III.- Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad hepática por alcohol y esteatohepatitis no alcohólica - Marcadores de imagen. Joan Genescà. HUVH.

Transcripción

1 III.- Diagnóstico y seguimiento de la enfermedad hepática por alcohol y esteatohepatitis no alcohólica - Marcadores de imagen. Joan Genescà. HUVH. Barcelona.

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3 -Salvador Augustin -Mónica Pons -Begoña Santos -Macarena Simón-Talero -Meritxell Ventura

4 Marcadores de imagen en NAFLD- EHA Metodología -4 preguntas: esteatosis, inflamación, fibrosis, cirrosis -Evidencias científicas: revisión literatura (metanálisis-revisiones) -Recomendaciones con grado evidencia -NAFLD más información que EHA: extrapolación -Guías recientes: EASL-EASD-EASO NAFLD Destacar aspectos diferenciales

5 Abreviaciones -NAFLD: enfermedad hepática por hígado graso no alcohólico -EHA: enfermedad hepática por alcohol -NASH: esteatohepatitis no alcohólica -ASH: esteatohepatitis alcohólica -TC: tomografía computerizada -RM: resonancia magnética, E espectroscopia, I imagen -CAP: controlled attenuation parameter -cacld: enfermedad hepática crónica avanzada compensada -CSPH: hipertensión portal clínicamente significativa

6 1- Cómo se puede evaluar la esteatosis hepática por técnicas de imagen en NAFLD y EHA? 2- Existe alguna técnica de imagen que permita sospechar o diagnosticar inflamación o esteatohepatitis en NASH y ASH? 3- Cómo se puede evaluar y monitorizar la fibrosis hepática por técnicas de imagen en los pacientes con NAFLD y EHS? 4- Qué datos de imagen nos deben hacer sospechar la existencia de cirrosis con hipertensión portal en NASH y ASH?

7 Josh Friedman, arce japonés, USA

8 1- Cómo se puede evaluar la esteatosis hepática por técnicas de imagen en NAFLD y EHA? -Esteatosis debe documentarse en NAFLD -Marcador EH inicial en EHA -EHA escasos datos -Cuantificación esteatosis escaso interés clínico -Ecografía: sencillez, coste, disponibilidad: baja sensibilidad (<25%) -TC similar eco, coste, exposición -CAP: asociado elastografía, más sensibilidad (>5-10%) y permite cuantificación -Técnicas RM (espectroscopia- 1 H-RME/imagen-RM-PDFF): alta sensibilidad (>5%), alta capacidad diagnóstica, estándar de cuantificación (RME), laborioso, coste

9 Imajo, et al. Gastroenterology 2016

10 Imajo, et al. Gastroenterology 2016

11 1- Cómo se puede evaluar la esteatosis hepática por técnicas de imagen en NAFLD y EHA? PRÁCTICA CLÍNICA -ECO/CAP -TC -RMI -RME ESTUDIOS-ENSAYOS -RME/RMI -CAP -TC -ECO

12 RECOMENDACIONES 1. La ecografía abdominal es una buena técnica de imagen para la evaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad hepática con esteatosis (NAFLD y EHA), proporcionando además información adicional sobre otros parámetros. A1. 2. El CAP puede utilizarse también, de forma simultánea con la elastografía de transición, para la evaluación de la esteatosis (detección y cuantificación), especialmente en poblaciones con alta prevalencia (obesos, diabéticos). B1. 3. Las técnicas de RM (imagen y espectroscopia) tiene una elevada capacidad diagnóstica y permiten cuantificar la grasa de manera precisa. Son muy útiles para estudios clínicos y ensayos terapéuticos. A1. 4. Aunque la mayoría de la información sobre detección de esteatosis por técnicas de imagen proviene de estudios con NAFLD, es probable que los datos puedan extrapolarse al EHA. B2.

13 Nive Subbiath, Kassel

14 2- Existe alguna técnica de imagen que permita sospechar o diagnosticar inflamación o esteatohepatitis en NASH y ASH? -La inflamación asociada a esteatosis identifica pacientes con NASH/ASH -Riesgo más elevado de fibrosis y progresión -Fibrosis signo indirecto de inflamación -Estudios preliminares con técnicas imagen -Sin datos en ASH -Con técnicas habituales de imagen no se puede distingir entre esteatosis simple y esteatohepatitis

15 Imajo, et al. Gastroenterology 2016

16 Imajo, et al. Gastroenterology 2016

17 RECOMENDACIONES 1.No existe ninguna técnica de imagen que permita identificar y monitorizar aquellos pacientes con NAFLD o EHA que presentan inflamación o esteatohepatitis (NASH o ASH). C2.

18 Nipaxon, bosque Suecia

19 3- Cómo se puede evaluar y monitorizar la fibrosis hepática por técnicas de imagen en los pacientes con NAFLD y EHA? -La fibrosis es el factor más importante en NAFLD y EHS de progresión, aparición de complicaciones y muerte -Su monitorización para determinar su velocidad es otra información pronóstica importante -Las técnicas de imagen convencionales no son útiles para detectar, cuantificar y monitorizar el grado de fibrosis -La elastografía en sus modalidades (de transición, ARFI, 2D-SWE, RM) permite una estimación del grado de fibrosis de utilidad clínica -Mejor precisión para F3-F4 que F1-2 -Mejor para descartar (rule-out) que asegurar (rule in) -Peor comportamiento en obesidad mórbida -Seguimiento útil, no estandarizado, en función de gravedad y velocidad

20 3- Cómo se puede evaluar y monitorizar la fibrosis hepática por técnicas de imagen en los pacientes con NAFLD y EHA? NAFLD - Fibroscan: *Dificultades por obesidad e interferencia por esteatosis *Mejoría sonda XL, valores más bajos?, aparatos con 2 sondas *Estudios heterogéneos, variabilidad puntos corte *Metanálisis: descartar F3 (8,5-9 kpa, VPN 95%) y F4 (10-10,5 kpa, VPN 99%) *Capacidad para asegurar F3-F4 no suficiente -ARFI: *Similar a Fibroscan, puntos corte más difíciles de interpretar, menos resultados no válidos -2D-SWE: *Datos limitados, similar a Fibroscan -Elastografía por RM: *Mejor técnica todos estadios, obesos mórbidos, seguimiento *Cara, laboriosa, Fe interfiere, puntos corte no validados

21 Kwok, et al., APT 2014

22 3- Cómo se puede evaluar y monitorizar la fibrosis hepática por técnicas de imagen en los pacientes con NAFLD y EHA? EHA - Fibroscan: *Información más limitada por tipo estudios y variabilidad *Grados variables inflamación y presencia de enolismo activo *Mejor abstinentes y con GOT <100 *Puntos corte más altos que otras etiologías *Metanálisis: descartar F3 (9,5 kpa, S 0,92) y F4 (12,5 kpa, S 0,95) *Estudios más recientes puntos corte más altos *Más estudios necesarios, dificultades -Otras técnicas elastográficas (ecográficas o RM): *Escasa o ausente

23 F3 Pavlov, et al. APT 2016 F4

24 Thiele, et al. Gastro 2016

25 RECOMENDACIONES 1. La elastografía de transición es útil para identificar pacientes con NAFLD y EHA con riesgo muy bajo de presentar fibrosis avanzada (F3) y cirrosis (F4). B1 2.En poblaciones con obesidad significativa es importante disponer de una elastografía de transición con las dos sondas incorporadas (M y XL) para mejorar el rendimiento diagnóstico y la fiabilidad de los resultados. B2. 3.Las otras técnicas elastográficas basadas en ecografía tienen un rendimiento similar a la elastografía de transición. B2. 4.La elastografía puede utilizarse como herramienta para el seguimiento de los pacientes con NAFLD y EHA, repitiendo las determinaciones a intervalos de 1 a 3 años, según el grado de fibrosis basal y velocidad de progresión. C2.

26 Tyler Casson, Lake Springfield, Illinois

27 4- Qué datos de imagen nos deben hacer sospechar la existencia de cirrosis con hipertensión portal en NASH y ASH? -Tener cirrosis con hipertensión portal en NASH/ASH tiene implicaciones pronósticas y de recomendaciones de cribado -De igual forma a los pacientes con cacld detectados por pruebas no invasivas -Pruebas de imagen pueden sugerir cirrosis por signos indirectos: superficie nodular hepática, esplenomegalia o circulación colateral -La circulación colateral es signo de CSPH (HVPG 10 mmhg) -La presencia de varices en la luz esofágica en TC es sugestiva de varices en la endoscopia -Los pacientes con plaquetas normales (>150000) y rigidez hepática <20 kpa tienen un riesgo muy bajo de tener varices grandes -Se desconen los puntos de corte de rigidez hepática que identifican CSPH en pacientes con NASH/ASH

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29 500 pacientes con cacld Nomograms to predict the presence of varices needing treatment (VNT) ANTICIPATE study, Abraldes, et al. Gastroenterology submitted

30 RECOMENDACIONES 1.La presencia de cirrosis con hipertensión portal en los pacientes con NASH y ASH se puede sospechar por las técnicas de imagen (ecografía, TC, RM) mediante el hallazgo de signos indirectos (hígado nodular, esplenomegalia, circulación colateral). B2. 2.La presencia de circulación colateral abdominal en un paciente con NASH o ASH indica la existencia de una hipertensión portal clínicamente significativa. B2. 3.Se puede evitar la endoscopia de cribado de varices a los pacientes con cacld por NASH o ASH que presentan plaquetas >15000 y rigidez hepática <20 kpa. B1.

31 GRACIAS