Diabetes e Hipertensión Arterial

Transcripción

1 Diabetes e Hipertensión Arterial DR. FELIX AMADOR BARRERA ORANDAY CARDIOLOGIA CLÍNICA E INTERVENCIONISTA U.A.N.L MEDICINA INTERNA Universidad de Barcelona 13vo. Curso de Posgrado en Diabetes 22 de febrero del 2014

2 INTRODUCCIÓN La HTA es una comorbilidad común en pacientes con diabetes Entre el % de los pacientes con diabetes, tienen además HTA La obesidad, la edad y grupo étnico contribuyen importantemente

3 INTRODUCCIÓN Los pacientes con diabetes tienen una frecuencia casi 2 veces mayor de HTA que los no diabéticos Los pacientes con diabetes e HTA tienen aproximadamente 2 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular comparado con HTA sin diabetes

4 INTRODUCCIÓN La HTA aumenta el riesgo de las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes: 1.-Infarto al miocardio 2.- Enfermedad coronaria 3.- Enfermedad Vascular periférica 4.- Retinopatía 5.- Nefropatía

5 INTRODUCCIÓN El curso e historia natural de la HTA difiere importantemente entre pacientes con diabetes tipo I y II

6 INTRODUCCIÓN En la diabetes tipo 2, la HTA se desarrolla como parte del síndrome metabólico de resistencia a la insulina con obesidad central y dislipidemia

7 Diabetes tipo 2 La prevalencia de HTA aumenta con la edad, obesidad y la duración de la diabetes La DM tipo 2 y la HTA comparten factores de riesgo tales como obesidad, adiposidad visceral y resistencia a la insulina

8 Diabetes tipo 2 Los pacientes frecuentemente ya se encuentran hipertensos al momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 La HTA sistólica aislada es muy común Se incrementa con la edad Se atribuye a enfermedad macrovascular y pérdida de elasticidad en las grandes arterias

9 Diabetes tipo 1 La TA es normal al inicio de la enfermedad El paciente permanece normotenso durante los primeros 5-10 años del diagnóstico de diabetes La HTA inicia cuando se desarrolla nefropatía Aprox. 50 % de los pacientes con diabetes tipo 1 mayores de 30 años tienen HTA, la gran mayoría ya tienen algún grado de nefropatía

10 Fisiopatología de la HTA en la diabetes Mellitus La hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa correlacionan con HTA sistólica y diastólica Los pacientes con HTA y diabetes difieren de los no diabéticos en: 1.- Mayor retención de sodio por aumento de reabsorción de Na+ a nivel tubular renal 2.-Aumento de las resistencias vasculares periféricas 3.- Actividad de la renina plasmática normal o baja

11 Fisiopatología de la HTA en la diabetes Mellitus La insulina y factores de crecimiento asociados provocan el crecimiento del endotelio vascular y del músculo liso causando HTA El crecimiento y expansión del mesangio renal resulta en glomeruloesclerosis contribuyendo al desarrollo de HTA Los factores de crecimiento y la hiperglucemia pueden llevar a la microalbuminuria

12 REVISIÓN DE LA EVIDENCIA La HTA como factor de riesgo para las complicaciones de la diabetes La diabetes aumenta 2 veces en hombres y 4 veces en mujeres el riesgo de enfermedad coronaria Parte de este aumento es debido a que coexisten factores de riesgo cardiovasculares como la HTA, dislipidemia y anormalidades de la coagulación

13 ESTUDIO UKPDS La HTA en pacientes con diabetes aumenta el riesgo de retinopatía y nefropatía Cada 10 mmhg de reducción en la TA sistólica se asoció con una reducción del : 12 % de complicaciones relacionadas a DM 15 % menos muertes relacionadas a DM 11 % menos IAM 13 % menos complicaciones microvasculares UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):

14 REVISIÓN DE LA EVIDENCIA Los estudios SHEP, Syst-Eur y UKPDS demostraron que una TA sistólica menor de 150 mmhg DISMINUYE los eventos cardiovasculares y mortalidad en pacientes adultos con Diabetes e HTA Curb JD, Pressel SL, Cutler JAMA 1996;276(23): Tuomilehto J, Rastenyte. NEJM 1999;340(9): UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):

15 No existen estudios randomizados controlados en pacientes adultos con diabetes e HTA que demuestren que disminuir la TA a menos de 140/90 mejore su pronóstico cardiovascular

16 Estudio ACCORD-BP Estudio randomizado controlado Comparó los eventos CV en pacientes con TA sistólica menor de 140 mmhg con menor de 120 mmhg en pacientes con diabetes tipo 2 No hubo diferencias en el objetivo primario de disminución de muerte CV, IM y stroke no fatal Ligera disminución en stroke total (0.21 % por año) NEJM 2010; 362(17):

17 REVISIÓN DE LA EVIDENCIA TA DIASTÓLICA Estudio HOT Comparó una TA diastólica de 90 mmhg o menor vs TA de 80 mmhg o menor para reducción de eventos CV Hubo una disminución en los eventos cardiovasculares en el grupo asignado a TA menor La evidencia fue catalogada como de baja calidad ya que fue en un análisis post-hoc de solo el 8 % de los pacientes HOT. Lancet.1998; 351(9118):

18 REVISIÓN DE LA EVIDENCIA TA DIASTÓLICA Estudio UKPDS Comparó pacientes con diabetes con TA menor de 180/105 con TA menor de 150/85 En el grupo con tratamiento intensivo hubo una disminución significativa de EVC, Insuficiencia cardiaca, muerte y complicaciones relacionadas a diabetes UKPDS 38. BMJ 1998:317(7160):

19 JNC 8 JAMA 18 diciembre recomendaciones Mayores de 60 años, el objetivo es una TA menor de 150/90 Menores de 60 años, TA diastólica menor de 90 mmhg Menores de 60 años, TA sistólica menor de 140/90 Mayores de 18 años con Enfermedad renal crónica,ta menor de 140/90 Mayores de 18 años con diabetes, TA menor de 140/90

20 JNC 8 JAMA 18 diciembre recomendaciones Población no negra, incluido diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir diurético tiazídico, Bloqueador del canal del calcio,, inhibidor de la ECA o bloqueador del receptor de angiotensina Población negra, incluido diabéticos, diurético tiazídico o BCC Mayores de 18 años con enfermedad renal crónica, el tratamiento antihipertensivo debe incluir un IECA o ARAII Si en un mes no se logra la TA objetivo, se debe de incrementar la dosis o agregar un 2º o 3er medicamento

21 cuando iniciar tratamiento?

22 MANEJO NO FARMACOLÓGICO Restricción de sodio Pérdida de peso Actividad física moderada Suspender tabaquismo Ingesta moderada de alcohol

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24 Recomendaciones para el tratamiento del diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial El registro de la TA debe de realizarse en posición sentada y parada para evaluar la existencia de neuropatía diabética Tomar la TA en ambos brazos

25 Recomendaciones para el tratamiento del diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial En pacientes con nefropatía y niveles normales de creatinina y potasio, deben de utilizarse los mismos medicamentos ( AT II o IECA). Si la creatinina está elevada, precaución al utilizar IECA, ATII o diuréticos ahorradores de potasio Los diuréticos de asa pueden utilizarse para controlar la TA y el exceso de volumen

26 Recomendaciones para el tratamiento del diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial En presencia de neuropatía diabética autonómica o impotencia sexual, los bloqueadores alfa y medicamentos de acción central deben de ser manejados con extrema cautela

27 Recomendaciones para el tratamiento del diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial Beta-bloqueadores Deben de ser usados con precaución en pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad arterial periférica Los beta-bloqueadores no cardioselectivos pueden agravar la hiperglucemia Retardan la recuperación de una hipoglucemia

28 Recomendaciones para el tratamiento del diabético tipo 1 y 2 con hipertensión arterial La microalbuminuria es un excelente predictor de nefropatía Debe de realizarse un examen de proteínas orina de 24 horas anualmente Tratamiento de elección ECA o ATII Si existe sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso es esencial

29 GUIA PARA LA EVALUACION CLÍNICA DEL PACIENTE DIABÉTICO HIPERTENSO En la evaluación de los pacientes portadores de diabetes e HTA deben de hacerse las siguientes preguntas

30 El paciente está tomando medicinas que aumentan la TA o el nivel de glucosa sérica? ACO Corticoesteroides AINES Antihistamínicos Antidepresivos tricíclicos Supresores del apetito

31 Existe daño a órganos blanco? Exploración física exhaustiva Tele de tórax ECG y ecocardiograma Fondo de ojo Eco-doppler carotídeo

32 Existen otros factores de riesgo? Dislipidemia Tabaquismo Antecedentes familiares de diabetes o HTA

33 Tiene el paciente HTA secundaria? Estudios de HTA secundaria

34 FUTURO PROXIMO DENERVACIÓN RENAL?

35 GRACIAS!