El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil son los. antecesores del Seguro Integral de Salud. La población del

Transcripción

1 4. PRESENTACIÓN DE LA INSTITUCION 4.1 Antecedentes El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil son los antecesores del Seguro Integral de Salud. La población del Seguro Escolar estaba limitada a los niños de colegios estatales entre 3 y 17 años, este seguro era a nivel nacional. Estos niños eran acreditados por el director del colegio para hacer uso de la atención de salud. Para el caso del Seguro Materno Infantil su población era las gestantes y llego a nivel nacional excepto en Lima e Ica. Las gestantes eran afiliadas por el lapso de un año en los establecimientos de salud pagando en promedio 1 sol por la afiliación. El desembolso a los establecimientos de salud que estos seguros hacían por los servicios eran, el Seguro Escolar pagaba 3 soles por sus atenciones ambulatorias, por las atenciones hospitalarias se basaba en el consumo de medicamentos. En cambio el Seguro Materno Infantil lo hacia a través de una tarifa fija por el tipo de servicio de salud que se hacía.

2 SEGURO INTEGRAL DE SALUD Organismo Público Descentralizado Población Pobre y sin Seguro Asegurado Contrato de Afiliación por un año Política de Precios Tarifa Fija por Complejidad de Establecimiento de Salud Tarifa por Componentes por Hospitalización en Hospitales e Institutos Nacionales Alcance A nivel Nacional SEGURO ESCOLAR Programa del Ministerio de Salud Población Escolar Estatal 3 a 17 años Asegurado Acreditación del colegio Política de Precios Importe fijo por atenciones ambulatorias Por Consumo de Medicamentos en Hospitales Nacionales Alcance A nivel Nacional SEGURO MATERNO INFANTIL Población Asegurado Gestantes y niños de 0-4 años Contrato de Afiliación por un año. Política de Precios Tarifa Fija por servicio de atención Alcance No incluía Lima, Ica. Cuadro 4.1 Seguros precedentes al Seguro Integral de Salud

3 4.2 VISION Y MISIÓN El Seguro Integral de Salud, fue creado mediante Ley Nº como un Organismo Público Descentralizado del Ministerio de Salud, su Reglamento de Organización y Funciones fue aprobado mediante D.S. Nº SA. y tiene por finalidad proteger la salud de los peruanos que no cuentan con seguro de salud, con prioridad en aquellos grupos poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y extrema pobreza, en cumplimiento con la política del Estado de Aseguramiento Universal, orientada a resolver la problemática del limitado acceso a los servicios de salud por existencia de barreras económicas, culturales y geográficas. El SIS busca mejorar la eficiencia de la asignación de los recursos públicos a través de intervenciones costo efectivas, e implementando instrumentos de identificación del usuario. Para tal fin, el SIS brinda un Conjunto de Planes de Beneficio que responden a las necesidades de atenciones recuperativas y preventivas, específicamente en el componente materno infantil, las mismas que son entregadas sin costo a la población objetivo.

4 Visión Ser la institución que permita que todos los peruanos tengan acceso a un Seguro de Salud. Misión Administrar con eficiencia y transparencia los fondos destinados al financiamiento de los servicios de salud propiciando que todos los peruanos y en prioridad los de situación de pobreza y extrema pobreza tengan una atención de salud con calidad. SEGURO INTEGRAL DE SALUD Misión Visión Objetivos Funciones Reglamento de Organización y Funciones Manual de Operaciones Figura 4.2 Bases del Seguro Integral de Salud

5 4.3 OBJETIVOS Facilitar y Promover el acceso a la salud con equidad y calidad a población no asegurada, dando prioridad a los grupos vulnerables y en situación de pobreza y extrema pobreza. Disminuir la tasa de enfermedad y muerte. Incrementar gradualmente la población objetivo al Seguro de Salud del SIS en correspondencia con las prioridades y metas establecidas Diseñar y aplicar procedimientos y mecanismos adecuados para lograr la identificación del personal de los establecimientos prestadores con los objetivos del SIS de brindar una atención de calidad. Asegurar el pago de los servicios de salud en forma transparente. 4.4 ESTRATEGIAS Eliminar el pago por afiliación (1 sol) en áreas de extrema pobreza.

6 Construir, difundir y promocionar la imagen del Seguro Integral de Salud, con énfasis en el segmento materno infantil y de niños y adolescentes de 5 a 17 años. Afiliar directamente, sin evaluación socioeconómica, en el Plan E, a dirigentes y otros adultos con roles sociales y culturales significativos, en las comunidades que predominan barreras culturales. Simplificar la solicitud de documentos para la afiliación al SIS. Presuponer la condición de pobre, no exigir documentos culturalmente inusuales (contratos de alquiler) o cuya obtención suponga costos para el usuario (cambio de domicilio en DNI). Establecer alianzas basadas a escala nacional, regional y local en el interés común por el derecho a la salud de la población pobre y excluida. Sensibilización y motivación de instituciones, en coordinación con MINSA, que puedan aportar cooperación técnica y financiera en el mejoramiento de la oferta en cuanto a capacidad instalada, recursos humanos, equipamiento, insumos y sostenibilidad de los servicios.

7 Capacitación masiva de la visión, misión y objetivos del SIS a todas las entidades involucradas en la gestión, control y operación así como a los proveedores que brindan el servicio de salud. Simplificar procedimientos de acopio de información y pago oportuno al prestador. Verificar los procedimientos y garantizar que los pagos efectuados a los establecimientos prestadores esto en coordinación con el Ministerio de Salud. Mantener Información actualizada acerca de los pagos efectuados y los montos que correspondan a cada establecimiento. Potenciar los equipos informáticos a los canales de información e implementar un software que registre los datos de los procesos involucrados en el SIS. Establecer contactos con Instituciones Internacionales para un apoyo financiero. Establecer reglas adicionales para optimizar la auditoria medica que invalide el pago de una atención fuera del contexto establecido por el SIS.

8 Identificar instituciones y personas con capacidad de decisión e influencia política en materias relacionadas con los objetivos del SIS. Diseñar los formatos de afiliación de beneficiarios y los formatos de atención médica que deberán ser llenados en los establecimientos de salud, Esto permitirá capturar información relevante para la toma de decisiones y para ver el avance del SIS en sus objetivos Peruanos NO pobres sin seguro de atención en salud Peruanos incluidos en el régimen contributivo de seguridad social Peruanos fuera del régimen contributivo y en situación de pobreza. Figura 4.4 Distribución del Aseguramiento en Salud 2001

9 4.5 ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACIÓN JEFATURA Dirigir la política y los planes institucionales en armonía con la Política Nacional de Salud. Aprobar las políticas, planes y estrategias que serán elevados al Despacho Ministerial. Ejercer la titularidad del Pliego Presupuestal. OFICINA DE AUDITORIA INTERNA Evaluar el Sistema de Control Interno del SIS. Asesorar al Jefe del SIS, sin carácter vinculante, para lograr el mejoramiento de los procedimientos y mecanismos de control. Verificar el cumplimiento de las Normas y Dispositivos Legales de aplicación al SIS y emitir opinión técnica sobre las observaciones y deficiencias encontradas durante las auditorias. Supervisar con oportunidad el control en todas las áreas, proyectos, actividades y operaciones del SIS y la evaluación de los resultados de los estudios y tareas realizados por las Gerencias y Oficinas que integran el SIS.

10 OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Proponer a la Jefatura del SIS, las políticas y normas para la correcta administración de los recursos financieros, materiales y humanos asignados a la Institución, en coordinación con la Oficina de Planeamiento y Desarrollo. Dirigir la ejecución de las obligaciones, compromisos y pagos al personal, proveedores y prestadores de servicios. Dirigir el proceso de las adquisiciones de bienes y servicios requeridos por la Institución, así como cautelar su conservación, distribución y uso. OFICINA DE INFORMATICA Y ESTADÍSTICA Planificar y programar las actividades anuales a desarrollar en la Oficina, evaluar periódicamente el avance en el logro de los objetivos y metas propuestos y proponer e implementar oportunamente las medidas correctivas. Mantener estrecha coordinación con la Dirección Estadística e Informática del MINSA, para la permanente actualización de las Normas y Estándares de Desarrollo de Sistemas, Soporte Informático y apoyo a las actividades estadísticas.

11 Establecer las Metas de Desarrollo y Mantenimiento de Sistemas, en los Planes operativos del Área en concordancia con lo dispuesto por la Jefatura del SIS. Diseñar, desarrollar e implementar los procesos informáticos y estadísticos que el SIS requiere para su gestión. Proponer políticas relacionadas con la administración y mantenimiento de los recursos informáticos de la institución. GERENCIA DE OPERACIONES Planificar y programar las actividades anuales que desarrollará la Gerencia y evaluar periódicamente el avance en el logro de los objetivos y metas propuestos. Planear, coordinar y dirigir la evaluación de los planes de beneficios y proponer sus modificaciones a la Jefatura del SIS. Dirigir a implementación y supervisar el proceso de afiliación y las prestaciones, así como la evaluación del impacto epidemiológico en las poblaciones beneficiarias. Dirigir la implementación y supervisión de la gestión de las Oficinas desconcentradas del SIS dentro del área de su competencia, así como brindar asistencia técnica al personal de dichas Oficinas.

12 Proponer los convenios a suscribir con las instituciones prestadoras de servicios, sobre los planes de beneficios y participar en su negociación. GERENCIA DE FINANCIAMIENTO Conducir el diseño y proponer compromisos de pago por prestaciones. Organizar y conducir el proceso de reembolso por prestaciones y supervisión de las liquidaciones de pagos por los mismos conceptos, en coordinación con la Oficina de Administración. Conducir la evaluación de los convenios a suscribir con las entidades prestadoras de servicios de salud en el ámbito de su competencia. Proponer, conducir y coordinar con la Oficina de Planeamiento y Desarrollo, la Gerencia de Operaciones concernientes al financiamiento de los planes de beneficio, tarifas de reembolsos y modalidades de pago. Conducir el proceso de pago y aplicación de tarifas.

13 OFICINAS DESCONCENTRADAS Coordinar con las Direcciones Regionales y Direcciones Sub Regionales de Salud de su jurisdicción y con lo demás Órganos del SIS, el desarrollo y ejecución de las operaciones institucionales. Coordinar y dirigir la elaboración de los expedientes para el pago a los prestadores de servicios y verificar sus correspondientes liquidaciones. Organizar, planificar y administrar la implementación de medidas internas que resulten necesarias para cautelar el adecuado uso de los recursos asignados por el SIS. Participar en la programación, formulación y ejecución de los Planes y Presupuestos institucionales dentro del ámbito territorial de su competencia. Identificar, evidenciar y proponer estrategias para mejorar la ejecución de las operaciones institucionales. Supervisar y evaluar las actividades técnicas y administrativas en el ámbito de su jurisdicción para garantizar el cumplimiento adecuado de los procesos y procedimientos del SIS Representar a la Institución ante las diversas instancias públicas y privadas en el ámbito territorial de su competencia. Participar en coordinación con el comité especial de acreditación en el registro de las organizaciones sociales.

14 JEFATURA CONSEJO CONSULTIVO AUDITORIA INTERNA SECRETARIA GENERAL SUB JEFATURA OFICINA DE ADMINISTRACION OFICINA DE ASESORIA JURIDICA OFICINA DE INFORMATICA Y ESTADISTICA OFICINA DE PLANEAMIENTO Y DESARROLLO GERENCIA DE MERCADEO GERENCIA DE OPERACIONES GERENCIA DE FINANCIAMIENTO OFICINAS DESCONCENTRADAS Figura 4.5 Estructura de la Organización

15 4.6 SERVICIOS DE LA ORGANIZACION Antes de proporcionar el servicio de Salud, el Seguro Integral de Salud identifica a sus posibles beneficiarios que deben pertenecer a la población pobre y sin seguro. En los distritos catalogados como pobres la afiliación es directa. Luego de ser clasificado con la categoría de pobre, la persona pasa a ser afiliada o inscrita. La persona afiliada o inscrita de acuerdo a los planes de beneficio asignado tendrá derecho de recibir atención médica gratuita en los establecimientos de salud. El Seguro Integral de Salud, ofrece un seguro de salud que corresponde a la atención médica en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud. Los servicios de salud corresponden a atenciones: ambulatorias emergencia referencia a Hospitales e Institutos Especializados Los servicios de atención están segmentados como sigue Plan A, para niños de 0-4 años Plan B, para niños y adolescente de 5-17 años Plan C, para Gestantes Plan D, para adultos en emergencia Plan E, para adultos focalizados

16 Adultos focalizados, comprende las integrantes de club de madres, comedores populares, vasos de leche, lustradores de calzado, indultados inocentes y familiares directos, y promotores de salud. 4.7 FACTORES CRITICOS DE Éxito Tecnología El Seguro Integral de Salud, requiere garantizar la calidad de la información y auditar oportunamente las prestaciones de salud. Una innovación tecnológica descentralizada nos permitiría un pago óptimo por las prestaciones, una calidad de data y a una oportunidad de información. Organización El SIS es una institución cuyo servicio es a nivel nacional. Por tanto su organización descentralizada como la de sus proveedores debe ser de alcance nacional. Calidad La calidad en la atención que nuestros proveedores (establecimientos de salud) brinden a nuestros clientes

17 (beneficiarios de salud) es de vital importancia para asegurar el éxito de la Institución. Actualmente en algunos establecimientos de salud los beneficiarios muestran su inconformidad haciendo énfasis en la atención en el ámbito administrativo, así como la falta de medicamentos en los establecimientos de salud. Costos El gobierno actualmente proporciona los fondos para los gastos por el servicio de salud. Al ser insuficiente hace que los proveedores estén impagos y se desmejore la atención. Se deben buscar mecanismos que generen mayor presupuestos para el servicio. Del mismo modo se debe estandarizar los costos por conceptos que se viene pagando reduciendo de esta manera los gastos de salud.