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pudiera tener en el futuro. Entiendo que si no tengo cobertura de Medicare para medicamentos recetados o una cobertura acreditable para medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare), es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si me inscribo para recibir cobertura de Medicare para medicamentos recetados en el futuro. La inscripción en este plan generalmente es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o hacer cambios solo en ciertas épocas del año cuando haya un período de inscripción (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Denver Health Medical Plan, Inc. brinda servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicios de Denver Health Medical Plan, Inc., deberé notificarle al plan para así cancelar mi inscripción y buscar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Denver Health Medical Plan, Inc., tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si estoy en desacuerdo. Leeré el documento de la Evidencia de cobertura de Denver Health Medical Plan, Inc. cuando lo reciba para conocer las reglas que debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas que tienen Medicare no están cubiertas generalmente por Medicare cuando están fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera con Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que la cobertura de Denver Health Medical Plan, Inc. comienza, debo obtener toda mi atención médica de Denver Health Medical Plan, Inc., excepto los servicios de atención de emergencia o de atención urgente y necesaria, o servicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Denver Medical Health Plan, Inc. y otros servicios contenidos en mi documento de Evidencia de cobertura de Denver Health Medical Plan, Inc. (también conocido como contrato del miembro o acuerdo del suscriptor) serán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI Denver Health Medical Plan, Inc. PAGARÁN ESTOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, un corredor u otra persona empleada o contratada por Denver Health Medical Plan, Inc., es posible que a él o ella se le pague según mi inscripción en Denver Health Medical Plan, Inc. Divulgación de la información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que Denver Health Medical Plan, Inc. dará a conocer mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica. También acepto que Denver Health Medical Plan, Inc. dará a conocer mi información, incluso mis datos sobre medicamentos recetados, a Medicare, que a su vez puede darlos a conocer para investigación y otros fines que cumplan con todos los estatutos y reglamentos federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si intencionalmente proporciono información falsa en este formulario, mi inscripción en el plan será cancelada.

5 Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre según las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si esto está firmado por una persona autorizada (como se describe anteriormente), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada por la ley estatal a completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible si es solicitada por Medicare. Firma Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Domicilio: Número de teléfono: ( ) - Relación con la persona que se inscribe: Office Use Only: Name of staff member/agent/broker (if assisted in enrollment): Plan ID #: Effective Date of Coverage: ICEP/IEP: AEP: SEP (type): Not Eligible:

6 Testimonio de elegibilidad para un período de inscripción Normalmente, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solamente durante el periodo anual de inscripción del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea las siguientes afirmaciones cuidadosamente y marque la casilla si la afirmación corresponde a usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, usted certifica que, conforme a su leal saber y entender, usted es elegible para utilizar un período de inscripción. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, podemos cancelar su inscripción. q Soy nuevo en Medicare. q Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o hace poco me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (escribir la fecha). q Hace poco regresé a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de los EE. UU. Regresé a los EE. UU. el (escribir la fecha). q Tengo ambos, Medicare y Medicaid, o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. q Recibo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. q Ya no califico para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional el (escribir la fecha). q Me mudaré a un centro de atención a largo plazo, vivo en uno o recientemente me fui de uno (por ejemplo, un hogar para personas mayores o un centro de atención a largo plazo). Me mudé o me mudaré al centro o fuera del centro el (escribir la fecha). q Hace poco abandoné un programa PACE. Lo hice el (escribir la fecha). q Hace poco perdí involuntariamente mi cobertura acreditable para medicamentos recetados (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura para medicamentos el (escribir la fecha). q Voy a abandonar la cobertura de mi empleador o sindicato el (escribir la fecha). q Pertenezco a un programa de asistencia farmacéutica que proporciona mi estado. q Mi plan está terminando su contrato con Medicare, o Medicare está terminando su contrato con mi plan. q Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (Special Needs Plan, SNP), pero ya no reúno los requisitos que se requieren para estar en un programa de necesidades especiales y no puedo estar en ese plan. Mi inscripción en el plan SNP fue cancelada el (escribir la fecha). Si ninguna de estas afirmaciones se aplica a usted o usted no está seguro, llame a Denver Health Medical Plan, Inc. al o al número gratuito ; también puede llamar si necesita información en otro formato o idioma distinto del que figura anteriormente. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

7 Denver Health Medical Plan, Inc. es un plan HMO aprobado por Medicare y tiene un contrato con el programa Colorado Medicaid. La inscripción en un plan de Denver Health Medical Plan dependerá de la renovación del contrato. Esta información está disponible sin costo alguno en otros idiomas. Para obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios al Miembro al o al teléfono gratuito Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro horario de atención es de 8 a. m. a 8 p. m. los siete días de la semana. This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services department at or toll free for more information. TTY users call 711. Our hours of operation are 8 a.m. - 8 p.m. seven days a week.