APLICACIÓN DE LA PET-TAC EN GINECOLOGIA ONCOLOGICA Mª del Mar Sánchez Gila

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1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada APLICACIÓN DE LA PET-TAC EN GINECOLOGIA ONCOLOGICA Mª del Mar Sánchez Gila INTRODUCCIÓN La PET-TAC, (PET, tomografía por emisión de positrones y TAC, tomografía axial computerizada) es una técnica diagnóstica que combina dos técnicas diferentes la PET y el TAC en un solo aparato, se trata de un tomógrafo que aporta información anatómica y funcional simultáneamente. El primer prototipo de PET-TAC se desarrolló en la Universidad de Pittsburg en 1998 y en un principio se utilizó sólo para investigación en el estudio de tumores, finalmente se comercializó en La PET aporta imágenes funcionales y permite estudiar de forma cualitativa e incluso cuantificar la intensidad de procesos biológicos. Como metabolismo celular, flujo sanguíneo, síntesis proteica, receptores según el radiofármaco que se utilice. La desventaja de esta técnica es la limitada visión espacial. Sin embargo el TAC es una técnica con gran capacidad de resolución espacial que permite el reconocimiento anatómico exacto y en el caso de utilizar contraste intravascular permite estudiar el flujo vascular y la permeabilidad tisular. La desventaja de esta técnica es que no es capaz de distinguir con destreza la fibrosis y tejidos cicatriciales de las imágenes sospechosas de malignidad. Combinar estas dos técnicas permite formar simultáneamente imágenes Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 1 -

2 anatómicas y funcionales supliendo las carencias de cada uno con la ventaja del otro. Según el meta-análisis realizado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en 2004 la introducción de la PET TAC supondría en un análisis realizado coste-efectivo disminuir el número de exploraciones diagnósticas innecesarias, número de intervenciones quirúrgicas u otros tratamientos no efectivos. Esta indicada cuando las pruebas diagnósticas de imagen sean no concluyentes. TECNICA La tomografía por Emisión de Positrones-Tomografía Axial Computerizada ( PET-TAC) es una técnica de diagnóstico dentro del campo de la medicina nuclear. Se basa en la obtención de imágenes de la distribución de determinadas moléculas marcadas con isótopos emisores de positrones (radiofarmacos) en el organismo. Por tratarse también de tomografía capta imágenes en tres dimensiones con cuantificación exacta. Las imágenes diagnósticas de la PET se obtienen mediante la administración intravenosa de un radiofármaco que es un isótopo emisor de positrones (ß + ) y en la detección de la emisión radiactiva que produce. Una vez en el interior del paciente, los positrones emitidos por el radiofármaco, tras un recorrido pequeño de unos 2-3 mm son atraídos fuertemente por los electrones (e - ) del medio, pasados minutos se realiza la adquisición de imágenes del cuerpo completo en una tomogammacámara PET. En la práctica clínica diaria, la molécula que se utiliza es la 2-Fluoro-D-Desoxiglucosa (FDG) que va unida al 18 F, isótopo radiactivo emisor de positrones de período de semidesintegración muy corto (110 minutos). La 18 F-FDG es un análogo de la glucosa y es captada tanto por las células normales como por las tumorales, pero no sigue el ciclo bioquímico normal de la glucosa, por lo que queda atrapada en su interior. Las células malignas, tienen una alta tasa metabólica que implica igualmente una gran avidez por la 18 F-FDG, cuyo paso al interior celular está además muy Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 2 -

3 potenciado, lo que permite a priori diferenciar los tejidos malignos de los benignos. No obstante, la imagen obtenida tiene limitaciones en cuanto a la detección de la enfermedad de muy bajo grado de malignidad, debido precisamente a una menor avidez por la glucosa; del mismo modo, también puede mostrar zonas de elevada actividad celular de causa benigna, como la inflamación o la infección, que serán causas potenciales de falsos positivos. La afinidad de las moléculas de FDG por la célula tumoral se produce por: aumento del metabolismo anaerobio de las células tumorales, aumento de actividad de la isoenzima de hexoquinasa y disminución de la actividad de la glucosa-6-fosfatasa. La falta de definición anatómica de la PET conlleva que la introducción de los nuevos equipos híbridos PET-TAC o PET-RM proporcionen al especialista una visión completa de la enfermedad, especialmente cuando se prevean procedimientos quirúrgicos. INDICACIONES La principal indicación de la PET-TAC es en el paciente oncológico aunque puede utilizarse en miocardiopatías y patologías neurológicas. Su uso más extendido es en la patología oncológica, la PET distingue el tejido sano del tejido tumoral y el TAC aporta la localización anatómica exacta. Por ello los nuevos sistemas de fusión de imágenes fisiológicas y anatómicas están desbancando a los equipos tradicionales de PET. La fusión de imágenes soluciona la principal limitación de la PET: la falta de referencias anatómicas para poder precisar con exactitud la localización y características morfológicas de los cambios funcionales observados y la correcta identificación de depósitos fisiológicos. Además, reduce hasta en un 40% el tiempo de exploración PET convencional. Esta tecnología está desplazando los equipos con tecnología sólo PET. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 3 -

4 INDICACIONES EN ONCOLOGÍA En el contexto de patologías oncológicas el pronóstico y las opciones terapéuticas dependen del estadio tumoral. Para realizar la estadificación tumoral se realizan pruebas diagnosticas y estas nos sirven para valorar el tratamiento. Valorar de forma correcta las lesiones primarias y metastásicas determinan el estadio tumoral Las indicaciones son las siguientes: Confirmar o descartar patología tumoral maligna Ante una lesión nueva o residual esta técnica es capaz de diferenciar si es maligna o benigna evitando pruebas invasivas como las biopsias. Además es capaz de detectar procesos malignos en estadios muy precoces antes de que posean morfología física propia. Determinar la extensión tumoral local y/o a distancia Al ser una prueba de cuerpo entero es capaz de localizar enfermedad a otros niveles bien sea ganglionar o bien a distancia que pueda modificar el esquema de tratamiento. Detectar nuevas recurrencias tumorales, diferenciando procesos malignos, fibróticos o radionecrosis. Valorar respuesta al tratamiento. La respuesta metabólica a un tratamiento quimioterápico se visualiza antes por técnica PET que por técnicas de imagen, así cuando una paciente comienza tratamiento sistémico la forma más precoz de detectar la eficacia es mediante PET, evitando la quimiotoxicidad de fármacos ineficaces y evitando el retraso de la terapia adecuada. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 4 -

5 Así mismo también puede planificar y valorar la respuesta a la radioterapia aunque con esta indicación se ha utilizado con más frecuencia en tumores de pulmón, cabeza y cuello. APLICACIONES CLINICAS DE LA PET-TAC Diferenciar si una lesión detectada con otras técnicas es benigna o maligna. En ocasiones las técnicas de imagen utilizadas habitualmente no logran determinar si la naturaleza de la lesión detectada es benigna o por el contrario se trata de una lesión maligna. Estudiar la extensión de un tumor. Cuando se diagnostica un tumor y antes de comenzar el tratamiento, resulta fundamental realizar una correcta estadificación y determinar si está localizado o si se está diseminado a ganglios linfáticos o a otros órganos ( determinar si existen metástasis a distancia). Paciente con CDI de mama izquierda que en pruebas de imagen no se detectó la invasión de músculo pectoral. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 5 -

6 Confirmar o descartar recurrencias tumorales. La ventaja del PET en el seguimiento de la enfermedad tumoral, es que esta técnica permite diferenciar los cambios fibrosos posteriores al tratamiento al tejido tumoral. Por ejemplo, para el control de algunos tumores tratados con suele realizarse resonancia magnética (RM) con contraste, pero esta técnica no distingue entre recurrencia tumoral y los cambios fibróticos que el tratamiento haya podido ocasionar, apareciendo en ambos casos una lesión captante de gadolinio. La PET, por el contrario, permite diferenciar entre tejido tumoral y cicatricial o fibroso. En otros casos la PET-TAC ayuda a detectar y localizar la recurrencia tumoral cuando sólo se produce elevación de marcadores tumorales y las demás técnicas diagnósticas no localizan el foco tumoral. Estudio PET-FDG en paciente operada de cáncer de mama que presentaba en los últimos meses un progresivo aumento de marcadores tumorales pero pruebas de imagen negativas, en quien la PET detectó recurrencia tumoral a nivel torácico. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 6 -

7 Determinar la extensión correcta del tumor después del tratamiento cuando se sospecha que ha recidivado. Durante el estudio de posibles metástasis a distancia y previo a instaurar tratamiento es importante confirmar el numero de lesiones metastásicas antes de tomar decisión terapéutica, principalmente si hay indicación de cirugía en el caso de ser una lesión única. Se trata de una recidiva local mamaria en el que se hizo estudio PET para valorar otros posibles focos de enfermedad metastásica. Se evidencio además de la recidiva local metástasis pulmonar. Valorar si persiste tumor en una masa residual tras el tratamiento. Esto ocurre con relativa frecuencia en algunos tumores como los linfomas. En algunos casos, cuando se terminan los ciclos de quimioterapia, la TAC de control detecta una masa en la zona donde estaba el tumor primario, pero no puede confirmar ni descartar que en su interior persista tejido tumoral maligno. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 7 -

8 Controlar la respuesta del tumor al tratamiento. La PET-TAC permite estudiar la respuesta del tumor a la quimioterapia, valorando los cambios que se produzcan en la captación de FDG en la lesión antes y después del tratamiento. En casos de buena respuesta, el depósito de FDG se reduce significativamente o incluso llega a desaparecer, mientras que si la enfermedad persiste o progresa, podremos observar las mismas lesiones o encontrar otras nuevas en el estudio PET-TAC posterior al tratamiento. Esta imagen se trata de un estudio PET-FDG en paciente con cáncer de mama, antes y Detección después de y recibir localización varios ciclos de de un quimioterapia. Tumor de En Origen el estudio Desconocido. de la izquierda se observan lesión tumoral (acúmulos de FDG) en mama izquierda, que desaparecieron tras el tratamiento (imagen de la derecha), indicando una buena respuesta al mismo. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 8 -

9 PET-TAC EN GINECOLOGIA Carcinoma de ovario El estadiaje del cáncer de ovario se basa en la exploración clínica y quirúrgica. Es frecuente, hasta 30-40% de los casos, que carcinomas catalogados como estadios I-II, en el estadiaje posquirúrgico resulten ser estadios avanzados. En el caso de diagnosticarse de una masa anexial asintomática, resulta necesario catalogarla de benigna o maligna, la ecografía, el TAC y la RNM tienen valor limitado en este aspecto. La PET en estos casos posee sensibilidad igual al TAC pero mayor especificidad, la desventaja es que en tumores en estadios precoces EST I o en tumores de bajo potencial de malignidad no son capaces de diferenciarlos de los benignos por lo que no aporta información extra. La laparotomía vs. laparoscopia para estadiaje y toma de biopsias sigue siendo la técnica de elección. En las pacientes con respuesta patológica completa que en el curso de su seguimiento se detecte elevación de marcadores o imagen radiológica sospechosa estaría indicado La PET, e incluso PET-TAC para diagnosticar recidivas así como para valorar respuesta al tratamiento ya que aporta información exacta y precoz. Cáncer de cervix El cáncer de cervix ha disminuido mucho su incidencia con la aplicación de sistemas de detección precoz, aun así todavía se diagnostican cáncer de cervix en estadio avanzados. La estirpe mas frecuente es el escamoso cuyo comportamiento es la invasión local, a parametrios, vagina, útero y ligamentos uterinos, seguidamente vía linfática a región inguinal y paraortica en estadios mas avanzados, sin embargo la otra estirpe de este tumor es el Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán - 9 -

10 adenocarcinoma que tiene mayor riesgo de extenderse por vía hematógena. Tanto uno como otro captan con avidez el FDG, lo que permite su estudio mediante PET. Esta prueba no esta claramente indicada en el diagnostico y estatificación ya que el PET no ofrece mucha resolución espacial lo que se compensa en parte si se integran las imágenes con PET-TAC pero aporta utilidad especial en el diagnostico de adenopatías metastasicas a nivel inguinal, paraortico y supraclaviculares ya que las micrometastasis las pruebas convencionales no son capaces de detectarlas, teniendo tendencia a la infraestadificacion. Otra indicación para esta prueba es en la detección de recidivas ya que frecuentemente estas son de tipo local, y la cirugía radical y la radioterapia a.c. que las pruebas de imagen convencionales en ocasiones no diferencien tejido tumoral o fibrosis. Se ha estudiado la realización de PET para valoración de factor pronostico ya que captaciones muy elevadas y la presencia de adenopatías paraorticas se han establecido como importantes valores pronósticos. Cáncer de cuerpo uterino Se ha estudiado poco sobre los tumores que afectan al cuerpo uterino, ya que puede existir comportamiento diferente según el ciclo menstrual, además los tumores benignos del miometrio, los leiomiomas pueden captar FDG con relativa frecuencia. Por otro lado el situarse entre intestino y sistema urinario que captan de forma fisiológica puede dificultar el estudio. Cáncer de mama El PET-TAC esta ampliamente extendido en todo el proceso del cáncer de mama. El único método de detección precoz que existe hasta el momento es la mamografía que se basa en la detección de anomalías anatómicas producidas por el tejido tumoral, en este aspecto el PET aporta información extra, ya que es capaz de detectar la aceleración metabólica propia de la célula tumoral previo a que se produzca la lesión anatómica, esta indicación no esta extendida Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán

11 por el precio de la exploración y la exposición radiológica con la otra limitación de que detecta mal los tumores con buen grado de diferenciación y bajo potencial maligno. Para la detección de adenopatías axilares y así valorar el pronóstico de la enfermedad usualmente se ha utilizado la linfadenectomia axilar y la biopsia de ganglio centinela. A pesar de la alta sensibilidad y especificidad de detectar adenopatías axilares no se ha propuesto como técnica de elección para sustituir a las habituales por la posibilidad de micrometastasis que pudieran no ser detectadas y afectaran al estadiaje de la paciente. Las indicaciones claras del PET TAC son: el diagnóstico de enfermedad metastásica a distancia, diagnostico de recurrencias, evaluación del tratamiento LIMITACIONES DEL PET-TAC Falsos positivos El FDG no es una sustancia especifica de la enfermedad tumoral, hay patologías benignas y circunstancias fisiológicas que pueden darnos falsos positivos de la prueba. Para ello el especialista debe estar familiarizado con estas situaciones e identificarlas. El FDG puede acumularse en tejidos con inflamación o infección crónica por el metabolismo aumentado de glicólisis que tiene el infiltrado de leucocitos asociado al proceso de inflamación. Así mismo, también son situaciones que pueden confundir el tejido de granulación que se forma en el proceso de cicatrización normal tras una cirugía o tras la radioterapia, por ello no se utiliza en la evaluación del tratamiento con radioterapia del cáncer de cervix. Hay patologías benignas que pueden captar FDG como los leiomiomas uterinos, fibroadenomas, hiperplasia ductal y tumor phylodes. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán

12 Falsos negativos A parte de todos los factores que pueden afectar a la detección del cáncer de mama, el subtipo histológico influye en la captación, así tumores de bajo potencial como el carcinoma in situ, el tumor border line pueden hacernos encontrarnos con falsos negativos así como si hay lesiones pequeñas de menos de 1 cm. Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán

13 BIBLIOGRAFIA 1. Eubank W, Mankoff D, Vesselle H, Eary J, Schubert E, Dunnwald L et all. Detection of locoregional and distant recurrences in breast cancer patients by using FDG PET. Radiographics. 2002; 22: Rodríguez M, Asensio C, Maldonado A, et al. PET-TAC: Indicaciones, revisión sistemática y metaanálisis. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Madrid, Junio de ISBN: Rosen E, Eubank W, Mankoff D. FDG PET, PET/CT and breast cancer imaging. Radiographics. 2007; 27: Suarez Fernandez JP, Dominguez Grande ML, Maldonado Suarez A, Garcia Bernardo L, Pozo Garcia MA, Alfonso Alfonso JM. Apotacion de la Tomografia por Emision de positrones (PET) al manejo de los tumores malignos de ovario y utero. Oncología (Barc.). [online]. 2005; vol. 28: no.5 [citado ], pp Disponible en: < ISSN Subhas N, Patel P, Pannu H, Jacene H, Fishman E, Wahl R. Imaging of pelvic malignancies with il-line FDG PET/CT: Case example and common pitfalls of FDG PET. Radiographics. 2005; 25: Soon lim H, Yoon W, Chung TW, Kyukim J, Park JG, Kung HK et all. FDG PET/CT for the detection and evaluation of breast disease: usefulness and limitations. Radiographics. 2007; 27: Dra. Sánchez Gila/ Dr. Menjón Beltrán

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