Formulario de Solicitud

Transcripción

1 Instituto de Cultura PARA LA CATALOGACIÓN DE COLECCIONES DE DIBUJO SOLICITUD DE DE BECA IV Convocatoria (2010) Formulario de Solicitud Datos de la institución solicitante Dirección: Ciudad: Código:.. Provincia / Departamento:... País: Fax: Web:... Datos del representante legal de la institución solicitante Cargo: Asistente: Fax:.... 1

2 Proyecto para el que se solicita la Ayuda Título: Tipo de acciones que implica el proyecto: Restauración Conservación Catalogación Difusión Plazo estimado de ejecución: Desde hasta Coste total del proyecto (en euros):... Cantidad solicitada como Ayuda (en euros):. Resumen del Proyecto (máximo 400 palabras): 2

3 Responsable del desarrollo y ejecución del proyecto Cargo: Antigüedad en el cargo: Integrantes del equipo de trabajo que desarrollará el proyecto INTEGRANTE Fax:... INTEGRANTE 2 3

4 INTEGRANTE 3 INTEGRANTE 4 INTEGRANTE 5 4

5 Documentación que se adjunta Carta de solicitud de participación en la convocatoria firmada por el representante legal de la entidad. Memoria explicativa del proyecto. Formulario de solicitud. Memoria de actividades de la entidad en el último ejercicio. Declaración respaldando expresamente la cofinanciación declarada en el proyecto. Currículo profesional de los integrantes del equipo de trabajo encargado del desarrollo del proyecto. Relación de las ayudas económicas recibidas por la institución solicitante en los dos últimos años, procedentes de entidades públicas o privadas, para el desarrollo de proyectos relacionados con las actividades habituales de la institución o, en su caso, declaración de no haber recibido ninguna ayuda de esa naturaleza en el periodo indicado. Otra documentación (detallar) Fecha y firma del representante legal de la institución solicitante Fecha y firma del responsable del desarrollo del proyecto 5

6 Fecha y firma de los integrantes del equipo de trabajo que desarrollará el proyecto Este formulario y la documentación obligatoria deberán enviarse en formato electrónico a: FUNDACIÓN MAPFRE Instituto de Cultura IV Ayuda Iberoamericana García-Viñolas Paseo de Recoletos, Madrid España Información y consultas técnicas Formulario disponible en (Becas y Premios/Cultura) El interesado autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados voluntariamente a través del presente formulario y la actualización de los mismos con la finalidad de gestionar la concesión de las ayudas a las que se refiere esta convocatoria y el envío de información sobre las actividades de la FUNDACIÓN MAPFRE, incluso a través de medios electrónicos. 6

7 Asimismo, acepta que sus datos puedan ser cedidos para la evaluación de las candidaturas a la referida ayuda y su concesión a otras personas físicas o jurídicas con las que FUNDACIÓN MAPFRE concluya acuerdos de colaboración, respetando en todo caso la legislación española sobre protección de datos de carácter personal y sin necesidad de que le sea comunicada cada primera cesión que se efectúe a los referidos cesionario. Todos los datos son tratados con absoluta confidencialidad, no siendo accesibles a terceros para finalidades distintas para las que han sido autorizados. El fichero creado está ubicado en las instalaciones de MAPFRE Servicios de Informática bajo la supervisión y control de FUNDACIÓN MAPFRE, Paseo de Recoletos Madrid, quien asume la adopción de las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la información, de acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación mediante comunicación escrita dirigida a la dirección anteriormente indicada. Vd. puede marcar esta casilla en caso de oponerse al tratamiento de los datos de carácter personal para finalidades indicadas anteriormente distintas de la gestión de la ayuda solicitada. En caso de que los datos facilitados se refieran a personas físicas distintas del interesado, éste deberá, con carácter previo a su inclusión en el presente documento, informarles de los extremos contenidos en los párrafos anteriores. 7