Dra. Ana Royo Aznar R3MFYC

Transcripción

1 Dra. Ana Royo Aznar R3MFYC

2 Sepsis Respuesta inflamatoria sistémica del organismo frente a la infección

3 Abordaje Existe una infección? Dónde se localiza? Presenta un síndrome de sepsis bien establecido? Objetivo Atender disfunción del órgano Estratificar pronóstico

4 Infección, documentada o sospechada, y algunos de los siguientes: Variables generales Fiebre (temperatura corporal >38 C) Hipotermia (temperatura corporal <36 C) Frecuencia cardiaca >90 /min Taquipnea Alteración del estado mental Edema significativo o balance positivo de fluidos (>20 ml/kg en 24 hs) Hiperglucemia (glucosa plasmática >120 mg/dl) en ausencia de diabetes Variables Inflamatorias Leucocitosis > /mm3 Leucopenia <4000 /mm3 Recuento de Leucocitos Normal con >10% de formas inmaduras Proteína C Reactiva (PCR) plasmática >2 DE sobre el valor normal Procalcitonina plasmática >2DE sobre el valor normal

5 Variables hemodinámicas Hipotensión arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70, o PAS >40 mm Hg sobre valores basales) SO2v >70% Índice cardíaco (IC) >3.5 l/min Variables de disfunción de órganos Hipoxemia arterial (PaO2/FIO2 <300) Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 ml/kg/h) Incremento de creatinina >0.5 mg/dl Alteraciones de la coagulación (INR >1.5 o TTPa >60 seg) Íleo paralítico Trombocitopenia (< /mm3) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina plasmática total >4 mg/dl o 70 mmol/l) Variables de perfusión tisular Hiperlactatemia (>1 mmol/l) Disminución del relleno capilar (>2seg)

6 HG, BQ, Coag, GSA Lactato, PCR Hemocultivos Cultivos de otras muestras Rx tórax, Eco, Tac... No retrasar la antibioterapia!!

7 CONTROL INFECCIÓN: ATB ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA: FLUIDOS Fármacos vasoactivos

8 PA media 65 mmhg PVC 8-12 mmhg Diuresis 0,5 ml/kg/h SvO2 central 70%

9 Cristaloides: ml en 30 min. Coloides: ml en 30 min. Si inestabilidad trasfundir derivados hemáticos (Hto 30% o Hb 10 gr/dl) Si se mantiene la hipotensión comenzar con inotrópicos: DOPAMINA 10 mcg / kg / min ó NORADRENALINA 0,10 mcg / Kg / min

10 CRISTALOIDES Hipotónico: salino 0.45% Isotónico: ringer lactato, salino 0.9% Hipertónico: salino 3%, 5%, 7.5% COLOIDES Derivados almidón: Hidroxietilalmidon (HEM) Dextranos (40 y 70) Proteicos: gelatinas y albúmina

11 Nombre Tipo Caracteristicas Poder expansión Volumen inicial Ventajas Efectos secundarios Suero salino isotónico Cristaloide Equilibrio Na y Cl Moderado, corta duración 20 ml/kg Barato, accesible, escasos efectos secundarios Aporte excesivo Na Ringer lactato Cristaloide Equilibrio iones Moderado, corta duración 20 ml/kg Barato, accesible, escasos efectos secundarios Aporte excesivo lactato Suero salino hipertónico 3, 5, 7.5% Cristaloide Líquido con Na y CL Alto 4 ml/kg Barato, accesible, expansión potente con bajo volumen Hiperosmolar Dextranos Coloides Polímero de glucosa con o sin Na y CL Alto, larga duración 20 ml/kg Barato, accesible Volumen limitado, reacciones anafilácticas, insuficiencia renal, coagulopatías Almidones Coloides Almidón con NA y Cl Alto, larga duración 20 ml/kg Escasos efectos secundarios Leve alteración de la coagulación, hiperamilasemia Gelatinas Coloide Gelatina Alto, larga duración 20 ml/kg Escasos efectos secundarios, volumen sin límite Rara reacción anafiláctica Albúmina Coloide Proteínas humanas en suero salino Alto, larga duración 15 ml/kg Aporta factores de coagulación Reacción anafiláctica, infección, caro

12 CRISTALOIDES O COLOIDES?

13 Potente expansor Sin efectos secundarios o Toxicidad No reacciones ni enfermedades No problemas almacenamiento Barato

14 Mejores expansores: más el volumen intravascular Mayor riesgo de hipersensibilidad Mayor riesgo de sobrecarga Mayor riesgo de IR o Coagulopatía No relevancia clínica en mortalidad Más caros

15 Escasos Pequeños Sin calidad metodológica Bajo poder para detectar diferencias significativas

16 Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Choi, PT, Yip, G, Quinonez, LG, Cook, DJ. Critical Care Medicine 1999; 27:200. Los ensayos revisados no evidencian diferencias entre la perfusión de coloides frente a cristaloides en el tratamiento del shock séptico.

17 Patient survival after human albumin administration. A metaanalysis of randomized, controlled trials. Wilkes, MM, Navickis, RJ. Annals of Internal Medicine 2001; 135:149. Meta-análisis de 55 estudios. Se analizan casi 3000 pacientes críticos a los que se administraba aleatoriamente albúmina o cristaloides. No se evidencian ni mejoría ni aumento en la mortalidad en ningún grupo.

18 A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer, S, Bellomo, R, Boyce, N, et al. New England Journal Medicine 2004; 350:2247. En el ensayo multicéntrico SAFE (Saline versus Albumine Fluid Evaluation), 6997 pacientes críticos hipovolémicos con patologías médicas y quirúrgicas fueron randomizados para recibir resucitación mediante Albúmina al 4% o Suero Salino al 0.9% durante 28 días. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguna variable del estudio, incluyendo la mortalidad. En los pacientes con sepsis severa (18%) tampoco había diferencias.

19 Ensayo Prospectivo, randomizado y controlado. Niños entre 1 mes y 12 años con shock séptico y sin clínica evidente de fallo multiorgánico Conclusión: Ambos fluidos fueron exactamente igual de efectivos en cuanto a estabilización hemodinámica y restauración del volumen plasmático.

20 The effects of saline or albumin resuscitation on acid-base status and serum electrolytes. Bellomo, R, Morimatsu, H, French, C, et al. Critical Care Medicine 2006; 34:2891. La mortalidad a los 28 días, fallo multiorgánico, duración de hospitalización y el efecto sobre el ph fueron similares en los 2 grupos

21 Se seleccionaron 63 ensayos controlados randomizados en pacientes hipovolémicos, excluyendo los neonatos y embarazadas. 23 Albúmina 16 HEM 15 Gelatina modificada 09 Dextranos vs Cristaloide Isotónico No hay evidencia que la resucitación con coloides reduzca el riesgo de muerte comparado con la resucitación con cristaloides en pacientes politraumatizados, quemados o quirúrgicos

22 Estudios Prospectivos Randomizados

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